上肢水腫

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乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一。隨著醫學技術的進步,乳腺癌的治療效果已有了明顯提高,相當部分患者可望獲得長期生存。然而,不容忽視的是治療後遺症則不同程度地影響了患者的生活質量。其中上肢水腫最為常見,並且水腫後可引起肩關節活動受限、肢體乏力等上肢功能障礙,麻木、疼痛感覺異常,從而嚴重影響廣大患者的日常生活。

目錄

上肢水腫的原因

上肢水腫的發生主要是由於腋窩手術和/或放射治療淋巴組織的正常結構遭受破壞,使淋巴液迴流障礙而積聚皮下組織中,故在性質上屬於淋巴水腫。淋巴水腫一旦發生,往往產生自行加重的惡性循環。因為富含蛋白的淋巴液積聚於組織間隙後,一方面使組織的膠體滲透壓明顯增加從而導致水腫加重,另一方面刺激間質中纖維母細胞增殖和釋放膠原蛋白,使皮下組織纖維化從而加重淋巴迴流障礙。淋巴迴流障礙後淋巴管擴張,還可使其瓣膜功能失效,淋巴引流進一步受阻。並且,淋巴水腫的上肢極易反覆發生細菌感染,形成淋巴管炎蜂窩織炎,加重淋巴管硬化和梗阻,於是惡性循環愈發加劇。

上肢水腫的診斷

詢問病史可獲得有關水腫病因分析、發病過程、診斷和鑒別診斷、治療及預後等資料。除詢問一般病史資料外,對於水腫患者應注意追問以下情況:①過去有無水腫,水腫的發展情況,是持久性或間歇性,目前是趨向好轉或惡化;②水腫出現的部位,是全身性還是局限性,如為全身性則應注意詢問有無心臟病腎臟病。肝臟病、營養不良以及內分泌功能失常等病史;如為局限性則往往與炎症感染創傷、手術、腫瘤血管疾患和變態反應有關;③最近有否接受過某些製劑或藥物治療,如大量鹽水注射、腎上腺皮質激素睾丸酮雌激素等等。

二、體格檢查

對水腫患者應進行詳細的全身檢查,因為許多系統、器官、組織的疾患都可造成水腫。全身檢查有助於了解水腫的來源及其特徵,有助於診斷和鑒別診斷。端坐呼吸、心率或脈搏增快,心臟擴大心室收縮舒張功能障礙中心靜脈壓增高,大靜脈淤血頸靜脈怒張,肝脾淤血增大等,提示存在心功能衰竭,水腫是由心臟疾患引起的;脾臟淤血腫大,腹壁側支循環靜脈怒張,門脈高壓合併腹水者,提示肝硬化;如表情遲鈍,毛髮稀少皮膚粗糙,提示有甲狀腺功能低下即鼓液性水腫的可能。此外,肝病患者和腎臟病患者的面容及皮膚色素等方面也有不同的表現。

對水腫患者體檢時還應注意水腫的表現和以下特徵:

1、水腫的分布 注意是全身水腫還是局部水腫。根據水腫分布的不同可初步提示引起水腫的可能原因。全身性水腫常為對稱性,一般以下垂部位最為顯著,且多表現在組織鬆弛的部位,如眼瞼、面頰、踝部及陰囊等處。局部性水腫則可發生在身體任何的部位。

2、水腫的部位特徵 晨起時僅表現眼瞼或顏面部水腫者常為腎臟病患者;水腫僅限於胸廓以上伴有靜脈擴張充盈者,可見於上腔靜脈壓迫征。此時應注意其頸腋部有無腫大的淋巴結;上體有持久和漸進性水腫時應想到上腔靜脈的壓迫,如縱隔腫瘤升主動脈瘤血栓等頸水腫常見於丹毒、盧德維咽峽炎等;胸、腹壁、腰部等處的水腫,如伴有壓痛發熱常提示有膿胸腎周圍炎等;如水腫僅限於兩側下肢應考慮全身性水腫患者由於站立體位所致,如僅一側下肢水腫者往往為靜脈血栓絲蟲病淋巴管阻塞等,常伴有陰囊水腫。由於淋巴管阻塞而引起者水腫部位無指壓性,皮膚較厚較堅韌稱之為象皮腿。此外,局部性水腫可發生在身體的任何局部,常見為炎、創傷及變態反應性疾病。炎症及創傷常伴有紅、腫、熱、痛,此為急性期炎症的特徵;變態反應性水腫往往發病急劇,可合併發癢,常有接觸史過敏史

3、水腫的指壓特性 根據指壓可區分為指壓性水腫(凹陷性水腫)和非指壓性(非凹陷性)水腫兩大類。用手指按壓水腫部位出現的凹陷,抬手後幾秒鐘內不消失者稱凹陷性水腫。凹陷性水腫在臨床上最為常見,而非凹陷性水腫少見,僅見於甲狀腺功能低下所致的黏液性水腫及淋巴管阻塞所致的水腫,這些水腫液中含有大量蛋白,因而不表現指壓性。

4、水腫部位的表現 水腫部位由於組織間液增多,因而表現腫脹、皮膚繃緊、彈性降低、組織重量增加。非炎症性水腫還表現水腫部位顏色蒼白、溫度偏低,在凹陷性水腫的部位皮膚破損處可有組織液溢出。水腫程度加重在一定意義上表示病情加重,但這不是一個確切的指標。水腫本身的輕重程度並不決定預後的好壞,有些疾病水腫表現可以很嚴重,出現非常明顯的水腫如腎病症候群的病人,但預後不一定就壞,採用合理治療後可以基本痊癒;有些嚴重水腫的病人,應用利尿劑後水腫可以迅速消退,但其原發疾病並沒有改善。

5、水腫病人體重的變化 在條件適當控制的情況下多次檢測體重,觀察體重的增減,是判定病人水腫消長的相當敏感和最有價值的指標,它比臨床上通常應用指壓觀察體表凹陷的程度要敏感得多。特發性水腫患者每天午後開始出現水腫,次日晨起又消退,每天水腫時體重可增長1.4 kg,故一日多次測量體重可作為診斷的依據。此外還可在應用利尿劑的前後,稱量體重,以了解病人對利尿劑的反應及病人水腫液積聚和消退的程度。

三、實驗室檢查

根據引起水腫原因不同,需要進行的實驗室檢查也不盡相同。臨床常見的水腫往往由於一些重要的系統或器官的疾病所引起,故除水腫的一般實驗室檢查外,還需要針對其原發病進行檢查,以確定水腫的治療和估計水腫的預後。對於全身性水腫的患者一般應考慮進行下列的實驗室檢查。

1、二血漿蛋白清蛋白的測定 如血漿蛋白低於 55/gL或清蛋白低於23 g/L,表示血漿膠體滲透壓降低。其中清蛋白的降低尤為重要。血漿蛋白與清蛋白降低常見於肝硬化、腎病症候群及營養不良。

2、尿檢查與腎功能試驗 有全身性水腫時應檢查尿內是否有蛋白、紅細胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿,而持久性重度蛋白尿為腎病症候群的特徵。持久性蛋白尿,尿中紅細胞與管型增多,伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致;心力衰竭患者雖亦可有上述表現,但尿檢查和腎功能的改變在程度上一般都比較輕。與水腫有關的腎功能試驗,常選用酚磺肽亦稱酚紅(phenolsul-fonphthalein)試驗、尿濃縮和稀釋試驗、脲澄清試驗等,目的是測定腎臟的排泄功能。

3、血紅細胞計數血紅蛋白含量測定 如血紅細胞計數和血紅蛋白含量明顯減少者應考慮此水腫可能與貧血有關。

4、計算水和鈉鹽的每日入量和排出量 計算每日水和鈉鹽的攝人量和排出量,必要時測定血漿氯化鈉含量,有助於了解體內水、鹽的瀦留情況。

上肢水腫的鑒別診斷

上肢水腫的鑒別診斷:

根據病史、水腫的表現及上述的各項檢查,一般水腫的鑒別即確定是哪種類型的水腫或什麼原因引起的水腫不會有很大困難。個別情況表現不典型或多種原因混合存在,也可能造成診斷困難。現將常見的幾種全身性水腫和局限性水腫表現的特點及主要的診斷依據簡述如下:

一、全身性水腫

(一)心源性水腫

指原發的疾病心臟病,由於心臟功能障礙而引起的水腫。輕度的心源性水腫可以僅表現踝部有些水腫,重度的病例不僅兩下肢有水腫,上肢胸部背部、面部均可發生,甚至出現胸腔、腹腔及心包腔積液。心臟病患者由於心功能障礙,多呈現端坐呼吸,被迫採取坐位或半坐位。因此心源性水腫多出現在兩下肢的足部、踝部、骶骨部及陰囊等處,明顯受體位的影響。

心源性水腫的診斷應具備以下的主要特點:①有心臟病的病史及症状表現。如表現有心悸呼吸困難氣急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫樣痰等症状。②心臟病的體征。如心臟擴大心臟器質性雜音、頸靜脈擴張肝淤血腫大。中心靜脈壓增高、血循環時間延長、肺底濕性囉音等。③水腫的表現。為全身性凹陷性水腫,兩下肢最為明顯,與體位有關。水腫的程度與心功能的發展和變化密切相關,心力衰竭好轉水腫將明顯減輕。

(二)腎源性水腫

由於腎臟疾病的不同,所引起的水腫表現及機制都有很大差異。

腎源性水腫初起時,低垂部位的水腫往往不如眼瞼部或面部顯著。病人常發現晨起時眼瞼或面部浮腫腫脹,後來才擴布至全身。與心源性水腫不同,它沒有明顯的血循環動力學障礙,無體循環靜脈淤血,外周毛細血管內的流體靜壓無明顯增高,患者一般能平臥,無明顯的下垂部位和體位的影響,因而水腫時,機體內瀦留的過多的體液,首先分布在皮下組織疏鬆和皮膚鬆軟的部位。而實驗證明眼瞼正是組織間隙壓力很低、皮膚伸展度很大的部位。

腎源性水腫在臨床常見於腎病症候群急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎的患者。

1、腎病症候群的水腫 腎源性水腫常表現為全身高度水腫,而眼瞼,面部更顯著。尿液中含大量蛋白質並可見多量脂性和蠟樣管型,但無血尿。血漿白蛋白減少,膽固醇增加,血非蛋白氮正常,血壓正常。

腎病症候群可由多種腎臟疾病引起,包括有:脂性腎病膜性腎小球腎炎、膜性增生腎小球腎炎腎澱粉樣變性等。腎源性水腫發生的主要機制是低蛋白血症繼發性的鈉、水滯留。

2、急性腎炎的水腫 其水腫的程度多為輕度或中度,有時僅限於顏面或眼瞼。水腫可以驟起,迅即發展到全身。急性期(2-4周)過後,水腫可以消退。

水腫的發病機理主要為腎小球病變所致腎小球濾過率明顯降低,球-管失衡致鈉、水瀦留所致。

3、慢性腎炎的水腫 一般不如急性腎炎性水腫明顯且多見。有時水腫僅限於眼瞼。患者除水腫外常見有輕度血尿、中度蛋白尿管型尿腎功能顯著受損,血非蛋白氮增高。血壓升高,特別是舒張壓升高。

(三)肝源性水腫

肝源性水腫往往以腹水為主要表現,而兩下肢足、踝等部位表現卻不明顯。

肝性腹水最常見的原因是肝硬化,且多見於失償期的肝硬化患者。此時由於肝靜脈迴流受阻及門脈高壓,特別是肝竇內壓力明顯升高,濾出的液體主要經肝包膜滲出並滴入腹腔;加之肝臟蛋白質合成障礙使血漿白蛋白減少,醛固酮抗利尿激素等在肝內滅活減少可使鈉、水滯留,均為肝源性水腫發生的重要因素。

肝源性水腫的診斷一般不難,多有慢性肝炎的病史,肝、脾腫大,質硬,腹壁有側支循環,食管靜脈曲張,有些患者皮膚可見蜘蛛德和肝掌實驗室檢查可見肝功能明顯受損,血漿清蛋白降。

(四)營養不良性水腫

營養不良性水腫亦稱營養性水腫,是由於營養物質缺乏所引起。水腫發生較慢,其分布一般是從組織疏鬆處開始,然後擴展到全身皮下。當水腫發展到一定程度之後,低垂部位如兩下肢水腫表現明顯。營養性水腫的程度與低蛋白血症沒有一致的關係,其機理尚待進一步探討。

營養性水腫患者血漿清蛋白降低,尿液正常,血壓不高,常合併有貧血乏力,營養改善後水腫應消退。

維生素B1;缺乏可致腳氣病。濕型腳氣病常伴有全身性水腫。患者血液和尿液中維生素B1含量減少,水腫時尿量減少,但無蛋白尿。其主要症状有食慾缺乏手足麻木感、運動無力訓腸肌壓痛、膝反射消失。重者可出現心功能不全的症状。

(五)妊娠性水腫

妊娠性水腫一般可分為生理性和病理性兩大類。在妊娠後半期孕婦常出現兩下肢輕度水腫,休息後減輕多屬生理性;休息後不消退,且日趨嚴重者,應考慮病理性。妊娠高血壓症候群的患者其臨床三大特徵即高血壓、蛋白尿和水腫。妊娠性水腫患者體重的增加應考慮妊娠本身導致體重增加的因素。判斷有無妊娠性水腫,必須對體重的增長劃定出一個標準,目前公認的標準是:一周之間體重增加超過0.5 kg,2周超過 Ikg或一個月超過2 kg以上,均為體重的異常增加。如無其他原因,可考慮妊娠性水腫。

(六)結統組織疾病所致的水腫

結締組織病包括許多種類,病情多表現遷延、反覆。目前認為多數為自家免疫性疾病。其中有水腫表現的主要有:

1、播散性紅斑狼瘡 此病可出現輕度水腫,以面部及踝部多見。其水腫形成與全身性血管病變及血清清蛋白降低有關。如伴有狼瘡性腎炎,則水腫的形成又與腎臟的因素有關。此病如表現有典型的特徵性皮疹,血液檢查狼瘡細胞陽性,抗核抗體陽性且滴度>1:80,可以確診。

2、硬皮病成人硬腫病 硬皮病包括系統性硬化症局限性硬皮病等,前者又分瀰漫性硬化症和肢端硬化症兩型。它們的病變特點是退行性及炎性改變,纖維母細胞過度生成膠原並最後發展成纖維化。早期皮膚的改變款為皮膚腫脹,為非凹陷性水腫。皮膚肥厚緊張度增加,硬度增加。先由手部和(或)足部開始,逐漸及頸、面及軀幹部。後期纖維性變的程度逐漸加重,皮膚、皮下組織及肌肉萎縮毛髮脫落。根據皮膚硬化的表現特徵,皮膚活組織檢查免疫學檢測如抗核抗體、抗硬皮病-70抗體(抗Scl-70抗體)等陽性,可以明確診斷。

成人硬腫病的症状表現與硬皮病類似。但其發病、病程及預後不同,在發病前數周常有上呼吸道感染史。皮膚症状常先起於頭、面、頸、背部,且在2-4周內發展到高峰,數月到數年可自行消退,大多預後良好。

3、皮肌炎 是一種亞急性或慢性結締組織病,它不僅侵犯皮膚、皮下,並侵犯橫紋肌。病在以非感染性瀰漫性炎症為主要特徵,並伴有廣泛性血管炎。多數病人起病緩慢,有食慾缺乏,周身不適,乏力,輕度發熱等。皮膚的症状可有水腫,為非凹陷性水腫。水腫可出現在顏背面、四肢,但眼眶周圍水腫為其典型表現。皮膚多有瀰漫性或斑點狀紅斑蕁麻疹、多形性或結節性紅斑。後期可出現皮膚萎縮,多侵犯指、肘、膝等關節的伸面,活動受限,肌肉萎縮或攣縮畸形。實驗室檢查穀草氨基轉移酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶CPK)和尿肌酸含量明顯增高,肌電圖有明顯改變,肌肉活體發組織檢查可確診。

(七)變態反應性水腫

此型水腫往往有過敏史,水腫多突然發生。尿檢查可有短暫的蛋白尿與少數管型,但腎功能多正常。一般給予對症治療後水腫迅速消退。

(八)內分泌性水腫

內分泌性水腫系指內分泌激素過多或過少干擾水鹽代謝或體液平衡而引起的水腫。

1、抗利尿激素分泌異常症候群 患者抗利潤素分泌過多,可導致鈉、水儲留及低鈉血症。此征可見於肺癌胰腺癌惡性腫瘤;腦膿腫腦腫瘤腦血栓形成顱骨骨折硬腦膜下及蜘蛛膜下腔出血結核性腦膜炎化膿性腦膜炎等中樞神經系統疾病,以及肺炎肺結核肺膿腫等。

2、垂體前葉功能減退症 此症多由產後大出血引起。國內報告此症病人45%表現有水腫,並有皮膚增厚、干而有鱗屑,毛髮脫落。

3、腎上鵬質功能亢進 糖皮質激素皮質醇為代表,皮質醇分泌過多的症候群庫欣症候群。皮質醇可促進腎遠曲小管及腸壁等對鈉的重吸收,因而分泌過多可致水腫。鹽皮質激素的醛固酮為代表。原發性醛固酮增多(Conn症候群)主要見於腎上腺皮質腫瘤,這種病人僅少數出現水腫;而繼發性醛固酮分泌增多往往是許多全身性水腫(如心源性水腫。腎源性水腫等)發病的重要因素之一。

4、甲狀腺功能異常 甲狀腺功能低下甲狀腺功能亢進二者均可出現水腫,且均為黏液性水腫。甲狀腺功能低下時,水、鈉和黏蛋白複合體在組織間隙中積聚,患者常表現顏面和手足水腫,皮膚粗厚,呈蒼白色。甲狀腺功能亢進患者可出現眼瞼和眼窩周圍組織腫脹,眼裂增寬,且眼球突出,結合膜可有水腫,脛前區局部皮膚增厚,稱脛前區部液性水腫。

5、經前期水腫 婦女在月經前期周期性地出現水腫,並伴有精神症状(如煩躁不安頭痛失眠)和乳房脹痛者稱經前期水腫。水腫多在月經來潮前7-15 d開始,一周內加重,體重可增加2-3kg,月經後水腫消退。持續的時間長短不一,1-5年者最多見。

(九)蛋自丟失性胃腸病

此病為大量血漿蛋白滲人胃腸道,而致低蛋白血症與水腫的症候群,常見於胃腸道腫瘤、胃黏膜肥大症、腸道淋巴管瘤病、慢性腸炎吸收不良症候群等等。

(十)藥物所致的水腫

臨床上常見應用藥物引起的水腫,其特點是水腫在用藥後發生,停藥物後水腫消失。如應用腎上腺皮質激素睾丸酮雌激素胰島素、硫豚、過氯酸鉀、甘草蘿芙木等。

(十一)特發性水腫

特發性水腫為一種原因尚不明的全身性水腫。特發性水腫幾乎只見於女性,且以中年婦女占多數。水腫受體位的影響且呈晝夜周期性波動。病人在晨起時僅表現輕微的眼瞼、面部及兩手水腫,隨著起立及白日時間的推移,水腫將移行到身體下半部,足、踝部有明顯凹陷性水腫,一般到傍晚時水腫最為明顯。一晝夜體重的增減可超過1.4 kg,因此每天多次稱量體重是診斷的重要依據之一。特發性水腫發生的機理尚未闡明,但已發現患者有微血管的變化,電鏡觀察證明其皮膚和肌肉的微血管基底膜增厚。這種變化導致血管壁的通透性增高;目前一些學者發現許多體液因子在此病的發生中具有一定作用,研究較多的有兒茶酚胺腎素-血管緊張素一醛固酮系統、抗利尿激素和緩激肽等。特發性水腫的診斷必須除外心、腎、肝等臟器疾病和營養缺乏病。立臥位水試驗有助於此病的診斷,立位時的尿量低於臥位時尿量的50%以上即可認為異常,有診斷意義。

(十二)其他原因所致的全身性水腫

日常生活中也可見到一些水腫不屬於上述範疇。如在高溫環境下有人發生輕度水腫,肥胖者容易有水腫,還有所謂「旅行者水腫」,後者為缺乏鍛煉的人經長途跋涉後兩下肢出現水腫,但經過鍛煉後水腫的現象可以消失,此外還有老年性水腫。

二、局限性水腫

(一)炎症性水腫炎

炎症性水腫是臨床最常見的局限性水腫。特另是急性炎症一般在炎症區域都有水腫。紅、熱、痛是急性炎症灶的四大特徵,因此易與其他局限性水腫鑒別。炎症區的水腫液中不的僅體液增多,且含有大量的蛋白及炎性細胞,故炎症性水腫的水腫液為滲出液,而非漏出液

(二)靜脈阻塞性水腫

此型水腫常發生於腫瘤壓迫或腫瘤轉移。靜脈血栓形成血栓性靜脈炎等情況。水腫的程度及其後果視其發生的部位和持續時間不同

而異。床上較常見的靜脈阻塞性水腫有:

1、上腔靜脈阻塞症候群 上腔靜脈阻塞早期的症征是頭痛,眩暈眼瞼水腫,以後面部發組上腔靜脈分布處如頭、頸、上肢及胸壁上部靜脈擴張,而水腫是上腔靜脈阻塞症候群的主要體征。本症候群大多由惡性腫瘤引起,據統計肺癌是最常見的原因,佔50%-80%,其次是淋巴瘤主動脈瘤、慢性纖維性縱隔炎、胸內的良性或惡性腫瘤,以及血栓性靜脈炎。

2、下腔靜脈阻塞症候群 其特點是下肢水腫,其症状和體征與下腔靜脈阻塞的部位或水平有關。如阻塞發生在下腔靜脈的上段,在肝靜脈人口的上方,則出現明顯腹水,而雙下肢水腫相對不明顯;阻塞如發生在下腔靜脈中段,腎靜脈人口的上方,則下肢水腫伴腰背部疼痛;阻塞如在下腔靜脈的下段,則水腫僅限於兩下肢。引起下腔靜脈阻塞的原因有腫瘤或腹腔包塊壓迫,盆腔炎症或創傷波及下腔靜脈引起血栓靜脈炎等。

3、肢體靜脈血栓形成及血檢院靜脈炎 在體表即淺層組織靜脈血栓形成與血栓性靜脈炎的區別是後者除有水腫外局部還有炎症的表現。而深層組織的靜脈炎與靜脈血栓形成則很難鑒別,因二者除水腫外都有疼痛及壓痛,只是前者常有發熱,而後者很少有發熱。

4、慢性靜脈功能不全 慢性靜脈功能不全一般是指靜脈的慢性炎症靜脈曲張、靜脈的瓣膜功能不全和動靜脈瘺等所致的靜脈血迴流受阻或障礙。水腫是慢性靜脈功能不全的重要臨床表現之一。水腫起初常在下午出現,夜間臥床後可消退,長期發展後還可致皮下組織纖維化,有的病人踝部及小腿下部的皮膚出現豬皮樣硬化。由於靜脈淤血,局部可顯青紫、色素沉著,可合併濕疹潰瘍

(三)淋巴性水腫

淋巴性水腫為淋巴迴流受阻所致的水腫。根據病因不同,可分為原發性和繼發性兩大類。原發性淋巴性水腫原因不明,故又稱特發性淋巴水腫,可發生在一側下肢,也可發生在其他部位。發生這種水腫的皮膚和皮下組織均變厚,皮膚表面粗糙,有明顯的色素沉著。皮下組織中有擴張和曲張的淋巴管繼發性淋巴水腫多為腫瘤、手術、感染等造成淋巴管受壓或阻塞而引起。感染的病因可以是細菌也可以是寄生蟲。在細菌中最常見的是溶血性鏈球菌所引起的反覆發作的淋巴管炎蜂窩織炎。在寄生蟲中最多見為絲蟲寄生淋巴系統引起淋巴管炎和淋巴結炎,稱為絲蟲病。絲蟲病以下肢受侵最多見,且最後演變成象皮腫。象皮腫的皮膚明顯增厚,皮膚粗糙如皮革樣,有皺褶。根據病人的臨床表現,血中檢出微絲蚴和病變皮膚活分組織檢查,一般診斷不難。

(四)變態反應性水腫

變態反應性水腫由變態反應引起的局部性水腫,臨床多見的是蕁麻疹。變態反應性水腫)實際上是過敏反應,是抗原抗體反應的一種表一現形式。它主要是通過肥大細胞釋放組胺,激活激肽生成系統釋放激肽和促進前列腺素的合,成和釋放等機制,引起動脈充血和微血管壁通透性增高,導致水腫的形成。變態反應性水腫可以迅速發生並可伴有癢、痛等異常感覺。

(五)血管神經性水腫

目前認為可有兩種類型。一種為散髮型,病人往往有過敏史,可由感情衝動或精神刺激誘發,好發於面部,呈圓形或橢圓形隆起的腫 塊,如位置較深層,皮膚表面的紅、腫可以不明顯,發展迅速而消退刀比較快。另一型為家族型,為常染色體顯性遺傳,局部組織水腫的病理改變及其表現與散髮型相似,但與過敏無關,主要為補體CI酯酶方面的缺陷。此種患者的血清中補體 CI酯酶抑制物明顯低於正常。CI酯酶抑制物也是血漿激肽釋放酶的抑制物,此缺乏將使血漿激肽釋放酶活性增強,引起血漿中一緩激肽的濃度增高,結果導致微血管壁通透性增高並發生水腫。此型患者可出現風團樣皮疹,還可有腹痛嘔吐急腹症樣症状。血管神經性水腫的後果主要視其發生的部位而定。如病變發生在喉,迅速發生的喉頭水腫,可因窒息造成死亡。

詢問病史可獲得有關水腫病因分析、發病過程、診斷和鑒別診斷、治療及預後等資料。除詢問一般病史資料外,對於水腫患者應注意追問以下情況:①過去有無水腫,水腫的發展情況,是持久性或間歇性,目前是趨向好轉或惡化;②水腫出現的部位,是全身性還是局限性,如為全身性則應注意詢問有無心臟病、腎臟病。肝臟病、營養不良以及內分泌功能失常等病史;如為局限性則往往與炎症感染、創傷、手術、腫瘤、血管疾患和變態反應有關;③最近有否接受過某些製劑或藥物治療,如大量鹽水注射、腎上腺皮質激素、睾丸酮、雌激素等等。

二、體格檢查

對水腫患者應進行詳細的全身檢查,因為許多系統、器官、組織的疾患都可造成水腫。全身檢查有助於了解水腫的來源及其特徵,有助於診斷和鑒別診斷。端坐呼吸、心率或脈搏增快,心臟擴大,心室收縮舒張功能障礙,中心靜脈壓增高,大靜脈淤血,頸靜脈怒張,肝脾淤血增大等,提示存在心功能衰竭,水腫是由心臟疾患引起的;脾臟淤血腫大,腹壁側支循環靜脈怒張,門脈高壓合併腹水者,提示肝硬化;如表情遲鈍,毛髮稀少,皮膚粗糙,提示有甲狀腺功能低下即鼓液性水腫的可能。此外,肝病患者和腎臟病患者的面容及皮膚色素等方面也有不同的表現。

對水腫患者體檢時還應注意水腫的表現和以下特徵:

1、水腫的分布 注意是全身水腫還是局部水腫。根據水腫分布的不同可初步提示引起水腫的可能原因。全身性水腫常為對稱性,一般以下垂部位最為顯著,且多表現在組織鬆弛的部位,如眼瞼、面頰、踝部及陰囊等處。局部性水腫則可發生在身體任何的部位。

2、水腫的部位特徵 晨起時僅表現眼瞼或顏面部水腫者常為腎臟病患者;水腫僅限於胸廓以上伴有靜脈擴張充盈者,可見於上腔靜脈壓迫征。此時應注意其頸腋部有無腫大的淋巴結;上體有持久和漸進性水腫時應想到上腔靜脈的壓迫,如縱隔腫瘤升主動脈瘤及血栓等頸水腫常見於丹毒、盧德維咽峽炎等;胸、腹壁、腰部等處的水腫,如伴有壓痛和發熱常提示有膿胸腎周圍炎等;如水腫僅限於兩側下肢應考慮全身性水腫患者由於站立體位所致,如僅一側下肢水腫者往往為靜脈血栓、絲蟲病、淋巴管阻塞等,常伴有陰囊水腫。由於淋巴管阻塞而引起者水腫部位無指壓性,皮膚較厚較堅韌稱之為象皮腿。此外,局部性水腫可發生在身體的任何局部,常見為炎、創傷及變態反應性疾病。炎症及創傷常伴有紅、腫、熱、痛,此為急性期炎症的特徵;變態反應性水腫往往發病急劇,可合併發癢,常有接觸史過敏史

3、水腫的指壓特性 根據指壓可區分為指壓性水腫(凹陷性水腫)和非指壓性(非凹陷性)水腫兩大類。用手指按壓水腫部位出現的凹陷,抬手後幾秒鐘內不消失者稱凹陷性水腫。凹陷性水腫在臨床上最為常見,而非凹陷性水腫少見,僅見於甲狀腺功能低下所致的黏液性水腫及淋巴管阻塞所致的水腫,這些水腫液中含有大量蛋白,因而不表現指壓性。

4、水腫部位的表現 水腫部位由於組織間液增多,因而表現腫脹、皮膚繃緊、彈性降低、組織重量增加。非炎症性水腫還表現水腫部位顏色蒼白、溫度偏低,在凹陷性水腫的部位皮膚破損處可有組織液溢出。水腫程度加重在一定意義上表示病情加重,但這不是一個確切的指標。水腫本身的輕重程度並不決定預後的好壞,有些疾病水腫表現可以很嚴重,出現非常明顯的水腫如腎病症候群的病人,但預後不一定就壞,採用合理治療後可以基本痊癒;有些嚴重水腫的病人,應用利尿劑後水腫可以迅速消退,但其原發疾病並沒有改善。

5、水腫病人體重的變化 在條件適當控制的情況下多次檢測體重,觀察體重的增減,是判定病人水腫消長的相當敏感和最有價值的指標,它比臨床上通常應用指壓觀察體表凹陷的程度要敏感得多。特發性水腫患者每天午後開始出現水腫,次日晨起又消退,每天水腫時體重可增長1.4 kg,故一日多次測量體重可作為診斷的依據。此外還可在應用利尿劑的前後,稱量體重,以了解病人對利尿劑的反應及病人水腫液積聚和消退的程度。

三、實驗室檢查

根據引起水腫原因不同,需要進行的實驗室檢查也不盡相同。臨床常見的水腫往往由於一些重要的系統或器官的疾病所引起,故除水腫的一般實驗室檢查外,還需要針對其原發病進行檢查,以確定水腫的治療和估計水腫的預後。對於全身性水腫的患者一般應考慮進行下列的實驗室檢查。

1、二血漿蛋白與清蛋白的測定 如血漿蛋白低於 55/gL或清蛋白低於23 g/L,表示血漿膠體滲透壓降低。其中清蛋白的降低尤為重要。血漿蛋白與清蛋白降低常見於肝硬化、腎病症候群及營養不良。

2、尿檢查與腎功能試驗 有全身性水腫時應檢查尿內是否有蛋白、紅細胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿,而持久性重度蛋白尿為腎病症候群的特徵。持久性蛋白尿,尿中紅細胞與管型增多,伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致;心力衰竭患者雖亦可有上述表現,但尿檢查和腎功能的改變在程度上一般都比較輕。與水腫有關的腎功能試驗,常選用酚磺肽亦稱酚紅(phenolsul-fonphthalein)試驗、尿濃縮和稀釋試驗、脲澄清試驗等,目的是測定腎臟的排泄功能。

3、血紅細胞計數血紅蛋白含量測定 如血紅細胞計數和血紅蛋白含量明顯減少者應考慮此水腫可能與貧血有關。

4、計算水和鈉鹽的每日入量和排出量 計算每日水和鈉鹽的攝人量和排出量,必要時測定血漿氯化鈉含量,有助於了解體內水、鹽的瀦留情況。

上肢水腫的治療和預防方法

由於上肢水腫的治療效果欠佳,因此如何預防具有重要意義。理論上應遵循兩個原則:①避免上肢血流過高,因為血流的增加必定使淋巴液的產生增加,從而使淋巴循環負擔加重。比如高強度的上肢鍛煉、感染、以及高溫等。②避免淋巴迴流阻力增加。比如過緊的衣服可壓迫鎖骨上區,上肢的感染可使局部組織纖維化淋巴管狹窄。基於以上兩個原則,乳腺癌患者在治療後需注意:

1)預防患側上肢損傷、感染。

2)避免患側上肢藥物注射、抽血、免疫接種以及血壓測量。

3)避免患側上肢高溫,如熱水浸泡、日光暴晒、桑那浴等。

4)避免穿戴過緊的內衣、項鏈和弔帶胸罩。

5)避免患側上肢作高強度的運動、搬運重物等活動。

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