分泌性中耳炎
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分泌性中耳炎
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疾病概述
分泌性中耳炎（secretory otitis media ）是以傳導性聾及鼓室積液為主要特徵的中耳非化膿性炎性疾病。冬春季多發是小兒而成人常見的聽力下降原因之一。中耳積液可為漿液性分泌液或滲出液，亦可為粘液。本病的命名除分泌性中耳炎外，以往還稱其為非化膿性中耳炎、滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、漿液、粘液性中耳炎、中耳積液、膠耳（glue ear）。
疾病分類
疾病描述
分泌性中耳炎是以傳導性聾及鼓室積液為主要特徵的中耳非化膿性炎性疾病。冬春季多發是小兒而成人常見的聽力下降原因之一。中耳積液可為漿液性分泌液或滲出液，亦可為粘液。本病的命名除分泌性中耳炎外，以往還稱其為非化膿性中耳炎、滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、漿液、粘液性中耳炎、中耳積液、膠耳等。
症状體征
1．症状
（1）聽力減退：聽力下降、自聽增強。頭位前傾或偏向健側時，因積液離開蝸傳，聽力可暫時改善（變位性聽力改善）。積液粘稠時，聽力可不因頭位變動而改變。小兒常對聲音反應遲鈍，注意力不集中，學習成績下降而由家長領來就醫。如一耳患病，另耳聽力正常，可長期不被覺察，而於體檢時始被發現。
（2）耳痛：急性者可有隱隱耳痛，常為患者的第一症状，可為持續性，亦可為抽痛。慢性者耳痛不明顯。本病甚為有關耳內閉塞或悶脹感，按壓耳屏後可暫時減輕。
（3）耳鳴：多為低調間歇性，如「劈啪」聲，嗡嗡聲及流水聲等。當頭部運動或打呵欠、擤鼻時，耳內可出現氣過水聲。
（4）患者周圍皮膚有發「木」感，心理上有煩悶感。
2．檢查
（1）鼓膜：鬆弛部或全鼓膜內陷，表現為光錐縮短、變形或消失，錘骨柄向後、上移位，捶骨短突明顯外突、前後皺襞夾角變小。鼓室積液時鼓膜失去正常光澤，呈單黃、橙紅油亮或琥珀色，光錐變形或移位。慢性者可呈灰蘭或乳白色，鼓膜緊張部有擴張的微血管，短突顯比堊色，捶骨柄呈浮雕狀。若液體為漿液性，且未充滿鼓室，可透過鼓膜見到液平面。此液面狀如弧形髮絲，稱為髮狀線，凹面向上，頭位變動時，其與地面平行的關係不變。透過鼓膜有時尚可見到氣泡，咽鼓管吹張後氣泡可增多。鼓氣耳鏡檢查鼓膜活動受限。
（2）拔瓶塞聲：分別緊壓耳屏後速放，雙耳分別試驗，患者自覺患耳有類似拔瓶塞時的聲響。
（3）聽力檢查：音叉試驗及純音樂聽閥測試結果顯示傳導性聾。聽力損失正負不一，重者可達40dB HL左右。因積液量常有變化，故聽閾可有一定波動。聽力損失一般以低頻為主，但由於中耳船生結構及兩春的阻抗變化，高頻氣導及骨導聽力亦能客觀下降，積液排出後聽力即改善。聲導肯圖對診斷有重要價值，平坦型（B型）為分泌性中耳炎的典型曲線；高負力型（C3型）示鼓咽管功能不良，部分有鼓室積液。聽力障礙顯著者，應行聽性腦幹反應和耳聲發射檢查，以確定是否對內耳產生影響。
（4）CT掃描可見中耳系統氣腔有不同程度密度增高。
疾病病因
尚未完全明確。目前認為主要與咽鼓管功能障礙、感染和免疫反應等有關。
1．咽鼓管功能障礙 一般認為此為本病的基本病因。
（1）機械性阻塞：如小兒腺樣體肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部腫瘤或淋巴組織增生、長期的鼻咽部填塞等。
（2）功能障礙：司咽鼓管開閉的肌肉收縮無力;咽鼓管軟骨彈性較差，當鼓室處於負壓狀態時，咽鼓管軟骨段的管壁容易發生塌陷，此為小兒分泌性中耳炎發病率高的解剖生理學基礎之一。齶裂病人由於肌肉無中線附著點，失去收縮功能，故易患本病。
2．感染 過去曾認為分泌性中耳炎是無菌性炎症。近年來的研究發現中耳積液中細菌培養陽性者約為1/2-1/3，其中主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。細菌學和組織學檢查結果以及臨床徵象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一種輕型或低毒性的細菌感染。細菌產物內毒素在發病機制中，特別是病變遷延慢性的過程中可能起到一定作用。
3．免疫反應 小兒免疫系統尚未完全發育成熟，這可能也是小兒分泌性中耳炎發病率較高的原因之一。中耳積液中有炎性介質前列腺素等的存在，積液中也曾檢出過細菌的特異性抗體和免疫複合物，以及補體系統、溶酶體酶的出現等，提示慢性分泌性中耳炎可能屬一種由抗感染免疫介導的病理過程。可溶性免疫複合物對中耳粘膜的損害（III型變態反應）可為慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。
病理生理
咽鼓管功能障礙時，外界控制不能進入中耳，中耳內原有的氣體逐漸被粘膜吸收，腔內形成相對負壓，引起中耳粘膜靜脈擴張、淤血、血管壁通透性增強，鼓室內出現漏出液。如負壓不能得到解除，中耳粘膜可發生一系列病理變化，主要表現為上皮增厚，上皮細胞化生，鼓室前部低矮的假復層柱狀上皮變為增厚的纖毛上皮，鼓室後部的單層扁平上皮變為假復層柱狀上皮，杯狀細胞增多；分泌亢進，上皮下病理性腺體組織形成，固有層血管周圍出現以淋巴細胞及漿細胞為主的圓形細胞浸潤。疾病恢復期，腺體逐漸退化，分泌物減少，粘膜漸恢復正常。
臨床表現
1.耳聾 急性分泌性中耳炎患者在起病之前多患有上呼吸道感染病史，以後聽力逐漸下降，常伴有自聽增強。如僅有部分鼓室積液，低頭或躺下時聽力有改善。個別病人自覺在短時間內出現明顯聽力下降，常常被誤診為「暴聾」。慢性分泌性中耳炎起病隱襲，聽力逐漸下降而病人說不出發病的時間。小兒多無聽力下降的主訴，嬰幼兒可表現為語言發育遲緩，兒童則常表現為對父母的呼喚不理睬，看電視時要求過大的音量等。如果單耳患病，則長期聽力下降耳不易被發現。
2.耳痛 急性分泌性中耳炎起病時常有耳痛或耳脹痛，也常常是兒童患者早期惟一主訴。慢性患者多無耳痛或有時耳內隱痛，或合併有急性上呼吸道感染、急性鼻竇炎時，才出現耳痛。
3.耳內悶感 耳內脹悶感、阻塞感是成人常見症状，常用手按壓耳門可獲暫時的緩解。
4.耳鳴 耳鳴多為低音調、間歇性。頭部運動時，中耳積液流動也可感覺耳內有水流聲。
診斷檢查
根據病史和臨床表現，結合聽力檢查結果，診斷一般不難。診斷性鼓膜穿刺術可以確診。
鼓膜內陷，表現為光錐變短、分散或消失，錘骨短突明顯外突，錘骨柄變水平，前後皺襞變明顯。鼓膜呈粉紅色或黃色、淡黃色油亮，透過鼓膜可看到液平面，此液面呈一頭髮絲狀弧形線，稱發線，當頭位變動時此液平面保持水平位。有時可見到液體中的氣泡。慢性者鼓膜增厚混濁色發暗。鼓氣耳鏡檢查可見鼓膜活動度受限。
聽力檢查：音叉及純音測聽多為傳導性聾。聲阻抗-導納測試的鼓室導抗圖呈現平坦型（B型）或高負壓型（C型），有助於診斷。
診斷 根據臨床症状和鼓膜粉紅色或黃色油亮、發線，以及B型鼓室導抗圖，一般診斷不難。必要時可在無菌操作下作診斷性鼓膜穿刺術確診。
治療方案
1．清除中耳積液，改善中耳通氣引流
（1）鼓膜穿刺抽液：成人用局麻。以針尖斜面較短的7號針頭，在無菌操作下從鼓膜前下方刺入鼓室，抽吸積液。必要時可重複穿刺，亦可於抽液後注入糖皮質激素類藥物。
（2）鼓膜切開術：液體較粘稠，鼓膜穿刺不能吸盡;小兒不合作，局麻下無法作鼓膜穿刺時，應作鼓膜切開術。手術可於局麻（小兒須全麻）下進行。用鼓膜切開術。用鼓膜切開刀在鼓膜前下象限作放射狀或弧形切口，注意勿傷及鼓室內壁粘膜，鼓膜切開後應將鼓室內液體全部吸盡。
（3）鼓室置管術：病情遷延不愈，或反覆發作;膠耳;頭部放療後，估計咽鼓管功能短期內難以恢復正常者，發起人應作鼓室置管術，以改善通氣引流，促使咽鼓管恢復功能。通氣管留置時間一般為6-8周，最長可達半年至1年。咽鼓管功能恢復後取出通氣管，部分病人可自行將通氣管排出於外耳道內。
（4）保持鼻腔及咽鼓管通暢：可用1%麻黃鹼液或與二丙酸倍氯米松氣霧劑交替滴（噴）鼻，每日-4次。
（5）咽鼓管吹張：可採用EARPOPPER 咽鼓管吹張器、捏鼻鼓氣法、波氏球法或導管法。尚可經導管向咽鼓管咽口吹入潑尼松龍，隔日1次，每次側1ml，共3-6次。
2．積極治療鼻咽或鼻腔疾病 如腺樣體切除術，鼻中隔矯正術，下鼻甲手術，鼻息肉摘除術等。扁桃體特別肥大，且與分泌性中耳炎複發有關者，應作扁桃體摘除術。
3．抗生素或其他合成抗菌藥 急性期可用如頭孢拉定0.5g,4次/d;氧氟沙星0.1-0.2g,3-4次/d.小兒可用氨苄西林50-150mg/kg.d，給以：或羥氨苄西林口服，0.15g,3次/d，第3代頭孢菌素頭孢美特酯0.25g-0.5g/次，2次/d，小兒10mg/kg,2次/d.對流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌等致病菌抗菌作用較強，可用於對其他抗菌藥物不敏感者。
疾病預防
(1)加強身體鍛煉,增強體質,調適溫暖,注意清潔衛生，這是預防風熱外襲而致耳鳴的關鍵。
(2)患傷風鼻塞、急咽痹等疾患，應及早治療。若鼻涕多者，擤涕時宜採用吸入而後吐出或一側擤的方法，不可過分用力，以防涕液進入耳竅引起耳鳴。
(3)保持心情舒暢，避免過度憂鬱與發怒，是預防肝火上擾而致耳鳴的主要措施，患肝火上擾或肝陽上亢之頭痛、眩暈等症者，更應及早治療，以免一症未愈又生他症。
(4)注意飲食調理，減少肥甘飲食，以防積滯成痰，是痰火壅結而致耳鳴的預防要務。忌食或少食辛辣炙煿的食物，對於防止肝火、痰火及腎精不足，虛火上擾而致耳鳴都有重要意義。
(5)注意勞逸結合，避免思慮太甚、疲勞日久、房勞過度，對於防止脾氣虛弱，心血不足，腎精不足，腎元虧虛所致耳鳴，都是很有必要的。
保健貼士
1．凡發生耳內堵塞感應及時尋找原因，及時排除，對疾病的恢復大有益處。
2．鼻和鼻咽部的炎症波及咽鼓管阻塞時，應及早使用1%麻黃素溶液滴鼻，使鼻腔粘膜收縮，咽鼓管通暢，新鮮空氣進入中耳，使耳的滲出物即時吸收。
3．如有鼓膜穿孔者，禁止搏鼻及耳內滴藥；以預防中耳感染。
4．經醫生指導用抗生素預防感染。
5．有鼓室內積液或積血者，應去醫院進行治療。
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