中醫內科學/癃閉

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中醫內科學

腎膀胱病證
- 水腫
- 淋證
- 癃閉
- 關格
- 遺精
- 陽痿

癃閉是由於腎和膀胱氣化失司導致的以排尿困難，全日總尿量明顯減少，小便點滴而出，甚則閉塞不通為臨床特徵的一種病證。其中以小便不利，點滴而短少，病勢較緩者稱為「癃」；以小便閉塞，點滴全無，病熱較急者稱為「閉」。癃和閉雖有區別，但都是指排尿困難，只是輕重程度上的不同，因此多合稱為癃閉。

癃閉之名，首見於《內經》，該書對癃閉的病位、病機作了概要的論述，如《素問.宣明五氣篇》謂：「膀胱不利為癃，不約為遺溺」；《素問.標本病傳論篇》謂：「膀胱病，小便閉」；《靈樞.本輸》云：「三焦者，……實則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補之，閉癃則瀉之。」

需要一提的是東漢殤帝姓劉名癃，由於避諱，而將癃改為「淋」，或改為「閉」。所以《傷寒論》和《金匱要略》都沒有癃閉的名稱，只有淋病和小便不利的記載。這一避諱影響極為深遠，直至宋元，仍是淋、癃不分。如宋.《三因極一病證方論.淋閉敘論》仍說：「淋，古謂之癃，名稱不同也。」元.《丹溪心法》也只有小便不利和淋的記載，而沒有癃閉的名稱。明代以後，始將淋、癃分開，而各成為獨立的疾病。在病因病機證治方面，《諸病源候論.便病諸候》提出：「小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也。」「小便難者，此是腎與膀胱熱故也。」認為二者系因熱的程度不同所致，「熱氣大盛」則令「小便不通」；「熱勢極微」，故「但小便難也」。《備急千金要方.膀胱腑》已有了導尿術的記載。《丹溪心法.小便不通》認為該病有「氣虛、血虛、有痰、風閉、實熱」等類型，並根據辨證論治的精神，運用探吐法治療小便不通。《景岳全書.癃閉》將癃閉的病因歸納為四個面：有因火邪結聚小腸、膀胱者，此以水泉乾涸而氣門熱閉不通；有因熱居肝腎者，則或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真陽下竭，元海無根，氣虛而閉者；有因肝強氣逆，妨礙膀胱，氣實而閉者。並詳細闡述了氣虛而閉的病理機轉。

癃閉相當於西醫學中各種原因引起的尿瀦留和無尿症。其神經性尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿路結石、尿路腫瘤、尿路損傷、尿道狹窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出現的尿瀦留及腎功能不全引起的少尿、無尿症，皆可參考本節內容辨證論治。

【病因病機】

1．濕熱蘊結過食辛辣肥膩，釀濕生熱，濕熱不解，下注膀胱，或濕熱素盛，腎熱下移膀胱，或下陰不潔，濕熱侵襲，膀胱濕熱阻滯，氣化不利，小便不通，或尿量極少，而為癃閉。

2．肺熱氣壅肺為水之上源。熱邪襲肺，肺熱氣壅，肺氣不能肅降，津液輸布失常，水道通調不利，不能下輸膀胱；又因熱氣過盛，下移膀胱，以致上下焦均為熱氣閉阻，氣化不利，而成癃閉。

3．脾氣不升勞倦傷脾，飲食不節，或久病體弱，致脾虛清氣不能上升，則濁氣難以下降，小便因而不通，而成癃閉。故《靈樞.口問》曰：「中氣不足，溲便為之變。」

4．腎元虧虛年老體弱或久病體虛，腎陽不足，命門火衰，氣不化水，是以「無陽則陰無以化」，而致尿不得出；或因下焦熾熱，日久不愈，耗損津液，以致腎陰虧虛，水府枯竭，而成癃閉。

5．肝鬱氣滯七情所傷，引起肝氣鬱結，疏泄不及，從而影響三焦水液的運行和氣化功能，致使水道通調受阻，形成癃閉。且肝經經脈繞陰器，抵少腹，這也是肝經有病，可導致癃閉的原因。所以《靈樞.經脈》提出：「肝足厥陰之脈，………是主肝所生病者，……遺溺、閉癃。」

6．尿路阻塞瘀血敗精，或腫塊結石，阻塞尿道，小便難以排出，因而形成癃閉。即《景岳全書.癃閉》所說：「或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也。」

《素問.靈蘭秘典論篇》曰：「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」小便的通暢，有賴於膀胱的氣化，因此，本病的病位在膀胱。《素問.經脈別論篇》又曰：「飲人於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」

水液的吸收、運行、排泄，還有賴於三焦的氣化和肺脾腎的通調、轉輸、蒸化，故癃閉的病位還與三焦、肺脾腎密切相關。上焦之氣不化，當責之於肺，肺失其職，則不能通調水道，下輸膀胱；中焦之氣不化，當責之於脾，脾氣虛弱，則不能升清降濁；下焦之氣不化，當責之於腎，腎陽虧虛，氣不化水，腎陰不足，水府枯竭，均可導致癃閉。肝鬱氣滯，使三焦氣化不利，也會發生癃閉。此外，各種原因引起的尿路阻塞，均可引起癃閉。基本病機可歸納為三焦氣化不利，或尿路阻塞，導致腎和膀胱氣化失司。

【臨床表現】

本病以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚至小便閉塞不通，點滴全無為主要臨床表現。起病或突然發生，或逐漸形成。一般在癃的階段表現為小便不利，排尿滴瀝不盡，或排尿無力，或尿流變細，或尿流突然中斷，全日總尿量明顯減少；在閉的階段表現為小便不通，全日總尿量極少，甚至點滴全無，或小便欲解不出，小腹滿脹，狀如覆碗。尿閉可突然發生，亦可由癃逐漸發展而來。病情嚴重時，尚可出現頭暈，胸悶氣促，噁心嘔吐，口氣穢濁，水腫，甚至煩躁，神昏等症。尿道無疼痛感覺。

【診斷】

1．以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點滴而出，或小便閉塞不通，點滴全無為臨床特徵。

2．多見於老年男性，或產後婦女，手術後患者。常有淋證、水腫病病史。

3．凡小腹脹滿，小便欲解不出，觸叩小腹部膀胱區明顯脹滿者，是為尿瀦留，若全日小便總量明顯減少或不通，無尿意，無小腹脹滿，觸叩小腹部膀胱區亦無明顯充盈徵象，則多屬腎功能衰竭。

4．適當選擇肛門指診、B超、腹部X線攝片、膀胱鏡、腎功能檢查，以明確是腎、膀胱、尿道還是前列腺等疾病引起的癃閉。

【鑒別診斷】

1．淋證淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特徵。癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點滴而出，甚則小便閉塞不通，點滴全無為臨床特徵。

其中小便短澀量少，排尿困難與淋證相似，但淋證排尿時疼痛，每日小便總量基本正常；而癃閉排尿時不痛，每日小便總量遠遠低於正常，甚至無尿排出。

2．關格關格是小便不通和嘔吐並見的一種病證。癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通為主症的一類病證。二者皆有小便不通，故需鑒別。關格必有嘔吐，而癃閉一般無嘔吐症状，只以小便量極少或全無為特徵。二者的關係是癃閉可發展為關格，而關格不一定都是由癃閉發展而來，還可由水腫、淋證發展而成。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨主因尿熱赤短澀，舌紅苔黃，脈數者屬熱；口渴欲飲，咽干，氣促者，多為熱壅於肺；口渴不欲飲，小腹脹滿者，多為熱積膀胱；時欲小便而不得出，神疲乏力者，多屬虛；年老排尿無力，腰膝酸冷者，為腎虛命門火衰；小便不利兼有小腹墜脹，肛門下墜者，為脾虛中氣不足；尿線變細或排尿中斷，腰腹疼痛，舌質紫暗者，屬尿道阻塞。

2，辨虛實癃閉的辨證以虛實為綱。因濕熱蘊結、濁瘀阻塞、肝鬱氣滯、肺熱氣壅所致者，多屬實證；因脾虛不升、腎陽虧虛、命門火衰，氣化不及州都者，多屬虛證。起病急驟，病程較短者，多實；起病較緩，病程較長者，多虛。體質較好，症見尿流窘迫，赤熱或短澀，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數，屬於實證；體質較差，症見尿流無力，精神疲乏，舌質淡，脈沉細弱者，多屬虛證。

治療原則

癃閉的治療應根據「六腑以通為用」的原則，著眼於通，即通利小便。但通之之法，有直接、間接之分，因證候的虛實而異。實證治宜清濕熱，散瘀結，利氣機而通利水道；虛證治宜補脾腎，助氣化，使氣化得行，小便自通。同時，還要根據病因病機，病變在肺在脾在腎的不同，進行辨證論治，不可濫用通利小便之晶。此外，尚可根據「上竅開則下竅自通」的理論，用開提肺氣法，開上以通下，即所謂「提壺揭蓋」之法治療。

若小腹脹急，小便點滴不下，內服藥物緩不濟急時，應配合導尿或針灸以急通小便。

分證論治

.膀胱濕熱

症状：小便點滴不通，或量少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口粘，或口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質紅，脈數。

治法：清熱利濕，通利小便。

方藥：八正散。

方中木通、車前子、篇蓄、瞿麥通閉利小便，山梔清化三焦濕熱，滑石、甘草清利下焦之濕熱，大黃通便瀉火，清熱解毒。若舌苔厚膩者，可加蒼朮、黃柏，以加強其清化濕熱的作用；若兼心煩，口舌生瘡糜爛者，可合導赤散，以清心火，利濕熱；若濕熱久戀下焦，又可導致腎陰灼傷而出現口乾咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，舌光紅，可改用滋腎通關丸加生地、車前子、川牛膝等，以滋腎陰，清濕熱而助氣化；若因濕熱蘊結日久，三焦氣化不利，症現小便量極少或無尿，面色晦滯，舌質暗紅有瘀點、瘀斑，胸悶煩躁，小腹脹滿，噁心泛嘔，口中尿臭，甚則神昏等，系尿毒人血，上攻於心腦，治宜降濁和胃，清熱化濕，通閉開竅，佐以活血化瘀，方用黃連溫膽湯加大黃、丹參、生蒲黃、澤蘭、白茅根、木通，以及清開靈注射液等。

.肺熱壅盛

症状：全日總尿量極少或點滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促或咳嗽，苔薄黃，脈數。

治法：清肺熱，利水道。

方藥：清肺飲。

本方出自《證治匯補》，適用於熱在上焦肺經氣分而導致的渴而小便閉澀不利。肺為水之上源，方中以黃芩、桑白皮清泄肺熱，源清而流自潔；麥冬滋養肺陰，上源有水水自流；車前子、木通、山梔、茯苓清熱而利小便。可加金銀花、連翹、虎杖、魚腥草等以增清肺解毒之力。若症見心煩，舌尖紅，口舌生瘡等，乃為心火旺盛之徵象，可加黃連、竹葉等以清瀉心火；若大便不通，可加杏仁、大黃以宣肺通便，通腑泄熱；若口渴引飲，神疲氣短，為氣陰兩傷之象，可合大劑生脈散，以益氣養陰；若兼表證而見頭痛，鼻塞，脈浮者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺。

.肝鬱氣滯

症状：小便不通，或通而不爽，脅腹脹滿，情志抑鬱，或多煩易怒，舌紅，苔薄黃，脈弦。

治法：疏利氣機，通利小便。，

方藥：沉香散。

方用沉香、橘皮疏達肝氣，當歸、王不留行行氣活血，石韋、冬葵子、滑石通利水道，白芍、甘草柔肝緩急。若肝鬱氣滯症状重，可合六磨湯加減，以增強其疏肝理氣的作用；若氣鬱化火，而見舌紅，苔薄黃者，可加丹皮、山梔等以清肝瀉火。

.尿道阻塞

症状：小便點滴而下，或尿細如線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌質紫暗或有瘀點，脈細澀。

治法：行瘀散結，通利水道。

方藥：代抵當丸。

方中歸尾、穿山甲、桃仁、大黃、芒硝通瘀散結，生地涼血滋陰，肉桂助膀胱氣化以通尿閉，用量宜小，以免助熱傷陰。若瘀血現象較重，可加紅花、川牛膝、三棱、莪術以增強其活血化瘀的作用；若病久血虛，面色不華，治宜養血行瘀，可加黃芪、丹參、赤芍；若一時性小便不通＼脹閉難忍，可加麝香0．09-0．15g置膠囊內吞服，以急通小便，此藥芳香走竄，能通行十二經，傳遍三焦，藥力較猛，切不可多用，以免傷人正氣，孕婦忌服；若由於尿路結石而致尿道阻塞，小便不通，可加用金錢草、雞內金、冬葵子、篇蓄、瞿麥以通淋利尿排石，或參考「淋證」一節治療。

.脾氣不升

症状：時欲小便而不得出，或量少而不爽利，氣短，語聲低微，小腹墜脹，精神疲乏，食欲不振，舌質淡，脈弱。

治法：益氣健脾，升清降濁，化氣利尿。

方藥：補中益氣湯合春澤湯。

方中人蔘、黃芪益氣；白朮健脾運濕；桂枝通陽，以助膀胱之氣化；升麻、柴胡升清氣而降濁陰；豬苓、澤瀉、茯苓利尿滲濕，諸藥配合，共奏益氣健脾，升清降濁，化氣利尿之功。

若氣虛及陰，脾陰不足，清氣不升，氣陰兩虛，症見舌質紅，可改用補陰益氣煎；若脾虛及腎，而見腎虛證候者，可加用濟生腎氣丸，以溫補脾腎，化氣利尿。小便澀滯者，可合滋腎通關丸。

.腎陽衰憊

症状：小便不通或點滴不爽，排出無力，面色觥白，神氣怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸軟無力，舌淡，苔薄白，脈沉細而弱。

治法：溫補腎陽，化氣利尿。

方藥：濟生腎氣丸。

方中肉桂、附子補下焦之陽，以鼓動腎氣；六味地黃丸滋補腎陰；牛膝、車前子補腎利水，故本方可溫補腎陽，化氣行水，使小便得以通利。若兼有脾虛證候者，可合補中益氣湯或春澤湯，以補中益氣，化氣行水；若老人精血俱虧，病及督脈，而見形神萎頓，腰脊酸痛，治宜香茸丸，以補養精血、助陽通竅；若因腎陽衰憊，命火式微，致三焦氣化無權，濁陰不化，症見小便量少，甚至無尿，頭暈頭痛，噁心嘔吐，煩躁，神昏者，治宜千金溫脾湯合吳茱萸湯溫補脾腎，和胃降逆。

對於尿瀦留的癃閉患者，除內服藥物治療外，尚可用外治法治療：

1．取嚏或探吐法打噴嚏或嘔吐，前者能開肺氣，後者能舉中氣而通下焦之氣，是一種簡單有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉簽，向鼻中取嚏或喉中探吐；也有的用皂角粉末0．3-0．6g，鼻吸取嚏。

2．外敷法可用蔥白500g，搗碎，人麝香少許拌勻，分包，先置臍上1包，熱熨約15分鐘，再換1包，以冰水熨15分鐘，交替使用，以通為度。

3．導尿法若經過服藥、外敷等法治療無效，而小腹脹滿特甚，叩觸小腹部膀胱區呈濁音，當用導尿法以緩其急。

【轉歸預後】

癃閉若得到及時而有效的治療，初起病「閉」，後轉為「癃」，尿量逐漸增加，是病情好轉的現象，通過治療完全可能獲得痊癒。如果失治或誤治，初起病「癃」而後轉為病「閉」，為病勢由輕轉重。若病情發展，臨床出現頭暈頭痛，視力模糊，胸悶喘促，噁心嘔吐，煩躁，神昏等症，是由癃閉轉為關格，若不及時搶救，可以導致死亡。誠如《景岳全書，癃閉》所說：「小水不通是為癃閉，此最危最急症也，水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘。數日不通，則奔迫難堪，必致危殆。」一般說來，膀胱有尿者，預後較好。膀胱無水者若病程短，全身狀況較好，預後也尚可；若病程較長，全身狀況較差者，預後不佳，又見尿毒上攻者，預後極差。

【預防與調攝】

鍛煉身體，增強抵抗力，保持心情舒暢，切忌憂思惱怒；消除諸如忍尿，壓迫會陰部，外陰不潔，過食肥甘辛辣，過量飲酒，貪涼，縱慾過勞等外邪入侵和濕熱內生的有關因素；積極治療淋證和水腫、尿路及尿路周邊腫瘤等疾病，對防治癃閉均有重要意義。

【結語】

癃閉是以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點滴而出，甚則小便閉塞不通，點滴全無為臨床特徵的一類病證。診斷癃閉應確定是膀胱無水症，還是尿瀦留。若屬膀胱無水症，則應準確測定每日的尿量。本病需與淋證、關格進行鑒別。癃閉的病位在膀胱，但和腎、脾、肺、三焦均有密切的關係。其主要病機為上焦肺之氣不化，肺失通調水道，下輸膀胱；中焦脾之氣不化，脾虛不能升清降濁；下焦腎之氣不化，腎陽虧虛，氣不化水，或腎陰不足，水府枯竭；肝鬱氣滯，使三焦氣化不利；尿路阻塞，小便不通。癃閉的辨證以辨虛實為主，其治療應據「六腑以通為用」的原則，著眼於通。但通之之法，因證候的虛實而異。實證治宜清濕熱，散瘀結，利氣機而通利水道；虛證治宜補脾腎，助氣化，使氣化得行，小便自通。同時，還要根據病因病機，病變在肺在脾在腎的不同，進行辨證論治，不可濫用通利小便之品。內服藥物緩不濟急時，應配合導尿或針灸以急通小便。

【文獻摘要】

《素問.奇病論篇》：「有癃者，一日數十溲，此不足也。」

《素問.六元正紀大論篇》：「陽明司天之政，……民病……癃閉。」

《備急千金要方.膀胱腑》：「胞囊者，腎膀胱候也，貯津液並尿。若臟中熱病者，胞澀，小便不通，……為胞屆僻，津液不通。以蔥葉除尖頭，內陰莖孔中深三寸，微用口吹之，胞脹，津液大通，即愈。」

《景岳全書.癃閉》：「夫膀胱為藏水之府，而水之人也，由氣以化水，故有氣斯有水；水之出也，由水以達氣，故有水始有溺，經曰氣化則能出矣。蓋有化而入，而後有化而出，無化而出，必其無化而人，是以其入其出皆由氣化，此即本經氣化之義，非單以出者言氣化也。然則水中有氣，氣即水也；氣中有水，水即氣也。今凡病氣虛而閉者，必以真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽否隔，所以氣自氣而氣不化水，水自水而水蓄不行。氣不化水則水府枯竭者有之，水蓄不行則浸漬腐敗者有之，氣既不能化，而欲強為通利，果能行乎?陰中已無陽，而再用苦寒之劑能無甚乎?……當辨其臟器之寒熱。若素無內熱之氣者，是必陽虛無疑也，或病未至甚，須常用左歸、右歸、六味、八味等湯丸或壯水以分清，或益火以化氣，隨宜用之，自可漸杜其源；若病已至甚，則必用八味丸料或加減金匱腎氣湯大劑煎服，庶可挽回。……若素稟陽臟內熱，不堪溫補，而小便閉絕者，此必真陰敗絕，無陰則陽無以化，水虧證也，治宜補陰抑陽，以化陰煎之類主之；或偏於陽亢而水不制火者，如東垣之用滋腎丸亦可。」

《證治匯補.癃閉》：「有熱結下焦，壅塞胞內，而氣道澀滯者；有肺中伏熱，不能生水，而氣化不施者；有脾經濕熱，清氣鬱滯，而濁氣不降者；有痰涎阻結，氣道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝經忿怒，氣閉不通者；有脾虛氣弱，通調失宜者。……一身之氣關於肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅。故小便不通，由肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主，並參他症治之。若肺燥不能生水，當滋腎滌熱。夫滋腎滌熱，名為正治；清金潤燥，名為隔二之治；燥脾健胃，名為隔三之治。又有水液只滲大腸，小腸因而燥竭者，分利而已。有氣滯不通，水道因而閉塞者，順氣為急。實熱者，非咸寒則陽無以化。虛寒者，非溫補則陰無以生。痰閉者，吐提可法。瘀血者，疏導兼行。脾虛氣陷者，升提中氣。下焦陽虛者，溫補命門。」

【現代研究】

.中醫藥治療前列腺增生症的臨床研究

陶氏從宣通升降著眼，益氣固本化瘀著手，運用通調解癃湯（黃芪、桔梗、升麻、當歸尾、桃仁、王不留行、荷葉、牛膝、車前草、茯苓、甘草梢等），臨床時隨症加減，治療老年前列腺肥大症51例，結果顯效32例（小便通暢如常，症状消失，前列腺縮小），有效14例（小便雖通暢，但時間較長，症状有減輕），無效5例，總有效率為90．2％［黑龍江中醫藥1992；（3）：15L崔氏採用補氣益腎祛瘀法治療前列腺增生58例，取得了較好的療效。

內服藥物主要有：黃芪、党參、肉蓯蓉、山茱萸、王不留行、路路通、桃仁、赤芍、三七末（沖），每日劑，並隨症加減，2個月為一療程。結果痊癒39例，好轉17例，無效2例。58例中，54例直腸指檢前列腺側葉有不同程度的增生，中央溝變淺。經用上述方法治療有效率達96．5％，前列腺側葉有15例恢復至正常水平，39例有不同程度的縮小。認為補氣、益腎、祛瘀法治療前列腺增生系從治本著手［中醫雜誌1994；35（4）：224）。潘氏等採用穴位電子脈沖和藥物離子導人法治療前列腺增生症患者30例，隔日1次，持續3個月。結果提示前列腺體積縮小率為46．7％，殘餘尿減少率為66．7％，總有效率83．3％（上海中醫藥.雜誌1993；（11）：27）。

.中醫藥治療尿瀦留的臨床研究

傅氏用益氣利尿湯治療產後小便不通30例，益氣利尿湯由黃芪、党參、升麻、甘草、桔梗、白朮、車前子、豬苓、澤瀉、烏藥組成，服藥後1-2天排尿通利者14例，服藥3天排尿通利者10例，服藥4天排尿通利者5例，無效1例［湖北中醫雜誌1991；13（3）：11］信郭氏報導用萊菔子log炒熟1次吞服，治療排尿功能障礙療效滿意，使用方便［中醫雜誌1998；39（8）：456］。