中醫內科學/汗證

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汗證是指由於陰陽失調腠理不固,而致汗液外泄失常的病證。其中,不因外界環境因素的影響,而白晝時時汗出,動輒益甚者,稱為自汗;寐中汗出,醒來自止者,稱為盜汗,亦稱為寢汗

正常的出汗,是人體的生理現象,本節所論述的自汗、盜汗,均為汗液過度外泄的病理現象。《明醫指掌,自汗盜汗心汗證》對自汗、盜汗的名稱作了恰當的說明:「夫自汗者,朝夕汗自出也。盜汗者,睡而出,覺而收,如寇盜然,故以名之。」

自汗、盜汗是臨床雜病中較為常見的一個病證,中醫對其有比較系統、完整的認識,若辨證用藥恰當,一般均有良好的療效。

早在《內經》即對汗的生理及病理有了一定的認識。明確指出汗液為人體津液的一種,並與血液有密切關係,所謂血汗同源。故血液耗傷的人,不可再發其汗。並明確指出生理性的出汗與氣溫高低及衣著厚薄有密切關係。如《靈樞.五津液別》說:「天暑衣厚則腠理開,故汗出,……天寒則腠理閉,氣濕不行,水下留於膀胱,則為尿與氣。」在出汗異常的病證方面,談到了多汗、寢汗、灌汗絕汗等。《金匱要略.水氣病脈證並治》首先記載了盜汗的名稱,並認為由虛勞所致者較多。《三因極一病證方論.自汗論治》對自汗、盜汗作了鑒別:「無論昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡著汗出,即名盜汗,或雲寢汗。若其飲食勞役,負重涉遠,登頓疾走,因動汗出,非自汗也。」並指出其他疾病中表現的自汗,應著重針對病源治療,謂「歷節腸癰腳氣、產褥等病,皆有自汗,治之當推其所因為病源,無使混濫」。朱丹溪對自汗、盜汗的病理屬性作了概括,認為自汗屬氣虛血虛、濕、陽虛、痰;盜汗屬血虛、陰虛。《景岳全書,汗證》對汗證作了系統的整理,認為一般情況下自汗屬陽虛,盜汗屬陰虛。但「自汗盜汗亦各有陰陽之證,不得謂自汗必屬陽虛,盜汗必屬陰虛也」。《臨證指南醫案.汗》謂:「陽虛自汗,治宜補氣以衛外;陰虛盜汗,治當補陰以營內。」

醫林改錯.血府逐瘀湯所治之症目》說:「竟有用補氣、固表、滋陰降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盜汗,用血府逐瘀湯。」補充了針對血瘀所致自汗、盜汗的治療方藥。

自汗、盜汗作為症状,既可單獨出現,也常伴見於其他疾病過程中。本節著重討論單獨出現的自汗盜汗。至於由其他疾病引起者,在治療原發疾病的基礎上,可參考本節辨證論治

西醫學中的甲狀腺機能亢進植物神經功能紊亂風濕熱結核病等所致的自汗盜汗亦可參考本節辨證論治。

夕又有少數人由於體質關係,平素易於出汗,而不伴有其他症状者,則不屬本節範圍。正如《筆花醫鏡,盜汗自汗》說:「盜汗為陰虛,自汗為陽虛,然亦有秉質如此,終歲習以為常,此不必治也。」

【病因病機

出汗為人體的生理現象。在天氣炎熱、穿衣過厚、飲用熱湯、情緒激動、勞動奔走等情況下,出汗量增加,,此屬正常現象。在感受表邪時,出汗又是驅邪的一個途徑,外感病邪在表,需要發汗以解表。

汗為心之液,由精氣所化,不可過泄。除了伴見於其他疾病過程中的出汗過多外,引起自汗、盜汗的病因病機主要有以下五個面。.

1.肺氣不足素體薄弱,病後體虛,或久患咳喘,耗傷肺氣,肺與皮毛相表裡,肺氣不足之人,肌表疏鬆,表虛不固,腠理開泄而致自汗。

2.菅衛不和由於體內陰陽的偏盛偏衰,或表虛之人受風邪,導致營衛不和,衛外失司,而致汗出。

3.心血不足思慮太過,損傷心脾,或血證之後,血虛失養,均可導致心血不足。因汗為心之液,血不養心.,汗液外泄太過,引起自汗或盜汗。

4.陰虛火旺煩勞過度,亡血失精,或邪熱耗陰,以致陰精虧虛,虛火內生,陰津被擾,不能自藏而外泄,導致盜汗或自汗。

5.邪熱鬱蒸由於情志不舒,肝氣鬱結肝火偏旺,或嗜食辛辣厚味,或素體濕熱偏盛,以致肝火或濕熱內盛,邪熱鬱蒸,津液外泄而致汗出增多。

臨床表現

本節汗證是指不因其他疾病(如發熱等)的影響,而以汗出過度為主要表現的自汗盜汗,其臨床特徵是:①自汗表現為白晝時時汗出,動則益甚,常伴有氣虛不固的症状;盜汗表現為寐中汗出,醒後即止,常伴有陰虛內熱的症状。②無其他疾病的症状及體征

【診斷】

1.不因外界環境影響,在頭面、頸胸,或四肢、全身出汗者,晝日汗出溱溱,動則益甚為自汗;睡眠中汗出津津,醒後汗止為盜汗。

2.除外其他疾病引起的自汗、盜汗。作為其他疾病過程中出現的自汗、盜汗,因疾病的不同,各具有該疾病的症状及體征,且出汗大多不居於突出地位。

3.查血沉、抗「O」、T3、T4基礎代謝血糖胸部X線攝片、痰塗片等檢查,以排除風濕熱、甲亢糖尿病肺癆等疾病。

【鑒別診斷】

自汗、盜汗應著重與脫汗戰汗黃汗相鑒別。

1.脫汗脫汗表現為大汗淋漓,汗出如珠,常同時出現聲低息微,精神疲憊,四肢厥冷,脈微欲絕或散大無力,多在疾病危重時出現,為病勢危急的徵象,故脫汗又稱為絕汗。

2.戰汗主要出現於急性熱病過程中,表現為突然惡寒戰慄,全身汗出,發熱,口渴煩躁不安,為邪正交爭的徵象。若汗出之後,熱退脈靜,氣息調暢,為正氣拒邪,病趨好轉之象。

3.黃汗汗出色黃,染衣著色,常伴見口中粘苦,渴不欲飲,小便不利,苔黃膩,脈弦滑等濕熱內郁之症。

【辨證論治】

辨證要點

應著重辨明陰陽虛實。一般來說,汗證以屬虛者多。自汗多屬氣虛不固;盜汗多屬陰虛內熱。但因肝火、濕熱等邪熱鬱蒸所致者,則屬實證。病程久者或病變重者會出陰陽虛實錯雜的情況。自汗久則可以傷陰,盜汗久則可以傷陽,出現氣陰兩虛陰陽兩虛之證。

治療原則

虛證當根據證候的不同而治以益氣養陰補血調和營衛實證清肝泄熱,化濕和營;虛實夾雜者,則根據虛實的主次而適當兼顧。此外,由於自汗、盜汗均以腠理不固、津液外泄為共同病變,故可酌加麻黃根浮小麥糯稻根五味子、癟桃干、牡蠣等固澀斂汗之品,以增強止汗的功能。

分證論治

.肺衛不固

症状:汗出惡風,稍勞汗出尤甚,易於感冒體倦乏力,面色少華,脈細弱,苔薄白

治法:益氣固表。

方藥:玉屏風散

本方為益氣固表止汗的常用方劑,方中以黃芪益氣固表止汗;白朮健脾益氣,助黃芪益氣固表;少佐防風走表散邪,且助黃芪固表。汗出多者,可加浮小麥、糯稻根、牡蠣固表斂汗。氣虛甚者,加党參黃精益氣固攝。兼有陰盛而見舌紅脈細數者,加麥冬、五味子養陰斂汗。

氣血不足,體質虛弱,而症見汗出,惡風,倦怠乏力,面色不華,舌質淡,脈弱者,可改用大補黃芪湯以補益氣血,固表斂汗。本方除含有玉屏風散的藥物外,尚有人蔘山茱萸茯苓甘草、五味子等益氣固攝,熟地川芎肉蓯蓉等補益精血,補益之力遠較玉屏風散為強,故宜用於自汗之氣血不足及體虛甚者。

.營衛不和

症状:汗出惡風,周身酸楚,時寒時熱,或表現半身、某局部出汗,苔薄白,脈緩

治法:調和營衛。

方藥:桂枝湯

方中以桂枝溫經解肌白芍和營斂陰,兩藥合用,一散一收,調和營衛,配以生薑大棗、甘草,助其調和營衛之功。

汗出多者,酌加龍骨、牡蠣固澀斂汗。兼氣虛者,加黃芪益氣固表。兼陽虛者,加附子溫陽斂汗。如半身或局部出汗者,可配合甘麥大棗湯之甘潤緩急進行治療。

營衛不和而又表現倦怠乏力,汗出多,少氣懶言,舌淡,脈弱等氣虛症状者,可改用黃芪建中湯益氣建中,調和營衛。

瘀血阻滯導致者,兼見心胸不適,舌質紫暗或有瘀點瘀斑脈弦或澀等症者,可改用血府逐瘀湯理氣活血,疏通經絡營衛

.心血不足

症状:自汗或盜汗,心悸少寐,神疲氣短,面色不華,舌質淡,脈細。

治法:補心養血

方藥:歸脾湯。.

方中以人蔘、黃芪、白朮、茯苓益氣健脾當歸龍眼肉養血,酸棗仁遠志養心安神木香、甘草、生薑、大棗理氣調中,共奏益氣補血、養心安神之功。

汗出多者,加五味子、牡蠣、浮小麥收澀斂汗。血虛甚者,加制首烏枸杞子、熟地補益精血。

.陰虛火旺

症状:夜寐盜汗或有自汗,五心煩熱,或兼午後潮熱,兩顴色紅,口渴,舌紅少苔,脈細數。

治法:滋陰降火

方藥:當歸六黃湯

方中用當歸、生地黃熟地黃滋陰養血,壯水之主,以制陽光;黃連黃芩黃柏苦寒清熱瀉火堅陰;黃芪益氣固表。

汗出多者,加牡蠣、浮小麥、糯稻根固澀斂汗。潮熱甚者,加秦艽銀柴胡白薇清退虛熱

以陰虛為主,而火熱不甚,潮熱、脈數等不顯著者,可改用麥味地黃丸補益肺腎,滋陰清熱

.邪熱鬱蒸

症状:蒸蒸汗出,汗液易使衣服黃染,面赤烘熱,煩躁口苦小便色黃,舌苔薄黃,脈象弦數。

治法:清肝泄熱,化濕和營。

方藥:龍膽瀉肝湯

方中以龍膽草、黃芩、梔子柴胡肝泄熱,澤瀉木通車前子清利濕熱,當歸、生地滋陰養血和營,甘草調和諸藥。

鬱熱較甚,小便短赤者,加茵陳清解鬱熱。濕熱內蘊而熱勢不盛,面赤烘熱、口苦等症不顯著者,可改用四妙丸清熱除濕。方中以黃柏清熱,蒼朮薏苡仁除濕,牛膝通利經脈

【轉歸預後】

單純出現的自汗、盜汗,一般預後良好,經過治療大多可在短期內治癒或好轉。伴見於其他疾病過程中的自汗,尤其是盜汗,則病情往往較重,治療時應著重針對原發疾病,且常需待原發疾病好轉、痊癒,自汗、盜汗才能減輕或消失。

【預防與調攝】

汗出之時,腠理空虛,易於感受外邪,故當避風寒,以防感冒。汗出之後,應及時用干毛巾將汗擦乾。出汗多者,需經常更換內衣,並注意保持衣服、臥具乾燥清潔。

【結語】

不因天暑、衣厚、勞作及其他疾病,而白晝時時汗出者,稱為自汗;寐中汗出,醒來自止者,稱為盜汗。自汗多由氣虛不固,營衛不和;盜汗多因陰虛內熱;由邪熱鬱蒸所致者,則屬實證。益氣固表、調和營衛、滋陰降火、清化濕熱,是治療自汗、盜汗的主要治法,可在辨證方藥的基礎上酌加固澀斂汗之晶,以提高療效。

【文獻摘要】

素問.宣明五氣》:「五藏化液,心為汗。」

《靈樞,決氣》:「腠理髮泄,汗出溱溱,是謂津。」

《靈樞.營衛生會》:「奪血者無汗奪汗者無血。」

《素問.藏氣法時論》:「腎病者……寢汗出,憎風。」

《素問.脈要精微論》:「肺脈,……其軟而散者,當病灌汗。」

《金匱要略.血痹虛勞病脈證並治》:「男子平人脈虛弱細微者,喜盜汗也。」

濟生方.諸汗門》:「人之氣血,應乎陰陽,和則平,偏則病。陰虛陽必湊,故發熱自汗;陽虛陰必乘,故發厥、自汗。又況傷風中暑傷濕、喜怒、驚悸、房室、虛勞、歷節、腸癰、痰飲、產褥等病,皆能致之。」

醫學正傳.汗證》:「若夫自汗與盜汗者,病似而實不同也。其自汗者,無時而激激然出,動則為甚,屬陽虛,胃氣之所司也;盜汗者,寢中而通身如浴,覺來方知,屬陰虛,營血之所主也。大抵自汗宜補陽調衛,盜汗宜補陰降火。」

醫碥.汗》:「汗者,水也,腎之所主也。內藏則為液,上升則為津,下降則為尿,外泄則為汗。」

【現代研究】

自汗

邢氏報導以當歸六黃湯治療29例婦女更年期煩熱自汗症,病程1-3年,辨證屬於陰虛火旺,經治後全都有效。其中16例全部症状消失,服藥最少9劑,最多27劑[河北中醫1992~(3):35]信馬氏以補中益氣湯加山茱萸、山藥,另用五倍子粉少許敷臍,治療1例自汗嚴重(稱為漏汗)病程達1年的患者,服藥10劑後,基本治癒[四川中醫1991;(12):28L俞氏報導新加龍萸止汗湯(生龍骨生牡蠣山萸肉何首烏、酸棗仁、黃芪、金櫻子烏梅)對風心病、肺心病心肌炎心律不齊引起的全身性大汗症(包括自汗及盜汗)有良好療效[中醫雜誌1988;(2):138]。

活血化瘀法在汗證的治療中漸受重視,如陳氏治療1例汗出如油,白天需換衣5-6次,已病10餘日,西醫診為植物神經功能紊亂的自汗患者,曾用其他治療無效,以血府逐瘀東加味收到良好效果[中醫雜誌1993;(10):633L辛氏及呂氏分別以血府逐瘀湯治癒2例黎明汗出,患病半月的患者[四川中醫1991;(2):19]。

盜汗

盜汗以陰虛導致者為多,但亦有由陽虛所致者。如鍾氏謂,對於陰盛於內,陽浮於外,迫津外泄的盜汗,用附子為主,引火歸原,可獲較好效果[中醫雜誌1992;(11):6L周氏對1例43歲的男性,盜汗每日-3次,病已6年的患者,經辨證後採用真武湯治療,4劑汗止,繼以原方出入服藥10劑,隨訪2年未複發[四川中醫1991;(12):27L江氏對1例夜臥則下半身出汗已5年的患者,在芪附湯、桂枝龍骨牡蠣湯、牡蠣散3方的基礎上加補腎之品,療效優良[中醫雜誌1991;(6):353]。

止汗方藥

余氏對汗證妙用仙鶴草,其經驗是:仙鶴草配白朮療自汗,仙鶴草配紫丹參治盜汗,仙鶴草配藿膽藿香加適量豬膽汁拌)治頭汗,仙鶴草配黃芪治半身出汗[中醫雜誌1992;(9):517]。魏氏等用止汗錠(何首烏、五倍子、黃芪等量制粉,過120目篩,加入藥用基質,製成每粒含生藥1g的錠劑)治療168例汗證(其中自汗48例,盜汗66例,自汗兼盜汗54例),取得良好效果,總有效率為94.05%。在無效的10例中,有肺結核4例,腫瘤化療期5例,更年期症候群1例。止汗錠的用法是:將臍部洗淨擦乾,放1枚藥錠於臍內,上蓋塑料薄膜,外敷紗布,周邊用膠布固定,24小時換藥1次,連用8日為1療程。療效佳的患者,3日左右即顯效果[中醫雜誌1991;(6):4l]。

參看

32 血證 | 消渴 32
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