腎周圍炎

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腎周圍炎(perinephritis)是指發生於腎包膜與腎周筋膜之間的脂肪組織中的炎症。如感染形成膿腫,則稱為腎周圍膿腫。腎周圍炎、腎周圍膿腫較為少見,在住院患者中,發生率約為0.2%。致病菌金黃色葡萄球菌大腸埃希桿菌多見。大多由腎癰、腎表面膿腫破裂侵入腎周圍組織形成,少數也可由遠處炎症通過血行感染直接到腎周圍組織。

目錄

發病原因

腎周圍炎腎周圍膿腫可由多種致病菌引起,近年來由於廣泛應用廣譜抗生素,血運感染日趨減少,致病菌昔日以金黃色葡萄球菌為主,轉為大腸埃希桿菌及變形桿菌為主,金黃色葡萄球菌次之。其他致病菌還包括許多革蘭陰性桿菌,如克雷白桿菌、腸桿菌假單胞菌銅綠假單胞菌等。腸球菌和鏈球菌在文獻上也有過報導。某些厭氧菌如梭狀芽孢桿菌、多形桿菌放線菌也可致病,而且常規細菌培養為陰性。腎周膿腫約25%為混合性感染。

發病機制

感染途徑包括:①腎內感染蔓延至腎周間隙。多數腎周膿腫由此途徑感染,包括腎皮質膿腫、慢性或複發性腎盂腎炎(由於存在尿路梗阻)、腎積膿黃色肉芽腫性腎盂腎炎等。②血源性感染。體內其他部位感染病灶,經血運侵入腎周圍間隙。常見有皮膚感染上呼吸道感染等。③經腹膜後淋巴系統侵入。來自膀胱精囊前列腺直腸周圍、輸卵管或其他盆腔組織的感染,由淋巴管上升到腎周圍。④來自腎鄰近組織的感染,包括肝、膽囊胰腺、高位盲腸闌尾炎和鄰近肋骨椎骨骨髓炎等。有時為腎外傷以及腎、腎上腺手術後引起的感染。

病理

腎周圍炎經及時治療,炎症可消失、纖維化。如繼續發展則形成膿腫,根據其位置不同可引起患側胸腔積液肺底肺炎支氣管胸膜瘺膈下膿腫髂窩膿腫等。

腎周圍炎的症状

  1. 如繼發於泌尿系感染,可能有反覆發作的尿路感染病史。
  2. 可能存有體內其他部位感染性病灶如皮膚癤腫等。
  3. 腰部常訴有鈍痛時,體檢時腎區有叩痛。
  4. 腎周圍膿腫形成後,患者有寒戰、發熱等症状。患側腰部和上腹部疼痛、肋脊角叩痛、患側腰部肌肉緊張、皮膚水腫並觸及腫塊。當患側下肢屈伸及軀幹向健側彎曲時,均可引起患側腰部劇痛難忍。

腎周圍炎的檢查化驗

1.實驗室檢查:血液白細胞總數和中性粒細胞升高,血培養可發現細菌生長。尿中通常無白細胞或細菌,但當繼發於腎感染時,尿中可檢查出白細胞。

2.X線檢查 腹部平片示脊柱彎向患側,腰大肌及腎影模糊。胸透可見患側膈肌抬高,活動受限。排泄性尿路造影示患腎顯影差或呼吸時移動範圍減少,甚至不隨呼吸移動。

3.B超 可顯示腎周有低回聲腫塊,具有不整齊的壁,有時呈多房性。在B超引導下對腎周脂肪囊進行穿刺,抽出膿液,即可明確診斷。

4.CT 最有價值,可顯示腎周軟組織塊,中心CT值0~20 Hu,具有一個炎性的壁層,增強後壁層被強化,鄰近組織層次不清。腎周筋膜變厚,在膿腫中可見到氣體或氣液平面。

腎周圍炎的鑒別診斷

1.腎皮質化膿性感染 也表現為發熱腰痛,患側腰部有明顯的肌緊張壓痛。但體溫較高,而局部症状沒有腎周圍炎腎周圍膿腫明顯。X線檢查,KUB平片腎皮質化膿性感染顯示腎影不清,但可見腰大肌陰影,且無脊柱側彎B超CT檢查可區別腎內還是腎周圍感染

2.急性腎盂腎炎 主要表現為發熱,伴尿頻尿急尿痛。查體也有腎區叩擊痛,但尿路刺激症状明顯,且無患側肢體活動受限表現,尿常規檢查白細胞。B超和CT檢查可區別是否為腎周圍感染。

3.腎乳頭壞死 主要表現為突發性發熱、腰痛、血尿,能迅速發展成感染性休克。通常有糖尿病病史或服用止痛藥史。但無患側下肢活動受限表現,B超和CT檢查可區別是腎內還是腎周圍感染。

4.腎周囊腫 主要表現為腰痛、腰腹部腫塊等。但腰痛多為持續性鈍痛,且腎區叩擊痛及腰大肌刺激征。B超檢查腎周圍有低回聲區,密度較均勻。穿刺可抽出黃色透明液體。

腎周圍炎的併發症

腎周圍膿腫若延誤治療,向上穿過橫膈,進入胸腔形成支氣管瘺膿腫向下延伸可到髂嵴腹股溝部,偶爾膿腫越過脊椎侵入對側腎周圍間隙。膿腫壓迫輸尿管可導致腎積水,膿腫引流後,在癒合過程中,由於纖維組織生長可引起輸尿管狹窄

腎周圍炎的西醫治療

早期腎周圍炎膿腫未形成前,若能及時應用合適的抗生素和局部理療炎症可以吸收。一旦膿腫形成,自行吸收而癒合的機會較少,應行切開引流術。也有學者認為對小於5cm腎周膿腫應首先考慮嚴格的抗生素治療,如臨床療效不滿意再考慮手術引流。

目前由於腔內泌尿外科發展,也可在B超CT指引下置管引流,引流術後繼續配合有效的抗菌藥物症状好轉,體溫血液白細胞逐漸下降至正常範圍,引流管內無分泌物,複查B超或CT掃描,證明膿腫消失,可作為拔除引流管的適應證。

腎周膿腫位於腎周圍疏鬆脂肪組織中,感染不易局限,且常呈分隔的多房膿腫,因此早期確切充分的手術切開引流是治療成功的關鍵。手術切口部分縫合,膿腔凡士林油紗填塞,術後膿腔換藥,使膿腔自內向外癒合,引流充分,避免和減少術後複發。腎周圍膿腫若繼發於尿路結石而引起膿腎,或者繼發於感染的腎積水,該側腎功能嚴重損害,應考慮做腎切除術。切開引流術和腎切除術是否同時進行,還是分兩期進行,應根據病情決定。

預後

如不是繼發於腎臟疾病的腎周圍膿腫,早期進行切開引流術,預後良好。若延誤診斷和治療,預後欠佳,病死率可高達57%。

參看

參考文獻

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