中醫內科學/關格

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關格是指由於脾腎陰陽衰憊,氣化不利濕濁毒邪犯胃而致的以小便不通嘔吐並見為臨床特徵的一種危重病證。本病多由水腫癃閉、淋證等病證發展而來。

關格之名,始見於《內經》,但其論述的關格,一是指脈象,一是指病理,均非指病證,後張仲景在《傷寒論》中正式作為病名提出,該書《平脈法》篇曰:「關則不得小便,格則吐逆。」認為關格是以小便不通和嘔吐為主證的疾病,屬於危重證候。近年來,在辨證論治的基礎上應用歷代治療關格的通腑降濁法治療尿毒症,取得了一定的療效。

本節所論關格,主要是指小便不通並見嘔吐者,至於大便不通兼有嘔吐,古時亦稱關格,但不屬本節討論的範圍。西醫學中泌尿系統疾病引起的慢性腎功能不全,可參考本節內容辨證論治。

【病因病機

水腫、癃閉、淋證等病證,在反覆感邪、飲食勞倦等因素作用下,或失治誤治,使其反覆發作,遷延不愈,以致脾腎陰陽衰憊,氣化不行,濕濁毒邪內蘊,氣不化水,腎關不開,則小便不通;濕濁毒邪上逆犯胃,則嘔吐,遂發為關格。脾腎陰陽衰憊是本,濕濁毒邪內蘊是標,故本病病理表現為本虛標實。在本病病變過程中,濕濁內阻中焦,脾胃升降失司,可致腹瀉便秘;濕濁毒邪外溢肌膚,可致皮膚瘙癢,或有霜樣析出;濕濁毒邪上熏,可致口中臭穢,或有尿味,舌苔厚膩;濕濁上蒙清竅,可致昏睡或神識不清。隨人體稟賦素質的差異,濕濁毒邪在體內又有寒化熱化的不同,寒化則表現為寒濁上犯的證候,熱化則表現為濕熱內蘊的證候。隨著病情的發展,正虛不復,可由虛致損。由於陰陽互根,陽損可以及陰。又因五臟相關腎病可以累及他臟。腎病及肝,肝腎陰虛虛風內動,可致手足搐搦,甚至抽搐;腎病及心,邪陷心包,可致胸悶心悸,或心前區痛,甚則神志昏迷;腎病及肺,可致咳喘,胸悶,氣短難續,不能平臥。

綜上所述,關格的病機往往表現為本虛標實,寒熱錯雜,病位以腎為主,腎、脾、胃、心、肝、肺同病,其基本病機為脾腎陰陽衰憊,氣化不利,濕濁毒邪上逆犯胃。由於標實與.本虛之間可以互相影響,使病情不斷惡化,因而最終可因正不勝邪,發生內閉外脫,陰竭陽亡的極危之候。

臨床表現

小便不通名曰關,嘔吐不止名曰格,關格的臨床表現以小便不通與嘔吐並見為主症。小便不通發生在前,嘔吐出現在後,嘔吐出現後則表現為小便不通與嘔吐並見的證候。但在其;病程中,兼症甚為複雜,可歸納為兩個階段:

1.前期階段在具有水腫、淋證、癃閉等腎病病史及原有疾病症状;的基礎上,出現面色蒼白或晦滯,倦怠乏力,四肢不溫,腰脊酸痛,或伴水腫,尿量明顯減少,頭痛不寐食欲不振,晨起噁心,偶有嘔吐,舌質淡胖,伴有齒印,苔薄白或薄膩,脈沉細或細弱。本階段以脾腎陽虛為主,但也有部分病人見有頭暈眼花,舌質偏紅,脈細數陰虛徵象。

2.後期階段前期階段症状不斷加重,也有一部分關格病前期階段症状並不明顯,在重感外邪、手術等因素作用下,可突然出現關格的後期階段症状。症見噁心嘔吐頻作,口中穢臭或有尿味,或腹瀉,一日數次至十多次不等,便秘,肌膚乾燥,甚則肌膚甲錯,瘙癢不堪,或皮膚有霜樣析出,呼吸緩慢而深,咳喘氣促,胸悶心悸,或心前區疼痛,水腫較甚,尿量進一步減少,甚則不通,牙宣鼻衄肌衄嘔血便血,四肢搐搦狂躁不安譫語昏睡,甚則神志昏迷,舌苔厚膩或黃膩而乾燥,或花剝,脈沉細、細數或結或代。

【診斷】

1.具有小便不通和嘔吐並見的臨床特徵。

2.有水腫、淋證、癃閉等腎病病史。

3.結合腎功能、B超、Cr等檢查,有助於明確診斷。

【鑒別診斷】

1.走哺走哺主要指嘔吐伴有大小便不通利為主症的一類疾病。往往先有大便不通,而後出現嘔吐,嘔吐物可以是胃內的飲食痰涎,也可帶有膽汁和糞便,常伴有腹痛,最後出現小便不通,類似於關格。但走哺屬實熱證,其病位在腸。關格是先有小便不通,而後出現嘔吐,病機是脾腎陰陽衰憊為本,濕濁毒邪內蘊為標,屬本虛標實之病證,其病位主要在腎。故與關格有本質的區別。《醫階辨證.關格》說:「走哺,由於大便不通,濁氣上沖,而飲食不得人;關格,由於陰陽之氣倒置,上不得人,下不得出。」

2.癃閉癃閉主要是指以排尿困難,全日總尿量明顯減少,甚則小便閉塞不通,點滴全無為主症的一類病證。關格是小便不通和嘔吐並見的一種病證。二者皆有小便不通,故需鑒別。癃閉一般無嘔吐症状,而關格必有嘔吐。不過癃閉可發展為關格,而關格並非都由癃閉發展而來,亦可由水腫、淋證發展而成。

【辨證論治】

辨證要點

主要應分清本虛標實的主次,本虛主要是脾腎陰陽衰憊,標實主要是濕濁毒邪。若以本虛為主者,又應分清是脾腎陽虛還是肝腎陰虛;以標實為主者,應區分寒濕濕熱的不同。

若由水腫發展而來,症見面色蒼白或晦滯,倦怠乏力,畏寒怕冷,四肢不溫,尿清,舌質淡胖,伴有齒印者,多偏脾腎陽虛;若由淋證發展而來,症見頭暈眼花,肌膚乾燥或抽筋,牙宣,鼻衄,肌衄,狂躁不安,舌質偏紅而乾燥,或花剝,脈細數者,多偏肝腎陰虛。陽虛易致濕濁毒邪從寒化,因而濕濁毒邪伴有陽虛證者常屬寒濕;陰虛易致濕濁毒邪從熱化,因而濕濁毒邪伴有陰虛證者常屬濕熱。

治療原則

關格的治療應遵循《證治準繩,關格》提出的「治主當緩,治客當急」的原則。所謂主,是指關格之本,即脾腎陰陽衰憊。治主當緩,也就是治療關格之脾腎陰陽衰憊,應堅持長期調理,緩緩調補脾腎之陰陽。所謂客,是指關格之標,即濕濁毒邪。治客當急,也就是對於關格的濕濁毒邪,要儘快祛除。祛濁分化濁和降濁,濕熱濁邪,當清熱化濁;寒濕濁邪,當溫陽散寒化濁;濕濁毒邪上犯中上二焦者,則宜降濁,使其從大便降泄而去。

分證論治

.脾腎虧虛,濕熱內蘊

症状:小便量極少,其色黃赤,腰酸膝軟,倦怠乏力,不思飲食,晨起噁心,偶有嘔吐,頭痛少寐,苔薄黃膩而乾燥,脈細數或濡數。

治法:健脾益腎,清熱化濁。

方藥:無比山藥丸黃連溫膽湯

方用山藥、茯苓澤瀉健脾利濕熟地山茱萸巴戟天菟絲子杜仲牛膝五味子肉蓯蓉益腎固澀,半夏陳皮化痰降逆和胃,枳實行氣消痰而使痰隨氣下,竹茹清熱化痰黃連清熱除煩。方中赤石脂有酸澀作用,於此證不利,可去之。

.脾腎陽虛,寒濁上犯

症状:小便不通,或尿量極少而色清,面色蒼白或晦滯,畏寒怕冷,下肢欠溫,泄瀉或大便稀,嘔吐清水,苔白滑,脈沉細。

治法:溫補脾腎化濕降濁。

方藥:溫脾湯合吳萊萸湯。

方用附子乾薑溫陽散寒,人蔘甘草大棗補脾益氣,反佐大黃苦寒降濁,吳茱萸胃散寒又具下氣降濁之功,生薑溫胃散寒,和胃止嘔。若嗜睡,神識昏迷,可加菖蒲遠志鬱金芳化開竅,甚則可用蘇合香丸以芳香開竅。

.肝腎陰虛,肝風內動

症状:小便量極少,嘔惡頻作,面部烘熱,牙宜鼻衄,頭暈頭痛,目眩,手足搐搦,或抽筋,舌暗紅有裂紋,苔黃膩或焦黑而干,脈弦細數。

治法:滋補肝腎平肝熄風

方藥:六味地黃丸羚羊鉤藤湯

前方用熟地、山茱萸、山藥滋補,茯苓、澤瀉滲濕降濁,丹皮引血中之濁下行。後方用羚羊角鉤藤涼肝熄風、清熱解痙,配桑葉菊花以加強平肝熄風之效,白芍生地養陰增液柔肝舒筋貝母、竹茹清熱化痰,茯神安抻,生甘草調和諸藥。甘草與白芍配伍,又能酸甘化陰,舒筋緩急。

.腎病及心,邪陷心包

症状:小便量極少,甚至無尿,胸悶,心悸或心前區疼痛,神識昏蒙,循衣摸床,或神昏譫語,噁心嘔吐,面白唇暗,四肢欠溫,痰涎壅盛,苔白膩,脈沉緩。

治法:豁痰降濁,辛溫開竅。

方藥:滌痰湯合蘇合香丸。

滌痰湯以半夏、陳皮、茯苓、竹茹燥濕化痰祛濁,生薑和胃降逆,菖蒲、制南星豁痰開竅,枳實下氣以利降濁,人蔘、甘草扶助已虛之正氣。蘇合香丸芳香開竅,可用溫開水化開灌服,昏迷者,也可用鼻飼管灌入。

若躁狂痙厥,可改服紫雪丹;.若症見汗多,面色蒼白,手足厥冷,舌質淡,脈細微,為陽虛欲脫,急宜回陽固脫,用參附湯龍骨牡蠣;若汗多面色潮紅,口乾舌紅少苔,脈細數,為陰液耗竭,應重用生脈散生脈注射液靜脈滴注益氣斂陰固脫。

治療關格病尚可應用灌腸療法,常用的灌腸方藥有:

1.降濁灌腸方:生大黃、生牡蠣六月雪各30g,濃煎120mi,高位保留灌腸,約2-3小時後,應用300-500ml清水清潔灌腸,每日1次,連續10日為1個療程。休息5日後,可繼續下一個療程。

2.降氮湯:大黃30g,桂枝30g,煎成200ral,保留灌腸。

【轉歸預後】

關格的前期階段,經過積極治療,預後尚好。而延至後期,濕濁毒邪上犯心肺,出現呼吸緩慢而深,或喘促息微,胸悶心悸,甚則神志昏迷者,病情危篤,預後較差,最終可導致內閉外脫,陰竭陽亡。臨證應採取中西醫綜合治療措施進行搶救,必要時配合血液透析療法。

【預防與調攝】

積極治療水腫、淋證、癃閉等病,以及預防感冒溫病的發生是預防關格發生的關鍵。

在調攝方面,應嚴格控制蛋白質的攝入量,儘可能選取能為人體充分吸收利用的優質蛋白質,如牛奶、蛋清;適當給予高熱量、富含維生素並且易消化的飲食,注意口腔和皮膚清潔,有水腫者應忌鹽。

【結語】

小便不通名曰關,嘔吐不止名曰格,關格是以小便不通與嘔吐並見為特徵的病證,多由水腫、淋證、癃閉等病證發展而來。本病由脾腎陰陽衰憊,氣化不利,濕濁毒邪上逆犯胃所致,往往表現為本虛標實,寒熱錯雜的證候。本虛有脾腎陽虛和肝腎陰虛的區別;標實有濕熱和寒濕之異。治療時應當遵循「治主當緩,治客當急」的原則,緩緩調補脾腎之陰陽,而對濕濁毒邪,要儘快祛除。祛濁分化濁和降濁,濕熱濁邪,當清熱化濁;寒濕濁邪,當溫陽散寒化濁;濕濁毒邪上犯中上二焦者,則宜降濁,使其從大便降泄而去。關格後期,病情危篤,應採用中西醫結合療法救治。

【文獻摘要】

景岳全書.關格》:「關格一證,在《內經》本言脈體,以明陰陽離絕之危證也。如《六節藏象論》、《終始》篇、《禁服》篇及《脈度》、《經脈》等篇,言之再四,其重可知。自秦越人《三難》曰上魚為溢,為外關內格,八尺為覆,為內關外格,此以尺寸言關格,已失本經之意矣。又仲景曰在尺為關,在寸為格,關則不得小便,格則吐逆,故後世自叔和、東垣以來,無不以此相傳,……。關格證所傷根本已甚,雖藥餌必不可廢,如精虛者,當助其精;氣虛者,當助其氣,其有言難盡悉者,宜於古今補陣諸方中擇宜用之,斯固治之之法,然必須遠居別室,養靜澄心假以歲月,斯可全愈。若不避絕人事,加意調理,而但靠藥餌,則恐一曝十寒,得失相半,終無濟於事也。凡患此者不可不知。」

醫門法律.關格》:「治吐逆之格,由中而漸透於上;治不溲之關,由中而漸透於下;治格而且關,由中而漸透於上下。」

證治匯補.癃閉.附關格》:「既關且格,必小便不通,旦夕之間,陡增嘔惡,此因濁邪壅塞三焦,正氣不得升降,所以關應下而小便閉,格應上而生嘔吐,陰陽閉絕,一日即死,最為危候。」

《重訂廣溫熱論.驗方妙用》:「溺毒入血,血毒攻心,甚或因毒上腦,其症極危,急宜通竅開閉,利溺逐毒,導赤瀉心湯(陶節庵《傷寒六書》方)調入犀珀至寶丹,或導赤散合加味虎杖散(廉臣驗方)調入局方來複丹二三錢,尚可幸全一二。此皆治實證之開透法也。」

【現代研究】

.腎損害的病因研究

郭氏綜述了中草藥性腎損害。文中提出某些中草藥引起的腎損害,已引起國內外臨床工作者的廣泛關注,國外甚至提出中草藥性腎病這一概念。引起腎損害的中草藥及臨床表現:

木通:文獻報導服用木通煎劑引起中毒8例,服藥2-8小時出現頭暈,噁心嘔吐,進而出現浮腫少尿,無尿,血清肌酐尿素氮升高等急性腎功能衰竭的表現,其中6例死亡。上述8例所服木通的劑量60-66g5例,120g1例,200g1例,25g連服10劑1例。

雷公藤:蔣氏報導急性雷公藤中毒並腎損害17例,其中1次大量內服引起中毒者15例,多次治療量內服累積中毒者2例。所有患者在服藥後2小時出現腹痛,腹瀉,噁心,嘔吐,第2天開始出現腎損害,均有不同程度的蛋白尿紅細胞尿、白細胞尿和顆粒管型,15例尿素氮升高等,11例痊癒,6例死亡。

斑蝥:文獻報導內服外用斑蝥中毒各1例,用後數小時即出現尿少腰痛及血清肌酐、尿素氮升高等急性腎功能衰竭症状,外用者於第2天死亡,內服者經搶救治癒。

魚膽:陳氏等報導魚膽中毒致急性腎功能衰竭者19例,患者吞服魚膽6-48小時出現尿少、尿閉,其他症状有嘔吐,腹痛,腹瀉,發熱溶血性黃疸,肝大及血清肌酐、尿素氮升高,全部治癒。

草烏:和氏報導1例患者服草烏後致急性腎功能衰竭,經搶救1周後恢復正常。

豬膽:徐氏報導1例女患者服20ml豬苦膽致急性腎功能衰竭,表現為水腫,蛋白尿,高血壓和血清肌酐、尿素氮升高,伴心衰消化道出血,經治療病情好轉。

益母草:1例女患者因閉經用益母草200g煎服,24小時後出現頭痛,腹痛,腰痛,上消化道出血尿血,終因失血性休克、急性腎功能衰竭,搶救無效死亡[中國中西醫結合雜誌1998;18(1):54]。

.中醫藥治療慢性腎功能不全的臨床研究

張氏認為慢性腎功能不全的病機關鍵為「虛、瘀、濕、逆」,提出補虛活血為本,祛濕降逆為標的治療法則。據其擬定的虛、瘀、濕、逆證候診斷標準辨證分型,分別採用補腎扶正膠囊冬蟲夏草西洋參百合等)、活血化瘀膠囊(蜈蚣天仙子等)與腎衰灌腸湯(大黃、附子、赤芍青黛等)相結合,配合飲食調攝,共治療慢性腎功能不全128例,結果腎衰工期34例,顯效接近全部病例;Ⅱ期60例,顯效52.3%,有效26%;Ⅲ期有效47.1%[天津中醫1990;(1):12]。喬氏運用腎衰1號(附子、生大黃、炙黃芪、益母草)治療慢性腎功能不全100例,其中腎功能失代償期62例,有效率85。5%;尿毒症38例,有效率71.1%。對實驗性大鼠腎衰(腺嘌呤灌胃造模)治療結果提示,該方對受損腎組織有顯著的改善和修復作用[陝西中醫1992;.(11):481]。王氏根據尿毒症患者常因噁心嘔吐,口服藥困難,療效不理想的實際情況,採用腎衰外敷藥治療尿毒症患者,將外敷藥(主藥有生附片川芎沉香冰片等)研為120目以上粉末,配以1.9%Azonel液,敷於雙腎俞、關元穴處,治療8例,按全國慢性腎功能不全療效判定標準,顯效4例,有效3例,為治療尿毒症探索出新途徑[中醫雜誌1989;(11):42]。

.中醫藥治療慢性腎功能不全的實驗研究

張氏在用「腎衰系列方」治療慢性腎功能不全模型實驗研究中發現,補腎活血的腎衰灌腸液具有降低模型尿素氮、提高血紅蛋白含量、改善腎血流、提高免疫功能的作用;且補腎活血湯急性毒理試驗表明,該藥口服安全,毒性很低[天津中醫1990;(1):12]。

參看

32 癃閉 | 遺精 32
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