中醫內科學/癃閉

跳轉到: 導航, 搜索

醫學電子書 >> 《中醫內科學》 >> 腎膀胱病證 >> 癃閉
中醫內科學

中醫內科學目錄

癃閉是由於腎和膀胱氣化失司導致的以排尿困難,全日總尿量明顯減少,小便點滴而出,甚則閉塞不通為臨床特徵的一種病證。其中以小便不利,點滴而短少,病勢較緩者稱為「」;以小便閉塞,點滴全無,病熱較急者稱為「閉」。癃和閉雖有區別,但都是指排尿困難,只是輕重程度上的不同,因此多合稱為癃閉。

癃閉之名,首見於《內經》,該書對癃閉的病位、病機作了概要的論述,如《素問.宣明五氣篇》謂:「膀胱不利為癃,不約為遺溺」;《素問.標本病傳論篇》謂:「膀胱病,小便閉」;《靈樞.本輸》云:「三焦者,……實則閉癃,虛則遺溺,遺溺則補之,閉癃則瀉之。」

需要一提的是東漢殤帝姓劉名癃,由於避諱,而將癃改為「淋」,或改為「閉」。所以《傷寒論》和《金匱要略》都沒有癃閉的名稱,只有淋病和小便不利的記載。這一避諱影響極為深遠,直至宋元,仍是淋、癃不分。如宋.《三因極一病證方論.淋閉敘論》仍說:「淋,古謂之癃,名稱不同也。」元.《丹溪心法》也只有小便不利和淋的記載,而沒有癃閉的名稱。明代以後,始將淋、癃分開,而各成為獨立的疾病。在病因病機證治方面,《諸病源候論.便病諸候》提出:「小便不通,由膀胱與腎俱有熱故也。」「小便難者,此是腎與膀胱熱故也。」認為二者系因熱的程度不同所致,「熱氣大盛」則令「小便不通」;「熱勢極微」,故「但小便難也」。《備急千金要方.膀胱腑》已有了導尿術的記載。《丹溪心法.小便不通》認為該病有「氣虛血虛、有痰、風閉實熱」等類型,並根據辨證論治的精神,運用探吐法治療小便不通。《景岳全書.癃閉》將癃閉的病因歸納為四個面:有因火邪結聚小腸、膀胱者,此以水泉乾涸而氣門熱閉不通;有因熱居肝腎者,則或以敗精,或以槁血,阻塞水道而不通;有因真陽下竭,元海無根,氣虛而閉者;有因肝強氣逆,妨礙膀胱,氣實而閉者。並詳細闡述了氣虛而閉的病理機轉。

癃閉相當於西醫學中各種原因引起的尿瀦留無尿症。其神經尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿路結石、尿路腫瘤、尿路損傷、尿道狹窄、老年人前列腺增生症脊髓炎等病所出現的尿瀦留及腎功能不全引起的少尿、無尿症,皆可參考本節內容辨證論治。

【病因病機】

1.濕熱蘊結過食辛辣肥膩,釀濕生熱,濕熱不解,下注膀胱,或濕熱素盛,腎熱下移膀胱,或下陰不潔,濕熱侵襲,膀胱濕熱阻滯,氣化不利,小便不通,或尿量極少,而為癃閉。

2.肺熱氣壅肺為水之上源。熱邪襲肺,肺熱氣壅,肺氣不能肅降,津液輸布失常,水道通調不利,不能下輸膀胱;又因熱氣過盛,下移膀胱,以致上下焦均為熱氣閉阻,氣化不利,而成癃閉。

3.脾氣不升勞倦傷脾,飲食不節,或久病體弱,致脾虛清氣不能上升,則濁氣難以下降,小便因而不通,而成癃閉。故《靈樞.口問》曰:「中氣不足,溲便為之變。」

4.腎元虧虛年老體弱或久病體虛,腎陽不足命門火衰,氣不化水,是以「無陽則陰無以化」,而致尿不得出;或因下焦熾熱,日久不愈,耗損津液,以致腎陰虧虛,水府枯竭,而成癃閉。

5.肝鬱氣滯七情所傷,引起肝氣鬱結,疏泄不及,從而影響三焦水液的運行和氣化功能,致使水道通調受阻,形成癃閉。且肝經經脈陰器,抵少腹,這也是肝經有病,可導致癃閉的原因。所以《靈樞.經脈》提出:「肝足厥陰之脈,………是主肝所生病者,……遺溺、閉癃。」

6.尿路阻塞瘀血敗精,或腫塊結石,阻塞尿道,小便難以排出,因而形成癃閉。即《景岳全書.癃閉》所說:「或以敗精,或以槁血,阻塞水道而不通也。」

《素問.靈蘭秘典論篇》曰:「膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。」小便的通暢,有賴於膀胱的氣化,因此,本病的病位在膀胱。《素問.經脈別論篇》又曰:「飲人於胃,游溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經並行。」

水液的吸收、運行、排泄,還有賴於三焦的氣化和肺脾腎的通調、轉輸、蒸化,故癃閉的病位還與三焦、肺脾腎密切相關。上焦之氣不化,當責之於肺,肺失其職,則不能通調水道,下輸膀胱;中焦之氣不化,當責之於脾,脾氣虛弱,則不能升清降濁;下焦之氣不化,當責之於腎,腎陽虧虛,氣不化水,腎陰不足,水府枯竭,均可導致癃閉。肝鬱氣滯,使三焦氣化不利,也會發生癃閉。此外,各種原因引起的尿路阻塞,均可引起癃閉。基本病機可歸納為三焦氣化不利,或尿路阻塞,導致腎和膀胱氣化失司。

臨床表現

本病以排尿困難,全日總尿量明顯減少,甚至小便閉塞不通,點滴全無為主要臨床表現。起病或突然發生,或逐漸形成。一般在癃的階段表現為小便不利,排尿滴瀝不盡,或排尿無力,或尿流變細,或尿流突然中斷,全日總尿量明顯減少;在閉的階段表現為小便不通,全日總尿量極少,甚至點滴全無,或小便欲解不出,小腹滿脹,狀如覆碗。尿閉可突然發生,亦可由癃逐漸發展而來。病情嚴重時,尚可出現頭暈胸悶氣促噁心嘔吐,口氣穢濁水腫,甚至煩躁神昏等症。尿道無疼痛感覺。

【診斷】

1.以排尿困難,全日總尿量明顯減少,點滴而出,或小便閉塞不通,點滴全無為臨床特徵。

2.多見於老年男性,或產後婦女,手術後患者。常有淋證、水腫病病史。

3.凡小腹脹滿,小便欲解不出,觸叩小腹部膀胱區明顯脹滿者,是為尿瀦留,若全日小便總量明顯減少或不通,無尿意,無小腹脹滿,觸叩小腹部膀胱區亦無明顯充盈徵象,則多屬腎功能衰竭

4.適當選擇肛門指診、B超、腹部X線攝片、膀胱鏡腎功能檢查,以明確是腎、膀胱、尿道還是前列腺等疾病引起的癃閉。

【鑒別診斷】

1.淋證淋證以小便頻急,滴瀝不盡,尿道澀痛,小腹拘急,痛引腰腹為特徵。癃閉以排尿困難,全日總尿量明顯減少,點滴而出,甚則小便閉塞不通,點滴全無為臨床特徵。

其中小便短澀量少,排尿困難與淋證相似,但淋證排尿時疼痛,每日小便總量基本正常;而癃閉排尿時不痛,每日小便總量遠遠低於正常,甚至無尿排出。

2.關格關格是小便不通和嘔吐並見的一種病證。癃閉主要是指以排尿困難,全日總尿量明顯減少,甚則小便閉塞不通為主症的一類病證。二者皆有小便不通,故需鑒別。關格必有嘔吐,而癃閉一般無嘔吐症状,只以小便量極少或全無為特徵。二者的關係是癃閉可發展為關格,而關格不一定都是由癃閉發展而來,還可由水腫、淋證發展而成。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨主因尿熱赤短澀,舌紅苔黃脈數者屬熱;口渴欲飲,咽干,氣促者,多為熱壅於肺;口渴不欲飲,小腹脹滿者,多為熱積膀胱;時欲小便而不得出,神疲乏力者,多屬虛;年老排尿無力,腰膝酸冷者,為腎虛命門火衰;小便不利兼有小腹墜脹,肛門下墜者,為脾虛中氣不足;尿線變細或排尿中斷,腰腹疼痛,舌質紫暗者,屬尿道阻塞。

2,辨虛實癃閉的辨證以虛實為綱。因濕熱蘊結、濁瘀阻塞、肝鬱氣滯、肺熱氣壅所致者,多屬實證;因脾虛不升、腎陽虧虛、命門火衰,氣化不及州都者,多屬虛證。起病急驟,病程較短者,多實;起病較緩,病程較長者,多虛。體質較好,症見尿流窘迫,赤熱或短澀,苔黃膩或薄黃,脈弦澀或數,屬於實證;體質較差,症見尿流無力,精神疲乏,舌質淡,脈沉細弱者,多屬虛證。

治療原則

癃閉的治療應根據「六腑以通為用」的原則,著眼於通,即通利小便。但通之之法,有直接、間接之分,因證候的虛實而異。實證治宜清濕熱,散瘀結,利氣機而通利水道;虛證治宜補脾腎,助氣化,使氣化得行,小便自通。同時,還要根據病因病機,病變在肺在脾在腎的不同,進行辨證論治,不可濫用通利小便之晶。此外,尚可根據「上竅開則下竅自通」的理論,用開提肺氣法,開上以通下,即所謂「提壺揭蓋」之法治療。

若小腹脹急,小便點滴不下,內服藥物緩不濟急時,應配合導尿或針灸以急通小便。

分證論治

.膀胱濕熱

症状:小便點滴不通,或量少而短赤灼熱,小腹脹滿,口苦口粘,或口渴不欲飲,或大便不暢,苔根黃膩,舌質紅,脈數。

治法:清熱利濕,通利小便。

方藥:八正散

方中木通車前子、篇蓄、瞿麥通閉利小便,山梔清化三焦濕熱,滑石甘草清利下焦之濕熱,大黃通便瀉火清熱解毒。若舌苔厚膩者,可加蒼朮黃柏,以加強其清化濕熱的作用;若兼心煩口舌生瘡糜爛者,可合導赤散,以清心火,利濕熱;若濕熱久戀下焦,又可導致腎陰灼傷而出現口乾咽燥,潮熱盜汗手足心熱,舌光紅,可改用滋腎通關丸加生地、車前子、川牛膝等,以滋腎陰,清濕熱而助氣化;若因濕熱蘊結日久,三焦氣化不利,症現小便量極少或無尿,面色晦滯,舌質暗紅瘀點瘀斑,胸悶煩躁,小腹脹滿,噁心泛嘔,口中尿臭,甚則神昏等,系尿毒人血,上攻於心腦,治宜降濁和胃,清熱化濕,通閉開竅,佐以活血化瘀,方用黃連溫膽湯加大黃、丹參生蒲黃澤蘭白茅根、木通,以及清開靈注射液等。

.肺熱壅盛

症状:全日總尿量極少或點滴不通,咽干,煩渴欲飲呼吸急促咳嗽,苔薄黃,脈數。

治法:清肺熱,利水道。

方藥:清肺飲

本方出自《證治匯補》,適用於熱在上焦肺經氣分而導致的渴而小便閉澀不利。肺為水之上源,方中以黃芩桑白皮清泄肺熱,源清而流自潔;麥冬滋養肺陰,上源有水水自流;車前子、木通、山梔、茯苓清熱而利小便。可加金銀花連翹虎杖魚腥草等以增清肺解毒之力。若症見心煩,舌尖紅,口舌生瘡等,乃為心火旺盛之徵象,可加黃連竹葉等以清瀉心火;若大便不通,可加杏仁、大黃以宣肺通便通腑泄熱;若口渴引飲,神疲氣短,為氣陰兩傷之象,可合大劑生脈散,以益氣養陰;若兼表證而見頭痛鼻塞脈浮者,可加薄荷桔梗以解表宣肺。

.肝鬱氣滯

症状:小便不通,或通而不爽,脅腹脹滿,情志抑鬱,或多煩易怒,舌紅,苔薄黃,脈弦。

治法:疏利氣機,通利小便。,

方藥:沉香散

方用沉香橘皮疏達肝氣當歸王不留行行氣活血石韋冬葵子、滑石通利水道,白芍、甘草柔肝緩急。若肝鬱氣滯症状重,可合六磨湯加減,以增強其疏肝理氣的作用;若氣鬱化火,而見舌紅,苔薄黃者,可加丹皮、山梔等以清肝瀉火

.尿道阻塞

症状:小便點滴而下,或尿細如線,甚則阻塞不通,小腹脹滿疼痛,舌質紫暗或有瘀點,脈細澀。

治法:行瘀散結,通利水道。

方藥:代抵當丸。

方中歸尾穿山甲桃仁、大黃、芒硝通瘀散結,生地涼血滋陰肉桂助膀胱氣化以通尿閉,用量宜小,以免助熱傷陰。若瘀血現象較重,可加紅花、川牛膝、三棱莪術以增強其活血化瘀的作用;若病久血虛,面色不華,治宜養血行瘀,可加黃芪、丹參、赤芍;若一時性小便不通\脹閉難忍,可加麝香0.09-0.15g置膠囊內吞服,以急通小便,此藥芳香走竄,能通行十二經,傳遍三焦,藥力較猛,切不可多用,以免傷人正氣,孕婦忌服;若由於尿路結石而致尿道阻塞,小便不通,可加用金錢草雞內金、冬葵子、篇蓄、瞿麥以通淋利尿排石,或參考「淋證」一節治療。

.脾氣不升

症状:時欲小便而不得出,或量少而不爽利,氣短,語聲低微,小腹墜脹,精神疲乏,食欲不振,舌質淡,脈弱

治法:益氣健脾,升清降濁,化氣利尿。

方藥:補中益氣湯合春澤湯。

方中人蔘、黃芪益氣白朮健脾運濕;桂枝通陽,以助膀胱之氣化;升麻柴胡升清氣而降濁陰豬苓澤瀉、茯苓利尿滲濕,諸藥配合,共奏益氣健脾,升清降濁,化氣利尿之功。

若氣虛及陰,脾陰不足,清氣不升,氣陰兩虛,症見舌質紅,可改用補陰益氣煎;若脾虛及腎,而見腎虛證候者,可加用濟生腎氣丸,以溫補脾腎,化氣利尿。小便澀滯者,可合滋腎通關丸。

.腎陽衰憊

症状:小便不通或點滴不爽,排出無力,面色觥白,神氣怯弱,畏寒怕冷,腰膝冷而酸軟無力,舌淡苔薄白,脈沉細而弱。

治法:溫補腎陽,化氣利尿。

方藥:濟生腎氣丸。

方中肉桂、附子補下焦之陽,以鼓動腎氣六味地黃丸滋補腎陰牛膝、車前子補腎利水,故本方可溫補腎陽,化氣行水,使小便得以通利。若兼有脾虛證候者,可合補中益氣湯或春澤湯,以補中益氣,化氣行水;若老人精血俱虧,病及督脈,而見形神萎頓,腰脊酸痛,治宜香茸丸,以補養精血、助陽通竅;若因腎陽衰憊,命火式微,致三焦氣化無權,濁陰不化,症見小便量少,甚至無尿,頭暈頭痛,噁心嘔吐,煩躁,神昏者,治宜千金溫脾湯吳茱萸湯溫補脾腎,和胃降逆

對於尿瀦留的癃閉患者,除內服藥物治療外,尚可用外治法治療:

1.取嚏或探吐法打噴嚏或嘔吐,前者能開肺氣,後者能舉中氣而通下焦之氣,是一種簡單有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉簽,向鼻中取嚏或喉中探吐;也有的用皂角粉末0.3-0.6g,鼻吸取嚏。

2.外敷法可用蔥白500g,搗碎,人麝香少許拌勻,分包,先置臍上1包,熱熨約15分鐘,再換1包,以冰水熨15分鐘,交替使用,以通為度。

3.導尿法若經過服藥、外敷等法治療無效,而小腹脹滿特甚,叩觸小腹部膀胱區呈濁音,當用導尿法以緩其急。

【轉歸預後】

癃閉若得到及時而有效的治療,初起病「閉」,後轉為「癃」,尿量逐漸增加,是病情好轉的現象,通過治療完全可能獲得痊癒。如果失治或誤治,初起病「癃」而後轉為病「閉」,為病勢由輕轉重。若病情發展,臨床出現頭暈頭痛,視力模糊,胸悶喘促,噁心嘔吐,煩躁,神昏等症,是由癃閉轉為關格,若不及時搶救,可以導致死亡。誠如《景岳全書,癃閉》所說:「小水不通是為癃閉,此最危最急症也,水道不通,則上侵脾胃而為脹,外侵肌肉而為腫,泛及中焦則為嘔,再及上焦則為喘。數日不通,則奔迫難堪,必致危殆。」一般說來,膀胱有尿者,預後較好。膀胱無水者若病程短,全身狀況較好,預後也尚可;若病程較長,全身狀況較差者,預後不佳,又見尿毒上攻者,預後極差。

【預防與調攝】

鍛煉身體,增強抵抗力,保持心情舒暢,切忌憂思惱怒;消除諸如忍尿,壓迫會陰部,外陰不潔,過食肥甘辛辣,過量飲酒,貪涼,縱慾過勞等外邪入侵和濕熱內生的有關因素;積極治療淋證和水腫、尿路及尿路周邊腫瘤等疾病,對防治癃閉均有重要意義。

【結語】

癃閉是以排尿困難,全日總尿量明顯減少,點滴而出,甚則小便閉塞不通,點滴全無為臨床特徵的一類病證。診斷癃閉應確定是膀胱無水症,還是尿瀦留。若屬膀胱無水症,則應準確測定每日的尿量。本病需與淋證、關格進行鑒別。癃閉的病位在膀胱,但和腎、脾、肺、三焦均有密切的關係。其主要病機為上焦肺之氣不化,肺失通調水道,下輸膀胱;中焦脾之氣不化,脾虛不能升清降濁;下焦腎之氣不化,腎陽虧虛,氣不化水,或腎陰不足,水府枯竭;肝鬱氣滯,使三焦氣化不利;尿路阻塞,小便不通。癃閉的辨證以辨虛實為主,其治療應據「六腑以通為用」的原則,著眼於通。但通之之法,因證候的虛實而異。實證治宜清濕熱,散瘀結,利氣機而通利水道;虛證治宜補脾腎,助氣化,使氣化得行,小便自通。同時,還要根據病因病機,病變在肺在脾在腎的不同,進行辨證論治,不可濫用通利小便之品。內服藥物緩不濟急時,應配合導尿或針灸以急通小便。

【文獻摘要】

《素問.奇病論篇》:「有癃者,一日數十溲,此不足也。」

《素問.六元正紀大論篇》:「陽明司天之政,……民病……癃閉。」

《備急千金要方.膀胱腑》:「胞囊者,腎膀胱候也,貯津液並尿。若臟中熱病者,胞澀,小便不通,……為胞屆僻,津液不通。以蔥葉除尖頭,內陰莖孔中深三寸,微用口吹之,胞脹,津液大通,即愈。」

《景岳全書.癃閉》:「夫膀胱為藏水之府,而水之人也,由氣以化水,故有氣斯有水;水之出也,由水以達氣,故有水始有溺,經曰氣化則能出矣。蓋有化而入,而後有化而出,無化而出,必其無化而人,是以其入其出皆由氣化,此即本經氣化之義,非單以出者言氣化也。然則水中有氣,氣即水也;氣中有水,水即氣也。今凡病氣虛而閉者,必以真陽下竭,元海無根,水火不交,陰陽否隔,所以氣自氣而氣不化水,水自水而水蓄不行。氣不化水則水府枯竭者有之,水蓄不行則浸漬腐敗者有之,氣既不能化,而欲強為通利,果能行乎?陰中已無陽,而再用苦寒之劑能無甚乎?……當辨其臟器之寒熱。若素無內熱之氣者,是必陽虛無疑也,或病未至甚,須常用左歸、右歸六味、八味等湯丸或壯水以分清,或益火以化氣,隨宜用之,自可漸杜其源;若病已至甚,則必用八味丸料或加減金匱腎氣湯大劑煎服,庶可挽回。……若素稟陽臟內熱,不堪溫補,而小便閉絕者,此必真陰敗絕,無陰則陽無以化,水虧證也,治宜補陰抑陽,以化陰煎之類主之;或偏於陽亢而水不制火者,如東垣之用滋腎丸亦可。」

《證治匯補.癃閉》:「有熱結下焦,壅塞胞內,而氣道澀滯者;有肺中伏熱,不能生水,而氣化不施者;有脾經濕熱,清氣鬱滯,而濁氣不降者;有痰涎阻結,氣道不通者;有久病多汗,津液枯耗者;有肝經忿怒,氣閉不通者;有脾虛氣弱,通調失宜者。……一身之氣關於肺,肺清則氣行,肺濁則氣壅。故小便不通,由肺氣不能宣布者居多,宜清金降氣為主,並參他症治之。若肺燥不能生水,當滋腎滌熱。夫滋腎滌熱,名為正治;清金潤燥,名為隔二之治;燥脾健胃,名為隔三之治。又有水液只滲大腸,小腸因而燥竭者,分利而已。有氣滯不通,水道因而閉塞者,順氣為急。實熱者,非咸寒則陽無以化。虛寒者,非溫補則陰無以生。痰閉者,吐提可法。瘀血者,疏導兼行。脾虛氣陷者,升提中氣。下焦陽虛者,溫補命門。」

【現代研究】

.中醫藥治療前列腺增生症的臨床研究

陶氏從宣通升降著眼,益氣固本化瘀著手,運用通調解癃湯(黃芪、桔梗、升麻、當歸尾、桃仁、王不留行、荷葉、牛膝、車前草、茯苓、甘草梢等),臨床時隨症加減,治療老年前列腺肥大症51例,結果顯效32例(小便通暢如常,症状消失,前列腺縮小),有效14例(小便雖通暢,但時間較長,症状有減輕),無效5例,總有效率為90.2%[黑龍江中醫藥1992;(3):15L崔氏採用補氣益腎祛瘀法治療前列腺增生58例,取得了較好的療效。

內服藥物主要有:黃芪、党參肉蓯蓉山茱萸、王不留行、路路通、桃仁、赤芍、三七末(沖),每日劑,並隨症加減,2個月為一療程。結果痊癒39例,好轉17例,無效2例。58例中,54例直腸指檢前列腺側葉有不同程度的增生,中央溝變淺。經用上述方法治療有效率達96.5%,前列腺側葉有15例恢復至正常水平,39例有不同程度的縮小。認為補氣、益腎、祛瘀法治療前列腺增生系從治本著手[中醫雜誌1994;35(4):224)。潘氏等採用穴位電子脈沖和藥物離子導人法治療前列腺增生症患者30例,隔日1次,持續3個月。結果提示前列腺體積縮小率為46.7%,殘餘尿減少率為66.7%,總有效率83.3%(上海中醫藥.雜誌1993;(11):27)。

.中醫藥治療尿瀦留的臨床研究

傅氏用益氣利尿湯治療產後小便不通30例,益氣利尿湯由黃芪、党參、升麻、甘草、桔梗、白朮、車前子、豬苓、澤瀉、烏藥組成,服藥後1-2天排尿通利者14例,服藥3天排尿通利者10例,服藥4天排尿通利者5例,無效1例[湖北中醫雜誌1991;13(3):11]信郭氏報導用萊菔子log炒熟1次吞服,治療排尿功能障礙療效滿意,使用方便[中醫雜誌1998;39(8):456]。

參看

32 淋證 | 關格 32
關於「中醫內科學/癃閉」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言
個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱