中醫內科學/遺精
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遺精是指因脾腎虧虛，精關不固，或火旺濕熱，擾動精室所致的以不因性生活而精液頻繁遺泄為臨床特徵的病證。本病發病因素比較複雜，主要有房室不節，先天不足，用心過度，思欲不遂，飲食不節，濕熱侵襲等。有夢而遺精者，稱為夢遺；無夢而遺精，甚至清醒時精液自出者，稱為滑精。
本病為男科疾病，其發病近年有增多之勢，中醫藥治療有較好的療效。本病的記載，始見於《內經》，《靈樞.本神》篇說：「怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止。……恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下。」敘述了遺精的病因。遺精一證，在漢，《金匱要略.血痹虛勞病脈證並治》中稱「失精」和「夢失精」，並提出了治療的方藥。《諸病源候論，虛勞病諸候》指出本病的病機有腎氣虛弱和見聞感觸等：「腎氣虛弱，故精溢也。見聞感觸，則動腎氣，腎藏精，今虛弱不能制於精，故因見聞而精溢出也。」
宋.《普濟本事方.膀胱疝氣小腸精漏》載有治遺精方四首，該書正式提出了遺精和夢遺的名稱。元.《丹溪心法.遺精》認為遺精的病因在腎虛之外，還有濕熱：「精滑專主濕熱，黃柏、知母降火，牡蠣粉、蛤粉燥濕。」至明代，對遺精的認識漸趨完善。如《醫宗必讀.遺精》指出五臟之病皆可引起遺精：「苟一臟不得其正，甚則必害心腎之主精者焉」。《景岳全書.遺精》比較全面的歸納出遺精之證有九種，並分別提出了治法方藥。
西醫學的神經衰弱、前列腺炎等引起的遺精，可參考本節辨證論治。
【病因病機】
l．君相火旺勞心過度，心陰暗耗，心火偏亢，心火不能下交於腎，腎水不能上濟於心，心腎不交，水虧火旺，擾動精室，，發為遺精。《證治要訣.遺精》謂：「有用心過度，心不攝腎，以致失精者。」《折肱漫錄.遺精》說：「夢遺之證，其因不同，……非必盡因色慾過度，以致滑泄。大半起於心腎不交，凡人用心太過則火亢於上，火亢則水不升而心腎不交。士子讀書過勞，每有此病。」又心有妄想，情動於中，所欲不遂，心神不寧，君火偏亢，相火妄動，擾動精室，也可發為遺精。
2．濕熱痰火下注飲食不節，醇酒厚味，損傷脾胃，釀濕生熱，或蘊痰化火，濕熱痰火流注於下；或濕熱之邪侵襲下焦，濕熱痰火擾動精室，發為遺精。《雜病源流犀燭.遺泄源說流》：「有因脾胃濕熱，氣不化清，而分注膀胱者，亦混濁稠厚，陰火一動，精隨而出，此則不待夢而自遺者。……有因飲酒厚味太過，痰火為殃者。」《明醫雜著.夢遺滑精》云：「夢遺滑精，……飲酒厚味，痰火濕熱之人有之。」
3．勞傷心脾素稟心脾虧虛，或勞心太過，或體勞太過，以致心脾虧虛，氣不攝精，發為遺精。《景岳全書.遺精》謂：「有因用心思索過度輒遺者，此中氣有不足，心脾之虛陷，也。」
4．腎虛不固先天不足，稟賦素虧；或青年早婚，房室過度；或少年無知，頻犯手淫，導致腎精虧虛。若致腎氣虛或腎陽虛，則下元虛憊，精關不固，而致滑精。故《景岳全書.遺隋》說：「有素稟不足，而精易滑者，此先天元氣之單薄也。」若腎陰虧虛，則陰虛而火旺，相火偏盛，擾動精室，精液自出，發為遺精。《醫貫，夢遺並滑精論》說：「腎之陰虛則精不藏，肝之陽強則火不秘，以不秘之火，加臨不藏之精，有不夢，夢即泄矣。」《證治要訣，遺精》謂：「有色慾太過，而滑泄不禁者。」
本病的發病多由於房室不節，先天不足，用心過度，思欲不遂，飲食不節，濕熱侵襲等所致。《素問，六節藏象論篇》說：「腎者主蟄，封藏之本，精之處也。」《景岳全書.遺精》指出：「精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心，故精之蓄泄無非聽命於心。」故遺精的病位主要在腎和心，並與脾、肝密切相關。病機主要是君相火旺，擾動精室；濕熱痰火下注，擾動精室；勞傷心脾，氣不攝精；腎精虧虛，精關不固。
【臨床表現】
不因性生活而精液頻繁遺泄，每周2次以上，或在睡中有夢而遺，或在睡中無夢而遺，或有少量精液隨尿而外流，甚者可在清醒時自行流出，常伴有頭暈，耳鳴，健忘，心悸，失眠，腰酸膝軟，精神萎靡，或尿時不爽，少腹及陰部作脹不適等症状。多因勞倦過度，用心太過，恣情縱慾，感觸見聞，飲食辛辣等因素誘發。
【診斷】
1．已婚男子不因性生活而精液自出，或在睡眠中發生，或在清醒時發生遺精，每周超過1次以上；或未婚男子頻繁發生精液遺泄，每周超過2次以上，伴有耳鳴，頭昏，健忘，失眠，神倦乏力，腰酸膝軟等症，並持續1個月以上者，即可診斷為遺精。
【鑒別診斷】
1．溢精成年未婚男子，或婚後夫妻分居者，1個月遺精1-2次，次日並無不適感覺或其他症状，：為溢精，屬於生理現象，並非病態。《景岳全書.遺精》說：「有壯年氣盛，久節房欲而遺者，此滿而溢者也。」又說：「至若盛滿而溢者，則去者自去，生者自生，勢出自然，固無足為意也。」
2．早泄遺精是沒有性交時而精液自行流出，而早泄是在性交之始，甚者在交接之前，精液提前泄出可致不能進行正常的性生活。
3．精濁精濁是指尿道口時時流出米泔樣或者糊狀濁物，莖中作癢疼痛，痛甚如刀割樣，而遺精是從尿道口流出精液，且無疼痛。
【辨證論治】
辨證要點
1．審察臟腑「有夢為心病，無夢為腎病」，故一般認為，用心過度，或雜念妄想，君相火旺，因夢而引起的遺精多為心病；稟賦不足，房勞太過，無夢而遺的多為腎病。症見失眠多夢，心悸心煩者，多為心病；症見腰酸膝軟，眩暈耳鳴者，多為腎病。但各有例外，臨床還必須結合患者的健康情況，發病的新久，以及脈症的表現等，才能正確辨證。
2．分清虛實初起以實證為多，日久以虛證為多。實證以君相火旺，濕熱痰火下注，擾動精室者為主；虛證則以腎虛不固，勞傷心脾者為主。
治療原則
本病應結合臟腑，分虛實而抬。實證以清泄為主，心病者兼用安神；虛證以補澀為主，屬腎虛不固者，補腎固精；勞傷心脾者，益氣攝精；腎陽虛者，溫補腎陽；腎陰虛者，滋養腎陰，其中重症患者，宜酌配血肉有情之晶以補腎填精。陰虛火旺者，治以滋陰降火。
分證論治
.君相火旺
症状：少寐多夢，夢中遺精，伴有心中煩熱，頭暈目眩，精神不振，倦怠乏力，心悸不寧，善恐健忘，口乾，小便短赤，舌質紅，脈細數。
心火獨亢而夢遺者，用黃連清心飲。方中黃連清心瀉火；生地滋陰清熱；當歸、棗仁和血安神；茯神、遠志寧神養心；人蔘、甘草益氣和中；蓮子補益心脾，收攝腎氣。本證可加山梔仁、竹葉以助原方清心之力；可加少量肉桂以引火歸元，有交泰丸之意，使心腎能得交泰，則遺精自止。
相火妄動，水不濟火者，用三才封髓丹。本方出自《衛生寶鑒》，又名三才封髓丸。方中天冬、熟地、人蔘為三才湯；黃柏、砂仁、甘草名封髓丹。三才封髓丹用天冬、熟地滋腎養陰，人蔘、甘草寧心益氣，黃柏清熱瀉火以堅陰，砂仁行滯悅脾以顧護中焦。若久遺傷腎，陰虛火旺明顯者，可用知柏地黃丸或大補陰丸以滋陰瀉火。
.濕熱下注
症状：遺精頻作，或有夢或無夢，或尿時有少量精液外流，小便熱赤渾濁，或尿澀不爽，口苦或渴，心煩少寐，口舌生瘡，大便溏臭，或見脘腹痞悶，噁心，苔黃膩，脈濡數。
治法：清熱利濕。
方藥：程氏萆蘚分清飲。
方中萆蘚、黃柏、茯苓、車前子清熱利濕，蓮子心、丹參、菖蒲清心安神，白朮健脾利濕。
若飲食不節，醇酒厚味損傷脾胃，釀痰化熱，宜清熱化痰，可用蒼白二陳湯加黃柏；若濕熱流注肝之經脈者，宜苦泄厥陰，用龍膽瀉肝湯清熱利濕；精中帶血，又稱血精，可加白茅根、炒蒲黃等清熱涼血止血；若患者尿時不爽，少腹及陰部作脹不適，為病久夾有瘀熱之徵，可加虎杖、敗醬草、赤芍、川牛膝等以化瘀清熱。
.勞傷心脾
症状：勞累則遺精，心悸不寧，失眠健忘，面色萎黃，四肢睏倦，食少便溏，舌淡，苔薄白，脈細弱。
治法：調補心脾，益氣攝精。
方藥：妙香散。
方中人蔘、黃芪益氣以生精，山藥、茯苓扶脾，遠志，辰砂清心安神，木香理氣，桔梗升清，麝香開竅，使氣充神守，遺精自愈。
.腎虛不固
症状：夢遺頻作，甚至滑精，腰酸膝軟，咽干，心煩，眩暈耳鳴，健忘失眠，低熱顴赤，形瘦盜汗，發落齒搖，舌紅少苔，脈細數。遺久滑精者，可兼見形寒肢冷，陽痿早泄，精冷，夜尿多或尿少浮腫，尿色清，或餘瀝不盡，面色觥白或枯槁無華，舌淡嫩有齒痕，苔白滑，脈沉細。
治法：補腎益精，固澀止遺。
左歸飲中熟地、山茱萸、枸杞子補腎益精；山藥、茯苓、甘草健脾益氣，補後天以補先天。若腰酸膝軟者，可用左歸丸。
若陰損及陽，腎中陰陽俱虛者，治當陰中求陽，則用右歸丸。方中熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、當歸補養精血，菟絲子、杜仲壯腰攝精，鹿角膠、肉桂、附子溫補腎陽。
金鎖固精丸、水陸二仙丹功在補腎固澀止遺。方用沙苑蒺藜補腎益精，芡實、蓮須、金櫻子、龍骨、牡蠣固澀止遺，蓮子肉補脾。與左歸飲或右歸丸同用，有標本兼治之效。
若由心腎不交發展而來，在補益腎精時，還應佐以寧心安神之法，可選用斑龍丸、桑螵蛸散加減。
若由濕熱下注發展而來，仍應泄熱分利，並補益腎精，不宜過早施以固澀，以免留邪為患。
【轉歸預後】
遺精初起，一般以實證多見，日久不愈，可逐漸轉變為虛證。在病理演變過程中，還可出現虛實並見之證。陰虛者可兼火旺，腎虛者可兼有濕熱痰火。精屬陰液，故開始多以傷及腎陰為主，因精與氣互生，陰與陽互根，所1；真病久往往表現為腎氣虛弱，甚則導致腎陽衰憊。因此，遺精日久，可兼見早泄，或導致陽痿。遺精預後較佳，但若調攝不當，或失治，也可致使久延不愈，甚至發展成虛勞。
【預防與調攝】
注意調攝心神，排除雜念，對於心有妄想，所欲不遂者，尤為重要，此既是預防措施又是調攝內容。正如《景岳全書，遺精》所說：「遺精之始，無不病由乎心。……及其既病而求治，則尤當以持心為先，然後隨證調理，自無不愈。使不知求本之道，全恃藥餌，而慾望成功者，蓋亦幾希矣！」同時應節制房事，戒除手淫，注意生活起居，避免腦力和體力的過勞，晚餐不宜過飽，養成側臥習慣，被褥不宜過重，襯褲不宜過緊，以減少局部刺激，並應少食辛辣刺激性食物。
【結語】
本病是指以不因性生活而精液頻繁遺泄為臨床特徵的病證。有夢而遺精者，稱為夢遺；無夢而遺精，甚至清醒時精液自出者，稱為滑精。本病的發病因素比較複雜，主要有房室不節，先天不足，用心過度，思欲不遂，飲食不節，濕熱侵襲等。遺精的病位主要在腎和心，並與肝、脾密切相關。病機主要是君相火旺，擾動精室；濕熱痰火下注，擾動精室；勞傷心脾，氣不攝精；腎精虧虛，精關不固。辨證要點以辨臟腑及辨虛實為主。本病應結合臟腑，分虛實而治，實證以清泄為主，心病者兼用安神；虛證以補澀為主，屬腎虛不固者，補腎固精；勞傷心脾者，益氣攝精。平時應注意調攝心神，排除雜念，以持心為先，同時應節制房事，戒除手淫。
［附］早泄
早泄是指在性交之始即行排精，甚至性交前即泄精的病證。早泄始見於《辨證錄.種嗣門》，早泄常與遺精、陽痿等病證並見，因此治療方法每多類同。
房勞過度，頻犯手淫，以竭其精，而致腎精虧耗，腎陰不足，則相火偏亢，擾動精室，發為早泄；稟賦素虧，遺精日久，陰損及陽，導致腎陰腎陽俱虛，精關不固，亦可引起早泄。早泄的辨證有陰虛火旺及陰陽兩虛之不同。其治療以滋陰補腎益精為主，火旺者兼降火，陽虛者兼溫腎陽。
.陰虛火旺
症状：慾念時起，陽事易舉，或舉而不堅，臨房早泄，夢遺滑精，腰酸膝軟，五心煩熱，頭暈目眩，心悸耳鳴，口燥咽干，舌紅少苔，脈細數。
治法：滋陰降火。
方藥：知柏地黃丸、大補陰丸、三才封髓丹等。遺精甚者，可參考遺精一節辨證論治。
.陰陽兩虛
症状：遺精日久，畏寒肢冷，面白無華，氣短乏力，腰酸膝軟，陽痿精薄，小便清長，夜尿多，舌淡，苔薄白，脈沉細弱。
治法：滋腎陰，溫腎陽。
方藥：金匱腎氣丸。
早泄嚴重時可伴陽痿，陽痿又常伴早泄，治療時當互參。夫妻暫時分居和相互關懷體貼，戒除手淫惡習，解除緊張情緒，適當的體育煅煉，對早泄的治療有重要的作用。
【文獻摘要】
《金匱要略.血痹虛勞病脈證並治》：「夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精，脈得諸芤動微緊，男子失清，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。」
《明醫雜著.夢遺精滑》：「夢遺、精滑，世人多作腎虛治，而用補腎澀精之藥不效，殊不知此症多屬脾胃，飲酒厚味，痰火濕熱之人有之。蓋腎藏精，精之所生，由脾胃飲食化生，而輸歸於腎。今脾胃傷於濃厚，濕熱內郁，中氣濁而不清，則其所化生之精，亦得濁氣。腎主閉藏，陰靜則寧。今所輸之精，既有濁氣，則邪火動於腎中，而水不得寧靜，故遺而滑也。」
《景岳全書.遺精》：「遺精之證有九：凡有所注戀而夢者，此精為神動也，其因在心；有欲事不遂而夢者，此精失其位也，其因在腎；有值勞倦即遺者，此筋力有不勝，肝脾之氣弱也；有因用心思索過度徹遺者，此中氣有不足，心脾之虛陷也；有因濕熱下流或相火妄動而遺者，此脾腎之火不清也；有無故滑而不禁者，此下元之虛，肺腎之不固也；有素稟不足而精易滑者，此先天元氣之單薄也；有久服冷利等劑，以致元陽失守而滑泄者，此誤藥之所致也；有壯年氣盛，久節房欲而遺者，此滿而溢者也。凡此之類是皆遺精之病。」「治遺精之法，凡心火甚者，當清心降火；相火盛者，當壯水滋陰；氣陷者，當升舉；滑泄者，當固澀；濕熱相乘者，當分利；虛寒冷利者，當溫補下元；元陽不足，精氣兩虛者，當專培根本。」
《醫宗必讀.遺精》：「古今方論，皆以遺精為腎氣虛弱之病，若與他臟不相干涉。不知《內經》言五臟六腑各有精，腎則受而藏之。以不夢而自遺者，心腎之傷居多；夢而後遺者，相火之強為害。若乎五臟各得其職，則精藏而治。苟一臟不得其正，則必害心腎之主精者焉。治之之法，獨因腎病而遺者，治其腎；由他臟而致者，則他臟與腎兩治之。」
【文獻摘要】
湯氏將慢性前列腺炎分為瘀滯型、濕熱型、腎陰虛及腎陽虛型，並認為腎虛為該病之本，濕熱、瘀血為病之標，治療依辨證分型為主立法，同時注意標本兼顧，各型伴前列腺增生者加山甲、三棱、莪術、田三七粉等，治療49例，口服並熱水坐浴日1-2次，7日為1個療程。結果顯效34例，有效13例，總有效率為96％［安徽中醫學院學報1995；（1）：21］。
張氏等應用中藥製劑雙黃連粉針劑作前列腺內注射治療慢性前列腺炎30例，並與口服環丙氟哌酸治療的31例作對照，觀察了中藥製劑雙黃連粉針劑作前列腺內注射治療慢性前列腺炎的療效。治療方法：治療組用雙黃連粉針劑作前列腺內注射（雙黃連粉針劑由金銀花、黃芩、連翹組成），每次用2．4g溶於注射用水6ml中待用。注射方法：患者取仰臥位，常規消毒，進針點在會陰中線旁開1-2em距肛周1-2em處，左右側交替選用，先以2％普魯卡因在選定的進針點作局部麻醉，操作者左手戴手套，食指插入直腸觸及前列腺，右手持7號長注射針頭刺人，在直腸內手指導引下，繼續向前向上進針6-7em即達前列腺內，此時可有刺人橡皮樣的實感，回抽無血液後，將藥液全部緩慢注入前列腺內，注藥達到一定量時腺體膨脹，可由直腸內手指感覺到，患者也有前尿道灼熱或衝擊感。注射完畢後，囑患者休息20min。每周注射1次，7次為1個療程。對照組環丙氟哌酸，每次口服250mg，每12h1次，連服10天為1個療程。結果：治療組治癒16例（53．3％），好轉12例（40．0％，無效2例（6．7％），總有效率93．3％。對照組治癒14例（45．2％），好轉11例（35．5％），無效6例（19．4％），總有效率80．6％，治療組療效優於對照組（P<0．05）。治療組8例因慢性前列腺炎引起男性不育者，其中4例經1-3個療程治療，其配偶先後受孕分娩，4個嬰兒未見致畸現象。副作用：治療組有4例注射後出現如洗肉水樣的肉眼血尿，分別於注射後第2-7天自行消失；1例注射後出現血精，.暫時終止房事後消失。有資料表明，許多治療尿路感染有效的抗菌藥物，卻對治療慢性前列腺炎無效。原因是這些藥物不能透過前列腺上皮，使得這些藥物在前列腺內達不到有效的治療濃度。而將藥物直接注射到前列腺內，就可克服前列腺上皮的屏障作用，使藥物在前列腺局部達到所必需的治療濃度，提高治療效果［中國中西醫結合雜誌1997；17（4）：240］。
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