中醫內科學/陽痿

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陽痿是指青壯年男子,由於虛損、驚恐、濕熱等原因,致使宗筋失養而弛縱,引起陰莖痿弱不起,臨房舉而不堅,或堅而不能持久的一種病證。

素問.陰陽應象大論篇》和《靈樞.邪氣臟腑病形》稱陽痿為「陰痿」,《靈樞.經筋》稱為「陰器不用」,在《素問.痿論篇》中又稱為「筋痿」:「思想無窮,所願不得,意淫於外,人房太甚,宗筋弛縱,發為筋痿。」《內經》把陽痿的病因歸之於「氣大衰而不起不用」、「熱則縱挺不收」、「思想無窮,所願不得」和「人房太甚」,認識到氣衰、邪熱、情志和房勞可引起本病。《諸病源候論.虛勞陰痿候》說:「勞傷於腎,腎虛不能榮於陰器,故痿弱也。」認為本病由勞傷及腎虛引起。《濟生方.虛損論治》提出真陽衰憊可致陽事不舉。《明醫雜著.男子陰痿》指出除命門火衰外,鬱火甚也可致陰痿。至明.《景岳全書》立《陽痿》篇,始以陽痿名本病。該書論述其病因病機和治療都較全面。.

西醫學中的男子性功能障礙和某些慢性疾病表現以陽痿為主者,可參考本節內容辨證論治

【病因病機】

1.命門火衰房勞太過,或少年誤犯手淫,或早婚,以致精氣虧虛,命門火衰,發為陽痿,正如《景岳全書.陽痿》所說:「凡男子陽痿不起,多由命門火衰,精氣虛冷。」

2.心脾受損胃為水谷之海,氣血之源。若憂愁思慮不解,飲食不調,損傷心脾,病及陽明沖脈,以致氣血兩虛,宗筋失養,而成陽痿。《景岳全書.陽痿》說:「凡思慮焦勞憂鬱太過者,多致陽痿。蓋陰陽總宗筋之會,……若以憂思太過,抑損心脾,則病及陽明沖脈,……氣血虧而陽道斯不振矣。」

3.恐懼傷腎大驚卒恐驚則氣亂,恐則傷腎,恐則氣下,漸至陽道不振,舉而不堅,導致陽痿。《景岳全書.陽痿》說:「忽有驚恐,則陽道立痿,亦其驗也。」

4.肝鬱不舒肝主筋,陰器為宗筋之匯。若情志不遂,憂思郁怒,肝失疏泄條達,不能疏通血氣而暢達前陰,則宗筋所聚無能,如《雜病源流犀燭.前陰後陰病源流》說:「又有失志之人,抑鬱傷肝,肝木不能疏達,亦致陰痿不起。」

5.濕熱下注過食肥甘,傷脾礙胃,生濕蘊熱,濕熱下注,熱則宗筋弛縱,陽事不興,可導致陽痿,經所謂壯火食氣是也。《明醫雜著.男子陰痿》按語中謂:「陰莖屬肝之經絡。蓋肝者木也,如木得湛露則森立,遇酷熱則萎悴。」

陽痿的病因比較複雜,但以房勞太過,頻犯手淫為多見。病位在腎,並與脾、胃、肝關係密切。病機主要有上述五種,並最終導致宗筋失養而弛縱,發為陽痿。五者中以命門火衰較為多見,而濕熱下注較少,所以《景岳全書.陽痿》說:「火衰者十居七八,而火盛者僅有之耳。」

[腦床表現]

陽痿的臨床表現以陰莖痿弱不起,臨房舉而不堅,或堅而不能持久為主。陽痿常與遺精早泄並見。常伴有神疲乏力腰酸膝軟,頭暈耳鳴畏寒肢冷,陰囊陰莖冷縮,或局部冷濕,精液清稀冰冷,精少精子活動力低下,或會陰部墜脹疼痛,小便不暢,滴瀝不盡,或小便清白,頻多等症。

【診斷】

1.青壯年男子性交時,由於陰莖不能有效地勃起,無法進行正常的性生活,即可診為本病。

2.多因房事太過,久病體虛,或青少年頻犯手淫所致,常伴有神疲乏力,腰酸膝軟,畏寒肢冷,或小便不暢,滴瀝不盡等症。.

3.排除性器官發育不全,或藥物引起的陽痿。

【鑒別診斷】

早泄早泄是指在性交之始,陰莖可以勃起,但隨即過早排精,因排精之後陰莖痿軟而不能進行正常的性交。早泄雖可引起陽痿,但陽痿是指性交時陰莖根本不能勃起,或勃起無力,或持續時間過短而不能進行正常的性生活。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨別有火無火陽痿而兼見面色觥白,畏寒肢冷,陰囊陰莖冷縮,或局部冷濕,精液清稀冰冷,舌淡苔薄白,脈沉細者,為無火;陽痿而兼見煩躁易怒,口苦咽干小便黃赤舌質紅,苔黃膩,脈濡數或弦數者,為有火。其中以脈象舌苔為辨證的主要依據。

2.分清臟腑虛實由於恣情縱慾,思慮憂鬱,驚恐所傷者,多為脾腎虧虛,命門火衰,屬臟腑虛證;由於肝鬱化火,濕熱下注,而致宗筋弛縱者,屬臟腑實證

治療原則

陽痿的治療主要從病因病機人手,屬虛者宜補,屬實者宜瀉,有火者宜清,無火者宜溫。命門火衰者,真陽既虛,真陰多損,應溫腎壯陽,滋腎填精,忌純用剛熱燥澀之劑,宜選用血肉有情溫潤之晶;心脾受損者,補益心脾;恐懼傷腎者,益腎寧神;肝鬱不舒者,疏肝解郁;濕熱下注者,苦寒堅陰清熱利濕,即《素問.臟氣法時論篇》所謂「腎欲堅,急食苦以堅之」的原則。

分證論治

.命門火衰

症状:陽事不舉,精薄清冷,陰囊陰莖冰涼冷縮,或局部冷濕,腰酸膝軟,頭暈耳鳴,畏寒肢冷,精神萎靡,面色觥白,舌淡,苔薄白,脈沉細,右尺尤甚。

治法:溫腎壯陽,滋腎填精。.

方藥:右歸丸贊育丹

方中鹿角膠菟絲子淫羊藿肉蓯蓉韭菜子蛇床子杜仲附子肉桂仙茅巴戟天鹿茸溫腎壯陽,熟地當歸枸杞子山茱萸滋補腎陰,山藥、白朮運脾胃。諸藥陰陽相濟,可達到「陽得陰助而生化無窮」的目的。尚可加黃狗腎鎖陽陽起石等以增補腎壯陽之力;加龜膠,與方中鹿角膠同用以補腎填精;加砂仁陳皮以防諸藥礙脾。

.心脾受損

症状:陽事不舉,精神不振,夜寐不安,健忘,胃納不佳,面色少華,舌淡,苔薄白,脈細。

治法:補益心脾。

方藥:歸脾湯

方用党參黃芪、白朮、茯苓炙甘草健脾益氣,棗仁、遠志桂圓養心安神當歸補血,諸藥合用,共奏益氣補血養心健脾安神之功。

.恐懼傷腎

症状:陽痿不舉,或舉而不堅,膽怯多疑,心悸易驚,夜寐不安,易醒,苔薄白,脈弦細。

治法:益腎寧神。

方藥:大補元煎

方中熟地、山茱萸、杜仲、枸杞子益腎,人蔘、當歸、山藥、炙甘草補益氣血。可加棗仁、遠志養心安神;因恐則氣下,還可加升麻柴胡以昇陽。

.肝鬱不舒

症状:陽痿不舉,情緒抑鬱或煩躁易怒,胸不適,脅肋脹悶食少便溏,苔薄,脈弦。有情志所傷病史。

治法:疏肝解郁。

方藥:逍遙散

方中柴胡、白芍,當歸疏肝解郁,養血和血;白朮、茯苓、甘草健運脾胃,實土御木。

另可加香附川棟子枳殼理氣調肝;補骨脂、菟絲子、枸杞子補益肝腎。諸藥相配,共奏疏肝解郁理氣和中、益腎助陽之功。

.濕熱下注

症状:陰莖痿軟,陰囊濕癢臊臭,下肢酸困,小便黃赤,苔黃膩,脈濡數。

治法:清熱利濕。

方藥:龍膽瀉肝湯

方中龍膽草黃芩山梔、柴胡疏肝清熱瀉火,味苦堅腎;木通車前子澤瀉清熱利濕;當歸、生地養陰活血涼血,與清熱瀉火藥配伍,瀉中有補,使瀉火藥不致苦燥傷陰。會陰部墜脹疼痛,小便不暢,餘瀝不盡,可加虎杖川牛膝赤芍活血化瘀

若症見夢中陽舉,舉則遺精,寐則盜汗五心煩熱,腰酸膝軟,舌紅,少苔,脈細數,為肝腎陰傷,虛火妄動,治宜滋陰降火,方用知柏地黃丸大補陰丸加減。

【轉歸預後】

陽痿大多數屬功能性病變,經過適當的治療調養,一般可以得到治癒,預後良好。

【預防與調攝】

陽痿由房勞過度引起者,應清心寡欲,戒除手淫;因全身衰弱、營養不良或身心過勞引起者,應適當增加營養或注意勞逸結合,節制性慾;由精神因素引起者,應調節好精神情緒;由器質性病變引起者,應積極治療原發病;由藥物影響性功能而致者,應立即停用。要樹立戰勝疾病的信心,適當進行體育鍛煉,夫妻暫時分床和相互關懷體貼,這些都有輔助治療作用。

【結語】

陽痿是指青壯年男子陰莖痿弱不起,臨房舉而不堅,或堅而不能持久的病證。陽痿的病因雖然複雜,但以房勞太過,頻犯手淫為多見。病位在腎,並與脾、胃、肝關係密切。本病主要是命門火衰、心脾受損、恐懼傷腎、肝鬱不舒、濕熱下注等,導致宗筋失養而弛縱所致。辨證要點主要是辨別有火無火及分清臟腑虛實。陽痿的治療主要從病因病機人手,屬虛者宜補,屬實者宜瀉,有火者宜清,無火者宜溫。命門火衰者,應溫腎壯陽,滋腎填精,忌純用剛熱燥澀之劑,宜選用血肉有情溫潤之晶;心脾受損者,補益心脾;恐懼傷腎者,益腎寧神;肝鬱不舒者,疏肝解郁;濕熱下注者,苦寒堅陰,清熱利濕。節制房室,戒除手淫,調節好情志,都是重要的輔助治療措施。

【文獻摘要】

《素問.五常政大論篇》:「太陰司天,……陰痿,氣大衰而不起不用,當其時,反腰雕痛,動轉不便也。」

《靈樞.經筋》:「足厥陰之筋,……其病……陰器不用,傷於內則不起,傷於寒則陰縮入,傷於熱則縱挺不收。」

《重訂濟生方.虛損論治》:「五勞七傷,真陽衰憊,……陽事不舉。」

《明醫雜著.男子陰痿》:「男子陰痿不起,古方多雲命門火衰,精氣虛冷,固有之矣。然亦有鬱火甚而致痿者,經雲壯火食氣。」

《景岳全書.陽痿》:「凡驚恐不釋者,亦致陽痿。經曰恐傷腎,即此謂也。故凡遇大驚卒恐,能令人遺失小便,即傷腎之驗。又或於陽旺之時,忽有驚恐,則陽道立痿,亦其驗也。」

臨證指南醫案,陽痿》:「又有陽明虛則宗筋縱,蓋胃為水谷之海,納食不旺,精氣必虛,況男子外腎,其名為勢,若谷氣不充,欲求其勢之雄壯堅舉,不亦難乎?治惟有通補陽明而已。」

【現代研究】

.男子性功能障礙的中醫治療

江氏等採用以疏肝益腎為法組成的興陽振痿栓治療功能性陽痿30例,取得了良好的療效。興陽振痿栓由柴胡、枳實蜈蚣、淫羊藿等組成,依法製成栓劑,治療時每晚用栓劑1粒,睡前納肛,連用10天為1個療程,一般連續觀察3個療程。結果興陽振痿栓組近期治癒12例,顯效10例,有效5例,無效3例,總有效率為90%,與同時服用安慰劑的15例作的雙盲對比觀察表明,治療組與安慰劑組的療效有顯著性差異(P<0.01)。認為功能性陽痿雖與情志因素有密切關係,但又與體質因素有關,肝鬱腎虛是功能性陽痿的最常見病因[中醫雜誌1996;37(2):98]。

華氏等提出陽痿在臨床上常見命門火衰、腎陰虧虛、精瘀精室心脾兩虛肝氣鬱結、濕熱下注等六種證型。命門火衰型臨床表現:主症為陽痿不舉。兼症有:畏寒肢冷,陰囊陰莖冰涼冷縮或局部冷汗多,腰膝冷痛,頭暈耳鳴,小便清白、頻多,精液清稀冰冷,精子活動力低下,舌淡苔薄潤,脈尺無力,右尺尤甚。治法:補腎壯陽,溫補命門。首選方:贊育丹。腎陰虧虛型主症為陽痿不舉,或有自發勃起但臨房即軟。兼症有:性易興奮且易軟疲,五心煩熱,盜汗,腰酸膝軟,足跟疼痛,溲黃便干,頭昏耳鳴,陰部濕汗,精液量少而粘稠,不易液化前列腺液量少或難以取出,舌紅少苔津液,脈細數。治法:滋陰降火,填精益腎。首選方:知柏地黃丸。精瘀精室型臨床表現:主症為陽痿不舉,或在無適當刺激時陰莖可以勃起,但性交時卻痿而不用。兼症有:兩側腎區、足跟或足掌部、睾丸、陰莖、兩側少腹部針刺樣疼痛,或睾丸墜脹疼痛,每於睡前或休息後加重,適當的活動後緩解,在無適當刺激情況下緩慢地滲出精液(化驗小便時常可發現精子),會陰部墜脹疼痛,小便不暢,餘瀝不盡,頭腦昏悶,思維遲鈍,健忘失眠,注意力不集中,精液稠厚,呈團塊狀,量偏少,不易液化,舌質及龜頭紫暗或有紫斑脈澀不暢。治法:活血通精,養血益精。首選方:活血通精湯(當歸、雞血藤、淮牛膝益母草血竭等)。心脾兩虛型臨床表現:主症為性慾淡漠,陽痿不舉或舉而不堅,堅而不久即痿軟,且與憂思勞倦密切相關。兼症:面色萎黃無華,雙目少神,心悸怔忡,勞則氣短,神疲易倦,納呆食少,夜寐不安,甚或失眠,遺精多夢,健忘,注意力不集中,腹脹便溏,舌淡,苔薄白,脈細弱。治法:益氣補血,健脾養心。首選方:歸脾湯。肝氣鬱結型臨床表現:主症為陽痿不舉或舉而不堅,,胸脅脹悶。兼症有:精神抑鬱,情緒不寧,善太息,性急易怒,胸脅或少腹脹痛,睾丸會陰部脹痛,納呆,噯氣,舌質紅,苔薄白,脈弦。治法:疏肝解郁。首選方:柴胡疏肝散。濕熱下注型臨床表現:主症為陽痿不舉或舉而不堅。兼症有:陰囊潮濕或瘙癢,口苦咽干或口舌生瘡小便短赤或澀痛,大便臭,後重不爽,舌質紅,苔黃膩,脈濡數。治法:清利濕熱。首選方:龍膽瀉肝湯[中醫雜誌1995;36(7):394]。

李氏認為近年陽痿患者中器質性疾患所致比例有增高之勢,治療時應分辨清楚。功能性陽痿中以腎虛肝鬱型多見,作者用自製興陽沖劑海狗腎仙靈脾、巴戟天、山茱萸、柴胡、當歸、白芍、鹿角膠、枸杞子等),治療50例均符合腎虛肝鬱陽痿和西醫精神性陽痿診斷標準的患者,結果治癒21例佔42%,顯效15例佔30%,有效7例佔14%(北京中醫藥大學學報1994;(4):32)。

參看

32 遺精 | 氣血津液病證 32
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