良性前列腺增生症

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良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)簡稱前列腺增生,也稱為良性前列腺肥大。病理學表現為細胞增生,而不是肥大,故命名為前列腺肥大不大妥當,但長久以來慣性叫法,不容易更改,但專業人士應該知道。本病是引起男性老年人排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。

前列腺

目錄

病因

有關前列腺增生症發病機制的研究很多,但至今病因仍未十分清楚。目前一致公認老齡和有功能的睾丸是前列腺增生髮病的兩個重要因素,二者缺一不可,所以前列腺增生的治療手段包括手術切除睾丸,或者藥物造成睾丸無功能等。隨著年齡增大,前列腺也隨之增長,男性在35歲以後前列腺可有不同程度的增生,多在50歲以後出現臨床症状。前列腺的正常發育有賴於雄激素,青春期切除睾丸,前列腺即不發育,老年後也不會發生前列腺增生,這就是為什麼太監不會發生前列腺增生的原因。前列腺增生病人在切除睾丸後,增生的上皮細胞相互影響,各種生長因子的作用,隨著年齡增長體內性激素平衡失調以及雌雄激素的協同效應等,可能是前列腺增生的重要病因。

病理

前列腺腺體增生開始於圍繞尿道精阜的腺體,這部分腺體稱為移行帶,未增生之前僅僅占前列腺組織的5%。前列腺其餘腺體由中央帶(佔25%)和外周帶(70%)組成。中央帶似楔形包繞射精管,外周帶組成了前列腺的背側及外側部分,是前列腺癌最常發生的部位。

前列腺增生主要發生於前列腺尿道周圍移行帶,增生組織呈多髮結節,並逐漸增大。增生的腺體將外周的腺體擠壓萎縮形成前列腺外科包膜,與增生腺體有明顯界限,容易分離。增生腺體凸向後尿道,使得前列腺尿道伸長、彎曲、受壓變窄,尿道阻力增加,引起排尿困難。此外,前列腺內尤其是圍繞膀胱頸部的平滑肌內含有豐富的α腎上腺素能受體,這些受體的激活使該處平滑肌收縮,可明顯增加前列腺尿道的阻力。

前列腺增生及α腎上腺素能受體興奮導致後尿道平滑肌收縮,造成膀胱出口梗阻,為了克服排尿阻力,逼尿肌增強其收縮能力,逐漸代償性肥大。如膀胱容量較小,逼尿肌退變,順應性差,出現逼尿肌不禁,可造成輸尿管尿液排出阻力增大,引起上尿路擴張積水。如梗阻長期未能解除,逼尿肌萎縮,失去代償能力,收縮力減弱,導致膀胱不能排空而出現殘餘尿。隨著殘餘尿量增加,膀胱壁變薄,膀胱無張力擴大,可出現充盈性尿失禁或無症状慢性尿儲留,尿液反流引起上尿路積水及腎功能損害。梗阻引起膀胱尿儲留,還可繼發感染和結石形成。

臨床表現

前列腺增生症多在50歲以後出現症状。症状與前列腺體積大小不完全成比例,並非說影像學發現前列腺大很多症状就一定明顯,還要看是否使得尿道狹窄,取決於引起梗阻的程度、病變發展速度以及是否合併感染等,症状可時輕時重。

尿頻是前列腺增生病人最常見的早期症状,夜間更為明顯。尿頻的原因,早期是因增生的前列腺充血刺激引起。隨著病情發展,梗阻加重,殘餘尿量增多,膀胱有效容量減少,尿頻逐漸加重。此外,梗阻誘發逼尿肌功能改變,膀胱順應性降低或逼尿肌不穩定,尿頻更為明顯,並出現急迫性尿失禁等症状。

排尿困難是前列腺增生最重要的症状,病情發展緩慢。典型表現是排尿遲緩、斷續、尿流細而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。如梗阻嚴重,參與尿量較多時,常需要用力並增加腹壓以幫助排尿,排尿終末常有尿不盡感。當梗阻加重達到一定程度時,過多的殘餘尿可使膀胱逼尿肌功能受損,收縮力減弱,逐漸發生尿儲留並出現尿失禁。膀胱過度充盈致使少量尿液從尿道口益處,稱為充盈性尿失禁。前列腺增生的任何階段中,可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素,使得前列腺突然充血水腫導致急性尿瀦留,病人不能排尿,膀胱脹滿,下腹疼痛難忍,常需要去醫院急診處理。

前列腺增生合併感染或結石時,可出現明顯尿頻、尿急、尿痛症状。增生腺體表面粘膜較大的血管破裂時,也可發生不同程度的無痛性肉眼血尿,應與泌尿系腫瘤引起的血尿鑒別。梗阻引起嚴重腎積水、腎功能損害時,可出現慢性腎功能不全,比如食欲不振噁心嘔吐貧血、乏力等症状。長期排尿困難導致腹壓增高,還可引起腹股溝疝內痔脫肛等。

診斷

50歲以上男性出現典型的排尿不暢的臨床表現,須要考慮前列腺增生的可能,一般須要做下列檢查:

(1)直腸指檢:是重要的檢查方法,每個前列腺增生病人均需做此項檢查。指檢時多數病人可觸到增大的前列腺,表面光滑,質地韌、有彈性,邊緣清楚,中間溝變淺或消失,即可做出初步診斷。指檢結束時應注意肛門括約肌張力是否正常。

(2)B超:可經腹壁直腸或尿道途徑進行。經腹壁超聲檢查時膀胱需要充盈,掃描可清晰顯示前列腺體積大小,增生腺體是否突入膀胱,還可以測定膀胱殘餘尿量。經直腸超聲掃描對前列腺內部結構分辨度更為精確,目前已經普遍採用。

(3)尿流率檢查:可以確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。

(4)前列腺特異性抗原(PSA)測定:對排除前列腺癌,尤其是前列腺有結節或質地較硬時十分重要。血清PSA正常值為4ng/ml。PSA敏感性高,特異性有限,許多因素都可以影響PSA的測定值,比如前列腺增生也可導致PSA增高,並非PSA升高都是前列腺癌

(5)放射性核素腎圖:有助於了解上尿路有無梗阻及腎功能損害。

有血尿的病人應行靜脈尿路造影膀胱鏡檢查,以排除合併有泌尿系統腫瘤的可能。

鑒別診斷

(1)膀胱頸攣縮:也稱膀胱頸纖維化。多為慢性炎症所致,發病年齡較輕,多在40-50歲出現排尿不暢症状,但前列腺體積不增大,膀胱鏡檢查可以確診。

(2)前列腺癌:前列腺有結節,質地堅硬或血清PSA升高,鑒別需行MRI和系統前列腺穿刺或組織檢查。

(3)尿道狹窄:多有尿道損傷及感染病史,行尿道膀胱造影與尿道鏡檢查,不難確診。

(4)神經源性膀胱功能障礙:臨床表現與前列腺增生相似,有排尿困難、殘餘尿量較多、腎積水腎功能不全前列腺不增大,為動力性梗阻。病人常有中樞或周圍神經系統損害的病史和體征,如有下肢感覺和運動障礙,會陰皮膚感覺減退、肛門括約肌鬆弛或反射消失等。靜脈尿路造影常顯示上尿路有擴張積水,膀胱常呈「聖誕樹」形,尿流動力學檢查可以明確診斷。

治療

前列腺增生未引起明顯梗阻者一般無需處理,可觀察等待。梗阻較輕或不能耐受手術者可採用藥物治療或非手術微創治療。排尿梗阻症状嚴重、膀胱殘餘尿量超過50ml或既往出現過急性尿瀦留、藥物治療療效不佳而全身狀況能耐受手術者,應爭取早日手術治療。對前列腺增生的治療分為:

(1)觀察等待:良性前列腺增生病人若長期症状較輕,不影響生活與睡眠,一般無需治療可觀察等待。但需要密切隨訪,如果症状加重,應選擇其他方法治療。

(2)藥物治療:治療前列腺增生的藥物很多,常用的藥物有α腎上腺素能受體阻滯劑α受體阻滯劑)、5α還原酶抑制劑和植物類藥等。其中α1受體對排尿影響較大,α1受體主要分布在前列腺基質平滑肌中,阻滯α1受體能有效地降低膀胱頸及前列腺平滑肌張力,減少尿道阻力,改善排尿功能。常用藥物有特拉唑嗪哌唑嗪阿呋唑嗪多沙唑嗪坦索羅辛等,對症状較輕、前列腺增生體積較小的病人有良好療效。副作用多較為輕微,主要有頭暈鼻塞直立性低血壓等。

(3)手術治療:前列腺增生梗阻嚴重、殘餘尿量較多、症状明顯而藥物治療效果不佳,身體狀況能耐受手術者,應考慮手術治療。如有尿路感染、殘餘尿量較多或有腎積水、腎功能不全時,可以先留置導尿管膀胱造瘺引流尿液,並抗感染治療,待上述情況明顯改善或恢復後再擇期手術。手術療效肯定,但有一定痛苦與併發症等。開放手術多採用恥骨上經膀胱或恥骨後前列腺切除術。經尿道前列腺切除術(TURP)適用於大多數良性前列腺增生病人,有電切鏡設備和有經驗者可採用。

(4)其他療法:

參看

參考文獻

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