小兒腎母細胞瘤
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腎母細胞瘤(nephroblastoma)是小兒泌尿系統中最常見的惡性腫瘤，屬胚胎惡性混合瘤，其發生率僅次於神經母細胞瘤，又稱腎胚胎瘤、腎胚細胞瘤、腎臟混合瘤。
目錄 |
小兒腎母細胞瘤的病因
(一)發病原因
腎母細胞瘤可能由於未分化形成小管和小球的後腎胚芽異常增生所致。腎母細胞瘤增生複合體(nephroblastomatosis complex)也可能是Wilms瘤瘤前病變。近年來已確認腫瘤抑制基因WT1與WT2的缺失與部分腎母細胞瘤的發生有關。
腎母細胞瘤的發病原因尚不明了，有一定的家族性發生傾向，發生率為1%～2%。也有人認為有遺傳性，一家幾個孩子可先後生長本瘤;Schweisguth報導在600例中，有5對為兄弟姐妹。新華醫院也遇到2對兄弟先後生長本瘤，並遇到一位年輕父親，幼時曾做過單側腎母細胞瘤手術，其子於3歲時也發生了腎母細胞瘤。也有人報導3對孿生兄弟發病。Brown等則遇到極罕見的三代連續發生本病的病例。
(二)發病機制
腎母細胞瘤起源於胚胎，在腎臟實質中發展，長大過程中形態畸變(distortion)，侵犯周圍的腎臟組織。小兒的腎臟腫瘤幾乎都屬這一類。來源於原始間胚葉，故病理切片可見多種未分化組織。有時腫瘤突破被膜、侵入橫膈、腎上腺及結腸等組織。在10%～45%手術標本中可見腎靜脈中有腫瘤組織。
1.病理改變 腎細胞癌起源於腎小管上皮細胞，研究發現88.5%的透明細胞癌表達近曲小管抗原，而87.5%的顆粒細胞癌表達遠曲小管抗原，因此推測透明細胞癌可能源於近曲小管，而顆粒細胞癌可能源於遠曲小管。不同病理類型的腫瘤,外觀存在差異。一般說來，透明細胞癌呈黃色，與正常組織分界清楚，似有包膜，生長緩慢，預後較好。顆粒細胞癌，癌細胞呈立方形或多角形，癌細胞胞漿富於細胞器特別是粒線體，因而胞漿呈伊紅色顆粒狀，腺管狀結構明確，間質由毛細血管構成。較透明細胞癌細胞核異型性顯著，細胞排列也較亂，惡性度高，預後較差。未分化型癌細胞呈梭形或不規則形，似肉瘤。
腫瘤的病理分級是評估預後的可靠因素，同時也是制訂治療方案的重要依據。Fuhrman核分級標準(1992)：
1級：癌細胞具有小而圓的深染核，染色質模糊，無核仁。
2級：癌細胞稍大，染色質較清楚，高倍鏡下一些細胞內可見核仁，但不顯著。
3級：癌細胞更大，以核仁明顯為特徵。
4級：類似3級，但核呈多形性，多分葉及巨大核仁。
2.分期 腎癌可發生於腎實質任何部位，左右側腎癌發病機會相等，且絕大多數是單側單發病灶，雙側病變僅佔1%～2%。
巨檢：腫瘤外觀為不規則的圓形或橢圓腫塊，有一層由被壓迫的腎實質和纖維組織形成的假性纖維包膜。
呈質地緻密的灰白色，無明顯包膜，預後較差。暗紅色和紅色部位通常是出血區，有時伴有囊性變、壞死及不規則鈣化等。
顯微鏡檢：未分化癌細胞呈梭形，核較大或大小不一，有較多的核分裂象，惡性程度更高。
腎胚胎瘤的分期：
Ⅰ期：局限於腎。
Ⅱ期：局限於腎周圍。
Ⅲ期：局限於腹腔內鄰近臟器。
Ⅳ期：有遠處轉移。
Ⅴ期：雙側性。
3.擴散轉移 腎母細胞瘤早期有完整的包膜，當腫瘤增大後可引起破裂，致腫瘤細胞直接侵入腎周圍脂肪層內或鄰近組織，如腎上腺、結腸系膜、與其接觸的肝臟部分。腎母細胞瘤淋巴結轉移並不多見，且大多限於局部淋巴結，但血源性擴散甚為多見，首先是經腎靜脈，其中常有腫瘤栓子，可蔓延至下腔靜脈，甚至到右心房，血行性擴散80%到肺部，有時到肝，偶爾到骨骼。
4.顯微鏡檢查 腎細胞癌的主要病理類型包括：透明細胞癌、顆粒細胞癌和未分化細胞癌等。透明細胞癌最為常見，透明細胞體積大，邊緣清楚，呈多角形，核小均勻而染色深，細胞質量多呈透明色，細胞常排列成片狀、乳頭狀和管狀。顆粒細胞呈圓形、多邊形或不規則形態，暗色，胞漿為毛玻璃狀，細胞質內充滿細小顆粒，胞質量少，核略深染。兩種類型的癌細胞可以單獨存在，也可以混合存在於同一腫瘤內，若腫瘤大多為透明細胞則稱為腎透明細胞癌，反之為腎顆粒細胞癌。本瘤60%～70%是由兩種癌細胞組成的混合型腎癌。未分化癌細胞呈梭形，核較大或大小不一，有較多的核分裂象，惡性程度更高。
國際小兒腫瘤學會(SIOP)和美國Wilms腫瘤研究組織(NWTS)的經驗證明細胞組織學類型對預後的估計起著重要的作用。本瘤分為2型：
(1)良好組織類型(favorable histology，FH)：多囊型、纖維瘤樣的。
(2)不良組織類型(unfavorable histology，UH)：間變型、透明細胞肉瘤、桿狀細胞肉瘤。目前，SIOP和NWTS均根據上述組織學類型結合分期而制訂治療方案。
從組織學上還有些變異型腎母細胞瘤，如胚胎橫紋肌性腎母細胞瘤(fetal rhabdomyomatous nephroblastoma)、骨軟骨性腎母細胞瘤(osteocartilagino-us nephroblastoma)和脂肪瘤性腎母細胞瘤(lipomatous nephroblastoma)等。
小兒腎母細胞瘤的症状
腎母細胞瘤不像成人腎胚胎瘤多見有血尿，患兒首先引起人們注意的是腹中有腫塊。腎胚胎瘤可發生於腎臟的任何部位，腎盂常被壓迫變形。腎母細胞瘤的臨床表現並不複雜，而是相當一致的。一般為單側，雙側腫瘤較少見。腫瘤表面光滑、中度硬、無壓痛，在上腹季肋部，可超越中線將腹部內臟推向一側。少數病例可有貧血、排尿異常。偶見有血尿者常有高血壓。
1.腹部腫塊 80%～90%病例以腹部腫塊就診，大多是在無意中發現，可無症状，一般系母親替小兒洗澡或穿衣時，或醫務人員因其他原因做全身檢查而發現腹部有包塊存在。腫塊位於腹部一側季肋部，呈橢圓形，表面光滑平整，質地堅實，無壓痛，邊緣內側和下界清楚，上界被肋緣所遮蔽多不能觸及，雙手腹腰觸診可感到腰部被腫瘤所填。腫瘤比較固定，不能移動。腫塊大小不一，較大的可佔全腹的1/3～1/2，較晚期病例腫塊往往超過腹中線，將腹腔內臟推向對側。應該指出，反覆捫診壓擠腫瘤，可促使瘤細胞進入血流而發生遠處轉移，因而要特別注意。
2.疼痛和消化系統症状 有人報導25%的腎母細胞瘤的第一症状是腰腿痛。事實上，由於疼痛大多不嚴重，小兒又不善敘述，故多數未被察覺。患兒跌跤、墜落或腹部創傷時可有急腹症症状。偶爾患兒可有驟然的發作性疼痛，此乃是腫瘤內突然出血，腎包膜過度膨脹或血塊暫時阻塞了輸尿管所致。患兒往往有含糊不清的消化道症状，如噁心、嘔吐和食慾減退等。
3.血尿 血尿發生於20%的病例，約10%的病例血尿作為第一症状被引起注意而做出腫瘤的診斷。一般為無痛性和間歇性全血尿，量不多，有時伴有血塊。兒科醫生見到本症状時，即使腹部未觸及腫塊，也應做B超、靜脈腎盂造影或CT等檢查，有可能發現腎中央部小的腫瘤。然而在大多數情況下，血尿是一個較晚期的症状，腫瘤已相當大，浸潤腎盞，進入腎盂。尿液顯微鏡檢查，約1/3的病例含多個紅細胞。
4.發熱 腎母細胞瘤患兒可有不同程度的發熱，多為間歇性，高熱(39℃)少見。有人注意到有嘔吐的患兒因發生脫水和有轉移或腫瘤中有壞死的病例，幾乎經常有體溫增高的現象。
5.高血壓 伴有輕度或重度高血壓的患兒可能為數不少，但往往由於忽略測量嬰幼兒血壓，故報導者不多。但文獻中也有不少嚴重高血壓的病例，當腫瘤被切除後高血壓即下降，這種現象提示兩個可能性，或者是因為腫瘤壓迫腎動脈而引起血壓升高，或者是因為腫瘤本身產生某種升壓物質。當腫瘤局部或轉移病灶複發時，血壓又重新升高，用放療和化療後病灶消失，血壓也下降，這就進一步說明可能是腫瘤分泌某種升壓物質。腎母細胞瘤患兒血漿的腎素或稱高血壓蛋白原酶含量較正常兒童為高，腫瘤切除後恢復正常。近年還有人從腎母細胞瘤的浸出液中做腎素的定量分析，其量較正常腎皮質所含高得多。
6.全身情況 一般都受到一定的影響，食欲不振，輕度消瘦，精神萎靡而不如從前活潑好玩，面色蒼白和全身不舒適等等。肺部有轉移時，全身情況更趨衰落，但鮮有咳嗽、咯血等症状。
7.腫瘤破裂與轉移症状 偶爾腫瘤自發性或損傷後發生破裂，一般先有劇烈疼痛，患兒出現急性貧血，多診斷為肝或脾破裂。腫瘤可能破裂在腹腔內，或者在腹膜後間隙的腰窩內，也有腫瘤僅呈裂縫，包膜下有血腫。腫瘤主要經血流轉移，故向肺轉移最為多見，轉移後鮮有咳嗽、咯血等症状，故X線肺部檢查至為重要。肝轉移較少見。
腎母細胞瘤大多是由於腹部腫塊而做出診斷。X線及其他特殊檢查有助於完全確診和了解擴散情況等。有關腫瘤轉移擴散的診斷，首先對所有患兒應拍攝肺部的正、側位X線片，對細小的早期轉移病灶必須仔細反覆觀看方能發現。據國外統計約10%的患兒診斷時已有肺轉移。肝轉移診斷較困難，放射性核素掃描只是在肝腫塊已相當大時才能顯示。骨骼轉移有局部疼痛、腫脹和壓痛等臨床表現，只是在有症状時才攝骨X線片。
小兒腎母細胞瘤的診斷
小兒腎母細胞瘤的檢查化驗
1.血象檢查 血常規檢查可正常，一般有輕度貧血，但也有少數有紅細胞增多，這可能與紅細胞生成素增高有關。可作為治療時追蹤了解有無骨髓造血抑制的指標。
2.血液檢查 腎功能正常。紅細胞沉降率一般均增快，15～90mm/h，特大的晚期腫瘤沉降率增快更顯著，認為是預後不良的一個指標。血尿素氮、肌酐等化驗反映腎臟受損情況。腎臟破壞嚴重時血紅細胞生成素(erythropoietin)減少。肝功能檢查可用作觀察治療的毒性反應。
3.尿液檢查 尿顯微鏡檢查不少有血尿和蛋白尿，但尿中多不能找到癌細胞。尿化驗及培養可查知血尿及泌尿系感染。
4.骨髓檢查 此病轉移至骨髓者甚為罕見，而神經母細胞瘤常常有骨髓轉移，故骨髓檢查對此兩病的鑒別診斷頗有幫助。
5.穿刺活檢 近年有人報導用細針快速穿刺抽吸細胞學檢查診斷法，手術前即能確診，方法簡單，正確率達90%。穿刺活檢對巨大腫瘤並估計無法切除者有一定意義，因為在術前可明確組織學類型，估計患兒的預後，以利於制訂術前和術後的化療和放療的方案。但已有穿刺徑路腫瘤種植的報導。
1.X線檢查
(1)腹部平片：可顯示腫瘤的部位及範圍，常見腸管被推向對側。在大多數病例可見患側肋腹膨脹，充氣的腸管繞著腫瘤的軟組織密度陰影，並被腫塊推移向腹中部。鈣化斑點極為罕見，如有則多數出現在邊緣呈弧線狀。側位片見脊柱前軟組織塊物陰影，將充氣的胃腸道推向前方。
(2)胸部平片：進行胸腔後前位、側位及斜位照片以尋找肺部的轉移病灶。肺轉移約佔10%。
2.靜脈腎盂造影 是主要的診斷方法，對擬診為腎母細胞瘤的病例均應做造影檢查。約2/3的患兒顯示腎盂、腎盞變形、移位或缺損，腫瘤擠壓腎盂時，它就被顯著拉長或積水，以上各種形態都應在正位和側位照相上仔細觀察。腎上極腫瘤可能很少改變腎盞的形態，或僅有轉位和下降;腎下極腫瘤往往將輸尿管向中線推移，形成一個凹度向外的弧形。1/3患兒患側腎臟因大部被壓迫而在常規片上不顯影，此時應延遲至6h，甚至24h攝片，一般均有不同程度的造影劑排泄，如果患腎仍不顯影則提示腎臟已被嚴重破壞，國內有的報導達36%，國外僅10%左右。必須重視對側腎臟的形態和功能是否正常，作者曾遇到對側腎臟畸形(如重複腎等)的病例。
逆行腎盂造影一般來講是沒有指征的。經股靜脈作下腔靜脈造影，可了解腫瘤有否長入下腔靜脈。選擇性腎動脈造影是一種損傷性檢查，只應用於雙側腎母細胞瘤，為了解血管的分布情況而決定手術切除範圍，但為診斷本瘤一般並無必要。偶爾也用於了解肝和腹腔其他器官的轉移情況。CT與MRI檢查對診斷均很有價值。
3.B型超聲波檢查 可區別腫塊為實質型或囊性，腎母細胞瘤超聲回聲圖顯示在腰壁前方一個以實質為主間隔小液平(壞死出血、腎盂積水)的混合圖像。由於此法為無損傷性和無痛性，故應列為首先採用的檢查方法。
超聲波檢查對本病的鑒別診斷甚有幫助，發現有囊性徵則應注意有腎盂積水、多囊腎或膽總管擴張症的可能。超聲波見此瘤有高輝度的不規則回聲則顯示為惡性腫瘤。
4.血管造影 可做逆行性腹主動脈造影及下腔靜脈造影。患側腎動脈分布區血流豐富，在全腫瘤範圍內可見異常血管形成。可見腫瘤血管隨腫瘤的增大而增多，血管排列紊亂常甚明顯。血管造影且可協助發現較小的腫瘤。下腔靜脈造影可查知腫瘤對下腔靜脈的侵壓。
5.CT、磁共振圖(MRI)及核素掃描圖 CT、MRI、核素掃描圖，對腫瘤及其轉移灶，皆有影像診斷的價值，可藉以了解腫瘤的部位、範圍、對其周圍組織的破壞以及有無明顯的轉移。
小兒腎母細胞瘤的鑒別診斷
腎母細胞瘤首先要與神經母細胞癌相鑒別，與急性腎炎、腎結核引起的血尿相鑒別。腎母細胞瘤與神經母細胞瘤鑒別，後者可以直接廣泛長入腎臟，此瘤一般表面有結節，比較靠近腹中線，兒茶酚胺代謝產物(VMA和HVA)的測定可確定診斷。腎多房性囊腫可能是最難與腎母細胞瘤鑒別的一種疾病，此種囊腫可很快增大，質地堅實，在靜脈尿路造影X片上可有與腎母細胞瘤相類似的腎盂和腎盞變形，超聲波檢查點亦然，也是一個間隔有小液平的圖像，但腎多房性囊腫的發病率僅為腎母細胞瘤的1/100，其治療甚為簡單，做腎切除術，剖開腫物即見大小不等的蜂窩狀房囊。腎細胞癌偶見於兒童年齡，術前很難與腎母細胞瘤鑒別，診斷有賴於病理學檢查。腎盂積水和膽總管囊腫因具有囊性，超聲波檢查即可於腎母細胞瘤鑒別之。
小兒腎母細胞瘤的併發症
12%～15%的腎母細胞瘤可伴發其他先天性畸形，有半身肥大、尿道下裂、睾丸未降、雙性輸尿管、雙性腎臟、馬蹄腎、無虹膜(aniridia)等症時，應考慮到本病存在的可能。常見者為：
1.虹膜缺如 本瘤伴有非家族性雙側虹膜發育不良或完全缺如者並非少見，約70例中有1例。有時同時有先天性白內障，還可有中樞神經異常，如小頭畸形、頭面異形、耳郭異常、泌尿系統畸形和智能遲緩等，近年對虹膜缺如合併腎母細胞瘤患兒的細胞遺傳學研究表明，其均有11號染色體短臂移位或部分缺如的現象。
2.偏身肥大 一般為左側或右側身體肥大，或僅有下肢肥大。嬰兒期多未被發現，甚至在診斷腫瘤時始被注意到。偏身肥大的發生率在人群中為1∶14300，而在腎母細胞瘤患兒32例中就有1例，以女孩居多。
3.泌尿生殖系畸形 發生率為4.5%，如腎重複畸形、馬蹄腎、多囊腎、異位腎等。合併尿道下裂和隱睾者也非罕見。此外，近年來還發現腎母細胞瘤伴外生殖器雌雄難辨的兩性畸形患兒，RaIFer報導10例，其中7例發生在單側腎母細胞瘤，3例雙側腎母細胞瘤。
4.Beckwith-Wiedemann症候群 本症候群主要有內臟肥大(腎、胰、腎上腺、性腺、肝等)、臍膨出、巨舌和發育巨大或偏身肥大等。患此症候群者的腎、腎上腺皮質和肝等臟器容易發生惡性腫瘤，Reddy等報導34例Beckwith-Wiedemann症候群中，3例生長腎母細胞瘤，3例腎上腺皮質癌，肝母細胞瘤和性腺母細胞瘤各1例。
小兒腎母細胞瘤的預防和治療方法
(一)治療
半個多世紀來腎母細胞瘤的治療效果取得了驚人的進步。在20世紀50年代和60年代初期，由於外科手術的改進和放療的配合，使生存率由20%左右提高到45%～50%，放線菌素D的問世又提高了已有轉移的腫瘤的療效。嗣後，多種化療藥物的聯合和長期應用使得Ⅰ期和Ⅱ期FH型的病例觀察4年後，存活率達到90%以上。腎母細胞瘤的治療方案目前世界上大多是按照NWTS研究的結果而制訂的。根據臨床分期與病理類型所制訂的治療方案(表2)。
1.手術治療 當發現腫塊後，應該於24～48h內積極地完成各項必要的臨床和實驗室檢查，並做出明確的診斷。腎母細胞瘤應在入院後2～3天內進行手術。若有合併其他疾病者，可酌情推遲手術時間，如伴有高血壓的腎母細胞瘤患兒、偶見並發充血性心力衰竭或肺炎者。對有較廣泛肺部轉移而影響肺功能者應在術前先做放療或化療。
對於巨大的腫瘤需在術前做化療和放療，使腫瘤縮小，並可減少由手術時擠壓而產生瘤細胞的擴散，手術時間的選擇要根據腫瘤對放療和化療的敏感程度。
手術方法為在氣管插管麻醉下，一般採用經腹的上腹部越過中線的橫切口，以免牽拉腫瘤或轉動腫瘤而引起腫瘤包膜的破裂和癌細胞的播散。對巨大腫瘤也可做斜切口，必要時延長為胸-膈-腹切口，這對腫瘤上極的暴露和首先結紮腎動、靜脈帶來方便。腹腔一經廣泛暴露，就探查肝臟和腹膜後淋巴結是否被侵犯或有可疑的轉移病灶，檢查對側腎臟是否有腫瘤同時存在。然後將升(降)結腸向內推移，並在其外側切開後腹膜。原則上應該爭取先結紮腎蒂血管，但並不強求。
手術治療腎母細胞瘤的一個重要原則，是將腫瘤包括鄰近「粘連」和可疑的組織及區域淋巴結一併大塊切除，為此，外科醫生在手術時必須對從橫膈至腸系膜下動脈間的淋巴結加以密切注意。在腎蒂處理時應仔細檢查靜脈壁是否被腫瘤浸潤，靜脈腔內有無腫瘤塊物，瘤栓是否長入下腔靜脈，如有，可用下述方法處理：結紮腎動脈後，將腫瘤累及的腎靜脈及下腔靜脈游離，暫時阻斷腎靜脈上、下的下腔靜脈，越遠越好，暫時阻斷對側腎靜脈，切開下腔靜脈並取出腫瘤栓子，一般並無粘連，甚易取出，然後外翻縫合下腔靜脈。患腎靜脈在進入下腔靜脈處予以切離。還應注意腫瘤栓子是否蔓延很遠進入下腔靜脈的肝段，甚至到達右心房，最近有人報導開胸後在體外循環下切開心房取出腫瘤栓子的病例。
如腫瘤浸潤下腔靜脈(在腎靜脈下)並與之粘連而無法分離時，可將此段下腔靜脈一併切去，而不致引起下肢的充血、水腫。取除的腫瘤栓子及血管壁均應做詳細的病理檢查。除腎上極腫瘤外，如果腎上腺外表正常，可不切除。輸尿管必須全部切除，因腫瘤可在殘留輸尿管中複發。
雙側腎母細胞瘤術前應仔細考慮手術方案，一般做較大腫瘤患側腎切除，較小的對側做半腎切除或僅做腫瘤摘除。亦有人主張雙側均做腫瘤摘除，儘可能多保留健康腎組織。
2.放療 腎母細胞瘤對放療相當敏感，但各個腫瘤有所不同，可能與其細胞組織學類型有關。術前還是術後做放療兩種方法各有其贊成者。術前放療可使腫瘤縮小，而使外科手術較為方便和安全，可減少術中腫瘤破裂和細胞種植的危險。此外，部分病例可免除術後放療。然而，術前放療可因診斷錯誤而照射良性腫物。術後放療，主要對準瘤床和可疑區域，術後當天即可開始。
如果腫瘤已破裂，整個腹腔應該給予放射治療。右側腫瘤患兒接受放射線治療容易發生放射線性肝炎，在放射治療時宜將劑量減少而佐以化學治療。手術治療加放射治療之外再加用放線菌素D(dactinomycin)進行化療，存活率可達89%;已有轉移的病兒存活率則只有15%。長春新鹼可與放線菌素D合用。手術後要注意傷口癒合問題。要給予足夠的營養以促進傷口癒合和體力恢復。治療後應照胸片、檢查血象及腎、肝功能，以監測療效及觀察有無毒性反應。治療時間長短根據患兒年齡大小及腫瘤的範圍而定。
3.化療 目前，對腎母細胞瘤療效最佳，可顯著控制局部複發和轉移的藥物為放線菌素D、長春新鹼和多柔比星(阿黴素)等。早期患兒如果組織病理學檢查結果良好，可用較少的治療量和治療期程，可不給放療而僅用長春新鹼加放線菌素D的數月化療。較重病例及已發生轉移者則必須加用放射治療，且將化療拉長期程，並加用柔紅霉素(紅比黴素)。環磷醯胺對腎胚胎瘤亦有些療效。治療過程中要注意化療藥物的副作用。長春新鹼可以引起便秘、神經炎、腹痛、脫髮等;滲出血管外可引起皮下組織壞死。放線菌素D滲漏出血管外也可引起皮下組織壞死，它的毒副作用有：嘔吐、脫髮和骨髓造血抑制等。
(1)放線菌素D(AMD)：術後當天開始應用，每天靜脈注射15µg/kg，連續5天，總劑量75µg/kg，為1療程。每次劑量不能超過500µg，如患兒耐受力差，劑量應小於15µg/kg，如每天給予10µg/kg，則需連續7天為1療程，總量為70µg/kg。
(2)長春新鹼(VCR)：術後當天開始，每周靜脈注射1.5mg/m2。1次劑量不能超過2mg/m2。
(3)多柔比星(阿黴素)：術後第6周開始應用，每天靜脈注射20mg/m2，連續3天為1療程，此後在第4.5月、7.5月、10.5月和13.5月重複注射。如需做全腹、全胸或胸腹部放療者則上述劑量需減半使用。如僅放射局部腰區者則可用全量。
對於小於12個月或體重低於10kg的嬰幼兒，上述藥物的劑量應減半使用，否則毒性太大，對患兒不利。
上述3種藥物均有一定的毒性，應用時必須嚴格注意。放線菌素D可引起噁心、嘔吐、口腔炎、腹瀉、脫髮和骨髓抑制等。長春新鹼對神經系統有毒性，可引起周圍神經炎，通過神經系統引起胃腸道的反應，如腹痛和便秘等，也可發生脫髮和骨髓抑制。阿黴素對骨髓有抑制作用，心臟毒性，胃腸道反應和其他不良反應如脫髮、肝功能損害和出血性紅斑等。
在放療和化療過程中對反應較著者應隨時採取對症療法：如退熱、通便、鎮靜、鼻飼或靜脈高營養等。在每個過程的第1，7，11和14天做血常規檢查，包括血小板計數，必要時隨時輸給新鮮血液。
4.轉移腫瘤的治療 至少20%病例就診時已有轉移，其中80%為肺轉移，由於化療的應用，再轉移的病例大大減少。
(1)肺轉移：腎母細胞瘤肺轉移大多為兩肺多發性病灶，對放療非常敏感，放療劑量一般不超過20Gy，照射野應包括整個雙肺，每周4～5次，在20天左右完成，並與化療同時進行，療效顯著。一側或雙側肺單個轉移病灶比較少見，在這種情況下，可做外科手術，肺局部楔形切除，然後放療和化療。
(2)肝轉移：較肺轉移少見得多，除非長得較大顯著的腫塊，早期較小的病灶多不被發現。如果轉移是局限於肝臟一葉的單個病灶，可考慮做肝葉切除術。如果為播散性多個病灶的轉移，只能做放療，劑量為30Gy，輔以化療。近年文獻報導肝轉移治癒病例越來越多。
(3)骨轉移：一般為多發性病灶，即使用大劑量化療和放療，很少有被治癒的。但也有單一骨轉移經化療和放療治癒的報導。
(4)腦轉移：非常罕見，單一轉移腦瘤切除並輔以放療是值得一試的，有治癒的報導。
近10餘年來，已有不少學者在探討和實踐單側腎母細胞瘤手術時僅做腫瘤摘除或半腎切除術。在NWTS-Ⅳ討論中指出對FH病例必須繼續努力減少化療和放療的毒性，提高生活質量;對UH病例則是如何更加強化治療或尋找更有效的抗癌藥物，以期提高這類患兒的生存率。此外，繼續尋找腎母細胞瘤發生的環境和遺傳原因。
(二)預後
腎胚胎瘤全部切除的治癒率約為47%，手術後放射治療可增加存活率達60%，隨患兒年齡大小和腫瘤的分期而增減。對腎母細胞瘤預後有影響的因素是：
1.患兒的年齡 根據廣泛的經驗，2歲以下的小兒，尤其1歲以下的嬰兒治療後不複發者遠遠超過較大年齡的兒童。
2.腫瘤的大小 當然也是影響預後的因素之一，越大預後越差。
3.腫瘤的組織學類型 與預後有莫大關係。
4.腫瘤的侵犯和擴散 對預後影響最大的是腫瘤的局部侵犯和遠距離擴散的情況，即腫瘤的臨床-病理分期，茲介紹於後：
(1)Ⅰ期：腫瘤局限於腎內，能完整切除。腎包膜表面無浸潤，腎腫瘤在術前或術中無破裂。切除後無明顯的腫瘤殘留。
(2)Ⅱ期：腫瘤已擴散至腎周組織，但能完整切除。腎外血管有浸潤或腎靜脈內有瘤栓存在，曾做腫瘤穿刺活檢，切除範圍外無明顯腫瘤殘留。
(3)Ⅲ期：腹部殘留有非血源性腫瘤，並有下列一種或多種情況：
②瀰漫性腹腔播散，術前或術中腫瘤散落。
③切除面鏡檢或肉眼示有腫瘤殘留。
④腹膜有腫瘤種植。
⑤由於局部浸潤粘連，腫瘤無法被完整切除。
(4)Ⅳ期：有血源性轉移至肺、肝、骨和腦。
(5)Ⅴ期：診斷時雙側均有腫瘤，按各側情況分別進行分期。
小兒腎母細胞瘤的護理
本症發生有一定的遺傳性。參照一般腫瘤的預防方法，了解腫瘤的危險因素，制定相應的防治策略可降低腫瘤的危險。預防腫瘤的發生有2個基本線索，即使腫瘤在體內已經開始形成，它們也可幫助機體提高抵抗力，這些策略如下所述：
1.避免有害物質侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或儘可能少接觸有害物質。
腫瘤發生的一些相關因素在發病前進行預防。很多癌症在它們形成以前是能夠預防的。1988年國的一份報告詳細比較了國際上惡性腫瘤相關情況，提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預防的，即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡單的生活方式改變而預防。繼續追溯，1969年Higginson醫生所作的研究總結出90%的惡性腫瘤是由環境因素造成的。「環境因素」、「生活方式」即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇製作的食品、活動的習慣和社會關係等。
2.提高機體抵禦腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強機體免疫系統與腫瘤鬥爭。
我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點應首先關注和改善那些與我們生活密切相關的因素，例如戒煙、合理飲食、有規律鍛煉和減少體重。任何人只要遵守這些簡單、合理的生活方式常識就能減少患癌的機會。
提高免疫系統功能最重要的是：飲食、鍛煉和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠離癌症。保持良好的情緒狀態和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統處於最佳狀態，對預防腫瘤和預防其他疾病的發生同樣有好處。另外有研究顯示適當活動不僅增強人體免疫系統，而且通過增加人體腸道系統蠕動而降低結腸癌的發病率。在這裡我們主要認識飲食在預防腫瘤發生方面的一些問題。
人類流行病學和動物實驗研究顯示維生素A對降低患癌的危險性起著重要的作用，維生素A支持正常的黏膜和視覺，它直接或間接參與身體大多數組織功能。維生素A存在於動物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素形式存在，在人體內能轉化為維生素A。維生素A的過度攝入可以造成機體的不良反應而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無此現象，血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險性，研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能，而對於吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內的自由基(自由基可以引起遺傳物質的損害)，其次能夠刺激免疫系統和幫助體內分化細胞，發展成有序的組織(而腫瘤的特徵是無序的)。一些理論認為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質侵襲發生變異的細胞逆轉過來而成為正常生長的細胞。
另外有一些研究建議單純補充β-胡蘿卜素藥物並不能降低患癌症的風險，相反使肺癌的發病略有增加。然而，當β-胡蘿卜素結合維生素C、E和其他抗毒素物質，它的保護作用就顯示出來了。其原因是當它自己消耗時也可增加體內的自由基，另外不同的維生素之間存在交互作用，人和鼠的研究均顯示應用β-胡蘿卜素可以降低體內40%的維生素E水平，比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵禦癌症的侵襲，因為有些保護因素至今我們還未發現。
維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質，它們能夠預防食物中致癌物質如亞硝胺的危害，維生素C能保護精子不受基因學破壞而降低其後代患白血病、腎癌和腦瘤的危險。維生素E能降低皮膚癌的危險，維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯合應用產生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨應用為好。
目前有關植物化學的研究引起人們的普遍重視，植物化學就是在植物中發現的化學物質，包括在植物中發現的維生素和其他物質。已經發現幾千種植物中的化學成分，其中許多具有抗癌作用。這些化學物質的保護機制不但降低致癌物質的活性而且增強機體免疫力抵禦致癌物質的侵襲。大多數植物提供的抗氧化劑活性超過了單純維生素A、C、E的保護作用，例如一杯甘藍只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E，但它的抗氧化劑活性相當於800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性，可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠比我們所知道的維生素的效果要強。無疑天然的植物產品將有助於今後的防癌工作。
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