老年人帕金森病
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帕金森病(Parkinson』s disease，PD)又名震顫麻痹(Paralysis agitans，Shaking palsy)，由英國學者James Parkinson(1817)首先描述，是一種常見的中老年人神經系統變性疾病。主要病變在黑質和紋狀體。震顫、肌強直及運動減少是本病的主要臨床特徵。
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老年人帕金森病的病因
(一)發病原因
有關PD的病因迄今尚不明了，既往的研究表明可能與諸多因素有關。目前提出幾種假說均有一定證據，但又有許多不同之處。有學者指出可能是「多因一果」，如個體易感性與環境因素相互作用，在年齡老化的基礎上，加之環境毒素的影響等。近年來，隨著科學技術的高速發展，基礎理論的研究水平不斷提高，對進一步闡明PD的發病機制有很大裨益，目前最流行的有：年齡老化、遺傳因素、環境毒物、感染、氧化應激及自由基形成等等。分述如下：
1.年齡老化 最常見原因之一，PD的患病率隨年齡增長而變化，據估計40歲為0.35%，至60歲為1%，至85歲為2%，且每40個正常人中將有1人發展為帕金森症候群，某些研究表明PD與老化的特殊的相互關係，老化過程和PD中谷胱甘肽過氧化酶及過氧化氫酶減低;隨年齡增加單胺氧化酶增加、鐵、銅、鈣聚集，黑色素聚集。隨年齡增長發病率增高，高發年齡為61～70歲，其後則下降，且其黑質、紋狀體多巴胺神經元發生退行性改變，色素顆粒及神經細胞脫失，PD組明顯重於同齡正常組。酪氨酸羥化酶(TH)和多巴胺脫羧酶活力逐漸減少，紋狀體的多巴胺含量進行性減少，50歲以後明顯低於同齡正常人。老化過程和PD中無論是在活體還是在屍檢中均證實了多巴胺在紋狀體的含量下降，以及紋狀體多巴胺受體(DA-R)發生逐年減少改變。近年來的研究表明DA-R有數種亞型，其胺基酸序列及三維空間結構均已清楚。DA-R依分布部位不同、濃度不同而效應也不同。DA-R本身為大分子蛋白，受腦內多種神經遞質、調節物質、激素及某些藥物調節。PD時黑質紋狀體變性、多巴胺能神經元脫失、多巴胺釋放減少，DA-R與D1、D2受體處於失神經支配超敏感狀態(denervation supersensitivity)受體密度增加。以D2為主對激動劑超敏感。增加20%～90%，給予左旋多巴則使D2受體下降30%～60%，受體增加現象消失，而晚期出現低敏。同時應用氟多巴顯影的正電子發射斷層掃描(PET)證實了多巴胺能神經元功能隨年齡增長而降低，並與黑質細胞的死亡數成正比。雖然隨年齡增長多巴胺遞質逐年減少。但老年人患病者僅為少數說明生理性多巴胺能神經元退變不足以引起本病。實際上，只有黑質多巴胺神經元減少50%以上，紋狀體多巴胺遞質減少80%以上，臨床上才會出現PD的運動症状。本病症狀的發生通常在51～60歲間，按年齡推斷，如果老化是惟一病因的話，此時多巴胺水平尚未達到足夠低的程度。因此，年齡老化只是PD病的促發因素。
2.遺傳因素 通過對PD病人家系的詳細調查，就病因學而言已廣泛認識到本病至少一部分來自遺傳因素。同時更重要的是認識到本病可能具有1個很長時間的症状前的時相，即亞臨床狀態，所以當家族中第1個病人出現時，而其他家族成員部分以亞臨床狀態出現易被忽略，造成了低家族發病率的假象。目前的研究表明20%～25%的病人至少有1個級親屬患PD，而遺傳機制的研究尚未得到結論，在臨床上家族的PD與散發的病例很難區別。大多數的研究結論是，遺傳的PD最常見的是常染色體顯性遺傳，個別報導是多基因傳遞方式。有關定量遺傳學研究資料表明，單卵雙胎的一致性發病並非像遺傳性疾病所預料的那樣高，其單卵雙胎的一致率為6.1%(82對中有5對)，雙卵雙胎的一致率為4.6%(66對中有3對)，二者間無顯著差異。但有學者注意到孿生子中，他們出現症状之間可能有一個很長的間隔，多項追蹤呈現孿生之間臨床症状不一致時間大於23年。為提高診斷敏感性，採用PET研究發現：單卵雙胎45%的一致性和雙卵雙胎29%的一致性(Bum，1992年)。通過屍檢證實了PD常染色體顯性遺傳，伴有減低擴散。有關雙親均傳遞本病。近年來研究提示母親通過粒線體遺傳本病可能性，因為卵子含有粒線體，PD病人的紋狀體基因組有大片斷缺失，缺失片段基因編碼的一部分屬於複合體Ⅰ亞單位，它是粒線體呼吸鏈的一個成分。但缺少大的家族報導顯示線性粒體遺傳方式。通過將家族性原發性震顫(Essential tremor，ET)與PD聯合來研究遺傳因素也支持遺傳因素與PD的發病相關。遺傳可能通過幾種機制在PD的致病性病因中起作用，例如阻礙多巴能神經元的正常發育，程序延遲或加速細胞死亡或干擾正常的保護機制，雖然遺傳因素可能不是單一的主要因素，但遺傳的易感性可能起重要作用，研究發現由遺傳決定的正常解毒代謝的損害可能會增加對環境毒物的易感性，如細胞色素P45 O2 D6基因可能是PD的易感基因之一，少數家族PD與共核蛋白(-synuclein)基因及Par Kin基因突變密切相關。單胺氧化酶B(MAO-B)是另一個與PD可能相關酶，它參與多巴胺的分解代謝，並可產生自由基損傷神經元，PD病人血小板中MAO-B明顯增高。另外發現PD病人血漿中半胱氨酸水平升高，硫化物水平降低。總之，對化學物質的超敏感性可能是幾種不能解釋的神經系統疾病、包括PD的危險因素。這些可能涉及神經元內吸收機制，以及化學防禦系統，涉及對毒素前體的解毒或激活，一些酶系統存在於腦，參與對外界異物的代謝。其中任何環節的缺陷，都有可能產生對化學物質的超敏感性。
3.環境毒物 人們早已注意到錳中毒、一氧化碳中毒、酚噻嗪、丁醯苯類藥物能產生PD症状。有報導殺蟲劑、除草劑、工業污染和水源污染等因素與PD的發生有關。當前對PD病因學及致病因素的理解，許多來自於MPTP帕金森症候群的研究。MPTP是一種化學物質1-甲基-4苯基-1，2，3，6-四氫吡啶。由其給猴造成的PD模型已獲成功，並證明猴的藍斑、下丘腦受損，出現與lewy小體相似的神經元內包涵體。關於MPTP中毒機制，現已闡明。MPTP本身並不是實際的毒素、但是它起著毒素前體的作用，它是親脂的分子、在腦幹能特異地與黑質的黑色素有高度的親和力，很容易通過血腦螢幕，並由MAO-B迅速將其轉變為有毒性的代謝產物1-甲1-4苯吡啶(MPP+)。多巴胺轉運蛋白作為媒介將MPP+吸收進入多巴胺能神經末梢，集中於粒線體基質，引起NADHCOQ1還原酶(複合體Ⅰ)和ATP的耗竭，最終導致神經元死亡。目前外環境中存在的神經毒性物質正在研究與探索中。有些證據不支持環境因素對PD發生作用。雖然某些區域有較高的患病率，但無明顯的肯定的群集發病跡象、本病的患病率一直呈穩定狀態、故上述諸物質均不能以環境因素作為本病的主要原因。 4.感染 甲型腦炎是後常發生PD、有些作者認為PD與病毒感染有關。研究者對PD病人體內單純皰疹病毒(HSV)和巨細胞病毒(CMV)進行檢測，1981年Marttile和Coworker應用微量間接血凝反應法測定血和腦脊液中HSV-Ⅱ型、Ⅲ型及CMV的效價、發現血中HSV-Ⅱ型抗體效高於對照組數倍，認為PD與某些症状的病毒感染有關，但因腦脊液HSV-Ⅱ型抗體效價未見增高，故其意義不能肯定。後來的實驗證實PD病人與正常人之間，血和腦脊液中HSV抗體效價無明顯不同，故認為PD與病毒感染無關。以後一些作者對多種嗜神經病毒的抗體效價進行研究，未能證實因果關係。
5.氧化應激及自由基形成 生命物質代謝離不開氧、細胞代謝產生能量需分子氧的逐步還原，整個過程均發生在粒線體內，另外許多其他的酶、例如酪氨酸羥化酶、單胺氧化酶，NADPH-細胞色素P450降解酶和黃嘌呤氧化酶也是產生或利用活性氧的中介物。還原氧在許多正常狀態的生物學過程中具有肯定作用，但形成過多也會損害神經細胞。同樣，在多巴胺代謝的過程中，氧化反應是其重要的組成部分，它不僅通過單胺氧化酶B和A，而且通過自動氧化至神經黑色素(neuromelanin)這些代謝途徑產生的中間產物或副產物，包括過氧化氫、超氧陰離子(02-)及氫氧根(OH-)，其中以OH-自由基對細胞的毒性最大。後兩者統稱自由基，它可以和細胞的脂膜相互作用引起脂肪的過氧化。在PD病人中黑質自由基增加，脂肪的過氧化可引起細胞膜的破壞和導致細胞死亡。所有氧化反應需要電子輸送、在有鐵或者鋁、銅存在時，氧接受了電子可產生02-和OH-。在氧化反應同時黑質細胞內的多巴胺氧化物，聚合成黑色素與鐵結合產生Fento反應亦會有OH形成。由於自由基的增加，引起脂質過氧化物的聚集，以及鐵的聚集，這兩個過程均引起神經元變性。鐵元素能夠容易地使自由基形成，神經黑色素是一個鐵離子貯池。PD病人中鐵元素與對照組比增加40%～50%，且主要是三價鐵，而結合態的鐵蛋白減少，持鐵蛋白的攝粒作用，通過受體中介使鐵通過進入細胞。並增加氧化應激。這項觀察與實驗模型中鐵的負載能夠產生PD的改變相耦合。同時發現在PD病人腦中、鐵能夠引起粒線體複合酶Ⅰ的缺陷、但缺乏實驗根據。有關氧化應激與自由基假說引起神經元變性在PD中仍在爭論之中。
總之，PD並非單一因素所致，可能有多種因素參與。遺傳因素可使患病易感性增加，但只有在環境因素及年齡老化的共同作用下，通過氧化應激。粒線體功能衰竭及其他因素等機制才導致黑質多巴胺能神經元大量變性並導致發病。
(二)發病機制
1.病理 PD病人主要病理改變是黑質的色素脫失、神經元缺失和膠質增生，特別是在黑質的緻密帶和藍斑;神經元變性也出現在迷走神經運動背核及無名質。肉眼可見黑質和藍斑的顏色變淡、蒼白。顯微鏡下顯示黑質、緻密帶的色素神經元數量減少，殘存的神經元變性、色素顆粒減少或破碎游離。在藍斑、黑質的神經元內可見lewy小體。lewy小體是圓形的嗜伊紅包涵體，直徑3～25nm，它有一個緻密顆粒的核心，1～8nm(奈米)，核心周圍有疏鬆排列的纖維成分，呈為「暈」狀。免疫組化研究證實：lewy體包含有泛素(ubiquitin)、calbindin、補體蛋白、微絲亞單位、微管素(tubulin)以及蛋白1和2的微管，但不含有Tan蛋白-共核蛋白的基因是lewy體中重要成分，其他也見於大腦皮質、殼核、下丘腦、無名質、迷走神經背核和交感神經節，但程度較輕。另外PD病人的腦中尚可見到蒼白體(pale body)，特別是見於黑質和藍斑，但其數目較lewy體少，故無診斷可靠性。
2.生化病理 腦內存在多條多巴胺(DA)遞質通路，最重要的是黑質-紋狀體通路。DA和乙醯膽鹼(Ach)作為紋狀體中兩種重要神經遞質系統，功能相互拮抗，兩者維持平衡對基底節環路活動起重要作用。PD病人由於DA神經元變性。DA減少造成Ach系統功能亢進，導致基底節輸出過多，丘腦-皮質反饋活動受到過度抑制，皮質運動功能的易化作用受到削弱。因此產生肌張力增高、動作減少等運動症状。近年來還發現中腦-邊緣系統和中腦-皮質系統的DA含量逐漸減少，可能引起智能減退、行為情感異常、言語錯亂等高級活動障礙。DA遞質減少程度與病人症状的嚴重度一致。病變早期通過DA更新率增加和DA受體失神經後超敏達到代償。臨床症状不明顯(亞臨床狀態)或不出現，隨著疾病進展可產生典型帕金森症狀而失代償。近年來對基底節其他遞質、酶的研究有了新的觀點。但其臨床意向不能確定，分述如下：
(1)-氨基丁酸(-GABA)：為中樞神經系統的抑制性遞質，能控制基底節部位的錐體外系衝動。它是谷氨酸經谷氨酸脫羧酶(GAD)脫羧而成，實驗證明GAD在PD病人中其活性較正常對照組降低50%，且PD病人腦脊液中-GABA濃度低對左旋多巴的治療效果差，易出現「開-關」現象。
(2)甲基腦啡肽：內啡肽、-內啡肽均可促進新紋狀體，額葉及邊緣系統的多巴受體轉化，且主要作用於多巴胺D2受體。腦啡肽能調節腦啡肽和多巴胺之間關係，解除亮氨酸腦啡肽對多巴胺能系統的抑制，可能起到抗PD的作用。
(3)谷胱甘肽(GSH)：其能夠清除多巴胺代謝過程中產生的氧化劑及某些游離基團，並保護黑質、紋狀體的多巴胺能神經元免受氧化劑及游離基團的破壞。黑質中GSH降低則清除作用小，多巴胺神經元受損則發生PD。
(4)生長抑素(SS)：為14個胺基酸組成的多肽，廣泛分布於基底節大腦皮質等區域。PD病人腦脊液中SS含量明顯降低，但應用SS治療PD沒有證實療效，同時P物質、膽囊收縮素也減少，意義不明。
(5)多巴胺-B-羥化酶(DBH)：此酶在PD中的變化，報導不一，因其能作為衡量多巴胺能活性的一個參數，故上升與降低對臨床治療意義尚未確定。
(6)酪氨酸水解酶：其與多巴胺有平衡關係，伴隨多巴胺的喪失而減少。其為多巴胺合成的限速酶，也是細胞丟失的標誌。
近年的研究表現多巴胺受體(DA-R)有數種類型、共胺基酸序列，結構已清楚。DA-R依據分布部位不同、濃度不同而效應也不同。Kabalian(1976)根據DA-R對腺苷酸環化酶(ade-nylate cyclase)活性調節的關聯性分為D1、D2、受體。D1受體激活時，增強腺苷酸環化酶活性，提高cAMP水平;D2受體激活時抑制腺苷酸環化酶活性。Seeman(1981)根據放射性配基與DA-R結合特徵不同分為D1、D2、D3、D4，後來的研究增加了D5。現在使用的名稱是D1，又分A、B兩型;A=過去的D1，B=D5;D2又分ABC亞型，A=過去的D2，B=D3，C=D4。根據DA-R對不同藥物的反應分為多巴胺受體，抗精神病藥物受體，多巴胺激動劑(agonists)受體，多巴胺抑制劑(antagonists)受體等。PD對藥物治療反應主要在D2受體。吩噻嗪類藥物對D1、D2受體均有抑制作用，但主要影響D2受體。溴隱亭對D1、D2受體作用不同，對D1是抑制劑，對D2是激動劑。左旋多巴和溴隱亭的治療機制不完全相同，二藥並用可獲得更好的治療效果。
老年人帕金森病的症状
本病發病年齡在40～70歲間，起病高峰在50～60歲前。男性多於女性，青年家族病例亦有報導，外傷、情緒低落、過度勞累、寒冷可誘發本病。起病隱匿、緩慢進展，常以少動、遲鈍或姿勢改變為首發症狀。逐漸加劇、主要有靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩或運動緩慢、自主神經障礙。
1.症状
(1)早期症状：病人最早期的症状常難以察覺，易被忽略。有人稱之為亞臨床狀態。病人活動缺乏靈活性，少動，逐漸出現脊柱、四肢不易彎曲，隨著病情進展表現為步幅變小，前沖說話聲音變小，頸、背、肩部及臀部疼痛、疲勞，瞼裂輕度變寬，呈凝視狀。
(2)典型症状：
①震顫(tremor)：常為首發症状，佔PD80%。特點為靜止性震顫、主動運動時不明顯。多由一側上肢的遠端(手指)開始，然後逐漸擴展到同側下肢及對側上、下肢。下頜、口唇、舌頭及頭部一般均最後受累。震顫較為粗大，頻率為4～8次/s(4～8Hz)，能為意識暫時控制但不持久，激動及疲勞時加重，睡眠時消失。拇指與屈曲的食指呈「搓丸樣」(pill-rolling)動作。年輕者多發單側或先從一側發病，老年者幾乎為雙側性。讓病人一側肢體運動如反覆握拳或松拳，可引起另一側肢體出現震顫，該試驗有助於發現早期輕微震顫。肌電圖上，節律性的發放與協同肌及拮抗肌的交替活動相一致，另外在主動運動過程中，尚可出現手指、手的細小不規律的伸性動作性震顫，肌電圖缺乏動作電位交替發放的特徵。15%的PD病人在整個病程中沒有震顫出現。部分病人可合併姿勢性震顫。
②肌強直(rigidity)：PD病人的肌強直是由於錐體外系性肌張力增高，促動肌與拮抗肌的肌張力都有增高。被動運動關節時始終保持增高阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺、故稱「鉛管樣強直」;如部分病人合併有震顫，則在伸屈肢體時可感到在均勻的阻力上出現斷續的停頓，如齒輪在轉動一樣，稱為「齒輪樣強直」(cogwheel rigitidy)。由於肌張力增高及不平衡，常表現姿勢的異常：呈頭部前傾，軀於前彎，上肢前臂內收，肘關節屈曲，腕關節直，掌指關節屈曲的特殊姿勢。老年病人肌強直可引起關節疼痛，是由於肌張力增高使關節的血供受阻所致。一些臨床試驗有助於發現輕微的肌強直。
A.讓病人運動對側肢體，可使被檢測肢體肌強直更明顯。
B.當病人處於仰臥位，快速將其頭下的枕頭撤離時，頭部常緩慢落下(Head dropping test)。
C.讓病人把雙肘置於桌上，使雙前臂與桌面成垂直位置、並讓其雙臂及腕部肌盡量放鬆。正常人此時腕關節與前臂約成90°屈曲，而在本病病人則腕關節或多或少仍保持伸直位置，儼若鐵路上豎立的路標。稱為「路標現象」。
③運動遲緩(brady akinesia)：是PD中基底節功能不全的特徵性症状，嚴重時呈現為運動不能。表現各種動作緩慢，如系鞋帶、穿衣、剃鬚、刷牙等動作緩慢或困難。面部表情少，瞬目動作減少甚至消失，稱為「面具臉」。起步困難，克服慣性的能力下降，停止運動困難，改變運動姿勢困難，一旦邁開腳步的小步伐，雙足擦地而行，稱「小步態」。越走越快，缺乏伴隨的雙臂擺動，軀幹前沖，不能立即停止，稱「慌張步態」。遇障礙時，步履躊躇或暫停步，以小步幅，連同頭部、軀幹一起轉身繞彎。語言障礙可表現為發音低、構音不清、口吃或重複語言，稱為「慌張語言」。寫字時顫抖、歪曲、行距不勻、越寫越小，稱為「小寫症」。這些特徵性的運動不良亦可表現為吞咽困難，咀嚼緩慢，可表現為緊張或激動，突然發生一切動作停頓，有如凍僵，稱為凍結現象(freezing effect)，短暫即過。與之相反出現反常運動(kinesia paradoxia)，即短暫解除少動現象而表現正常活動，在罕見情況下，如應急狀態也有顯著有效的運動，稱為矛盾運動。開-關現象(on-off phenomenon)，系突然的活動不能和突然的活動自如。特殊體征可有反覆輕敲眉弓上緣可誘發眨眼不止(myerson)。兩眼球向上同向凝視及會聚運動受限，即動眼危象，多見於腦炎後及藥源性帕金森症候群。
④自主神經功能障礙：常見唾液分泌過多致流涎。皮脂腺過度分泌及出汗增多，使皮膚尤其是面部皮膚油膩。血壓偏低易出現體位性低血壓，但很少出現暈厥，以老年病人多見，生化檢查發現酪氨酸含量減少血漿腎素和醛固酮水平低下有關。但血鈉正常，提示為周圍的交感神經缺陷。病人可頑固性便秘，排尿不盡，滴尿，尿失禁等。其病理基礎為迷走神經背核損害及交感神經機能障礙。
⑤精神障礙：常見為抑鬱症，通常輕中度，罕見自殺。約40%的PD病人在其病程中有抑鬱。其特徵性表現為厭食，睡眠障礙和性慾缺乏。其次為痴呆，其在PD中發生率為12%～20%。且其一級親屬中患有痴呆危險性極高。其他症状有情感淡漠，思維遲鈍、緩慢，性格改變可見孤獨、自閉等。
2.體征
(1)早期特徵性體征為眨眼率減少。通常健康人眨眼頻率在15～20次/min，而PD病人可減少至5～10次/min。
(2)典型體征：①「紋狀體手」：呈掌指關節屈曲，近端指間關節伸直，遠端指間關節屈曲;同時亦可發生足畸形。②myerson症：叩出鼻樑或眉間不能抑制瞬目反應。③動眼危象(oculogyric crisis)：兩眼球間向凝視的強直性痙攣，通常兩眼球上視者常見，側視及下視少見，反覆發作，常常合併有頸、口和肌痙攣。④開瞼及閉瞼失用：不自主的提瞼肌抑制及眼輪匝肌抑制。
(3)不典型體征：膝反射變異大，可以正常，亦難於引出，亦可活躍，僅限於單測的PD病人，雙側膝反射對稱的，呈屈曲性的反射，下額反射和額反射很少增高。
典型的震顫麻痹診斷並不困難。根據典型的震顫、強直、運動減少等症状，結合搓丸樣動作、鉛管或齒輪樣肌強直、面具臉、小寫症、慌張步態等體征，一般均可做出診斷。
老年人帕金森病的診斷
老年人帕金森病的檢查化驗
1.常規實驗室檢查 一般均在正常範圍，個別可有高脂血症、糖尿病、異常心電圖等改變。
2.血腦脊液檢查 可檢出多巴胺水平降低，其代謝產物高香草酸濃度降低。5-羥色胺的代謝產物與-羥吲哚醋酸含量減低;多巴胺β羥化酶降低;腦脊液中生長抑素明顯降低及-氨基丁酸水平減低等。
3.分子生物學檢查 生化檢測採用高效液相色譜(HPLC)，可檢測到腦脊液及尿中HVA含量降低。基因檢測採用DNA印跡技術(southern blot)，PCR、DNA序列分析等在少數家族性PD病人可能會發現基因突變。
1.腦CT、MRI檢查 一般無特徵性所見，老年病人可有不同程度腦萎縮、腦室擴大，部分病人伴腦腔隙性梗死灶，個別出現基底節鈣化。近來有學者證明MRI中PD病人於T1加權象可見白質高信號，且出現於半卵圓中心的前部及側腦室前角周圍白質。
2.功能顯像檢測 採用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測。如6-18氟-左旋多巴(6-FD)研究多巴胺的代謝可獲得有關多巴胺受體的密度及親和力的信息，並發現PD病人腦內多巴胺代謝功能顯著降低，在臨床症状出現之前即可發現紋狀體的吸收指數小於正常。疾病早期可發現D2型多巴胺受體活性早期超敏(代償期)，後期低敏(失代償期)，以及多巴胺遞質合成減少，對早期診斷、鑒別診斷及病情進展監測均有價值。但造價昂貴，尚未廣泛用於臨床實踐中。
老年人帕金森病的鑒別診斷
需與下列原因所致的症状相鑒別：
1.感染 腦炎後可以出現震顫麻痹症候群，但其發病可發生於任何年齡，若有明確的腦炎史則更可幫助鑒別。
2.中毒 多見於錳或一氧化碳中毒，患者往往有一氧化碳中毒史或長期錳接觸史，以後逐漸出現震顫、強直等症状。
3.藥物 某些藥物如吩噻嗪類可阻斷多巴胺的突觸傳遞而引起震顫、強直等症状。另外如利舍平可阻礙多巴胺在軸突末端的儲存，甲基多巴的代謝產物可競爭多巴胺受體，這些藥物可產生震顫麻痹症候群的症状。其服藥史及停藥後症状恢復可資鑒別。
4.外傷 腦震蕩、腦挫裂傷等腦外傷後可引起震顫麻痹症候群的症状，其外傷史可資鑒別。
5.動脈硬化 多半由於腦動脈硬化或多發性腦梗死後引起，其臨床表現除有帕金森症候群的症状外，尚合併有痴呆等原發病症狀。
老年人帕金森病的併發症
老年人帕金森病的預防和治療方法
PD病因及發病機制尚未清楚、一級預防難以實施。重點為二級、三級預防。在二級預防中，根據遺傳病因採取干擾措施。PD病人親屬，尤其是一級親屬為易患人群，重點為早期發現，早期診斷，早期治療。病人在發病前往往已有相當長時間的症状前時期，即亞臨床狀態，病人多少會感覺到運動不靈活，比以前明顯減慢等，易被認為衰老而忽略。通過定期就診，檢查體內相關酶及激素水平變化，必要時做正電子發射斷層掃描(PET)檢查紋狀體早期功能是否受損等措施進行保護性、預防性治療，干擾病因、病理機制，即干擾神經細胞的死亡，阻止或至少減慢本病的進展。針對Ⅲ級預防，重點預防合併症，晚期病人大多數喪失生活能力，長期臥床易合併感染及意外骨折等。以康復醫學方法(見康復治療)通過社區或康復中心指導站指導用藥及訓練，定期隨訪、上門服務。由家屬作為監護人協助配合，有條件地區可實行計算機網路化管理，邊遠地區亦可通過隨訪、問卷調查及其他通訊方式進行指導，最終目的達到延緩病情進展，有效控制、預防合併症出現。
老年人帕金森病的西醫治療
(一)治療
PD的治療可以從3個不同方面來進行，首先治療目的是使病人儘快地恢復功能，延緩病程進展，減輕症状，即對症治療，目采前採用藥物治療。其次是保護性、預防性治療，以二、三級預防為主，重點用康復治療，第3是修復性治療，通過神經細胞移植，提供新的神經細胞，產生較多的多巴胺。
1.常規治療
(1)藥物治療：歷經多年的臨床實踐，逐漸積累，不斷總結經驗，初步制定了一些用藥原則，但部分內容仍有很大爭議，隨科研水平進展將不斷完善。藥物治療原理是恢復紋狀體DA和ACH兩大遞質系統的平衡，但藥物不能阻止病情發展，需終身服用。原則為：小劑量開始，緩慢遞增，以最小劑量維持，根據年齡、症状類型、嚴重程度、禁忌證、價格及經濟承擔能力等選擇治療方案，合理選擇聯合用藥時機。
①抗膽鹼能藥物：對震顫和肌強直有一定效果，對動作遲緩無效，用於以震顫突出且年齡輕病人。常用藥物：
B.丙環定(開馬君，Kemadrin)以2.5mg開始，3次/d，口服，逐漸增至日量20～30mg，分3次口服。其他還有賽克立明(環戊丙醇)、比哌立登(安克痙，Akineton)、苯海拉明(Benadryl)、苯扎托品(苯甲托品，Cigentin)等。後二者同時有抗組織胺作用。主要副作用：口乾、尿瀦留、視物模糊、便秘及排汗障礙。中樞不良反應如記憶力減退、精神錯亂、幻覺，老年人忌用，由於此類藥治療指數差，故建議限制應用。
②金剛烷胺(Amantadine)：可能增加突觸前的DA的合成與釋放，抑制DA的再攝入。對少動、強直、震顫均有輕度作用。與左旋多巴(L-Dopa)有協同作用，早期病人可單獨或與苯海索合用。起始劑量50mg，2～3次/d，1周後可增至100mg，2～3次/d，一般不宜超過300mg/d，老年人劑量不宜超過200mg/d。缺點為單一治療數月後療效下降。此藥安全，不良反應多較輕，一過性，且為可逆性，其不良反應有踝部水腫，下肢網狀青斑，口乾，不寧，神志模糊等，其由腎臟排除，故腎功不全、癲癇、嚴重胃潰瘍、肝病病人慎用。哺乳期婦女禁用。
③左旋多巴及復方左旋多巴：左旋多巴(L-Dopa)為DA合成前體，可透過血腦屏障進入腦內，由DA神經元攝取後轉變成DA發揮替代治療作用。左旋多巴製劑在目前仍是緩解症状最基本而有效的藥物。對震顫、強直、運動遲緩等均有較好的療效。由於左旋多巴約95%在腦以外脫羧成為DA。0.5%～1%進入腦內。並導致外周胃腸道、心血管系統副作用。為減少副作用，增強療效，目前國內外已先後生產複合左旋多巴。由左旋多巴與外周多巴胺脫羧酶抑制劑(DCI)組成。即提高療效，又使左旋多巴用量減少4/5～3/4。臨床使用的復方左旋多巴有標準片、控釋片、水溶片等不同劑型。常用標準片有左旋多巴/卡比多巴(心寧美)，它是卡比多巴(甲基多巴肼)與左旋多巴的複合製劑，兩種成分比例為1∶10或1∶4，其備劑有10/100，25/100，25/250，其控釋片為50/200。另一種為左旋多巴/苄絲肼(美多巴)，由左旋多巴加苯絲肼組成(25/100)同樣有息寧控釋片(Sinemet CR)和美多巴液體動力平衡系統(Madopar.HBS)。水溶片有彌散型左旋多巴/苄絲肼(美多巴，Madopar Dispersible)
A.用藥時機：目前爭議較大的是何時開始復方左旋多巴治療。由於本藥需長期服用，連續服用2～4年後療效減退，或發生晚期症状波動和運動障礙等併發症，或加速病情進展。部分國內外學者主張組持低劑量、緩慢增量，即"Low」和"Slow」。近年國內專家主張：只要診斷明確，症状明顯，工作效率或生活質量受到影響，抗膽鹼能製劑效果不佳或無效，即可應用。但注意劑量不易過大。一般應根據病人年齡、工作類型等決定用藥。年輕病人可早期應用其他PD藥物以延長治療過程。因職業需要必須應用左旋多巴時可聯合用藥以減少左旋多巴劑量。年老病人可考慮早期選用左旋多巴。因為發生運動障礙併發症機會相對較少，且對聯合用藥耐受差。
B.用藥方法：以小劑量開始，視病情需要逐漸增量，以最低有效劑量作為維持量。
a.標準片：左旋多巴常用劑量以62.5mg開始，2～3次/d，視病情每隔2～4天增至125mg，最大不應超過250mg(有報導375～1000mg)，3～4次/d;為減少蛋白競爭作用，以空腹用藥效果好，於餐前1h或餐後2h服藥。長時期、大組病例觀察用藥數年後，即使無嚴重不良反應藥效也衰減，故最好聯合應用受體激動劑。
b.控釋片(Sinemet CR或Madopar125HSB)：其有效藥物血濃度比較穩定延長血漿及腦的半衰期，故作用時間長，有利於控制症状波動或不伴有症状波動的早期輕症病人。但生物利用度低，起效慢，日用量較標準化片增加20%～30%。由標準片轉換成控釋片時，應提前服用。長期應用左旋多巴療效衰減，為清除藥物的代謝產物，恢復受體的敏感性，可住院期間，嚴密觀察下停藥7～10天(休假療法)，可降低左旋多巴用量，減少併發症，對緩解精神症状有效。日間低蛋白飲食有助於左旋多巴吸收。
c.水溶片：特點是易在水中溶解，口服吸收快、起效快(10min)，作用時間同標準片。適用於吞咽障礙。清晨運動不能「開」期延遲，下午「關」期延長，劑末肌張力障礙病人。
C.副作用：分周圍型和中樞型兩類。前者為噁心、嘔吐、腹部不適、肝功能損害;心律失常(偶見)，直立性低血壓;尿瀦留、尿失禁、血尿、腎功能損害。故有嚴重內臟疾患，前列腺肥大及狹角型青光眼，臨產期孕婦，已知對本藥過敏者，血液病、內分泌疾病慎用，嚴重者禁用。後者有症状波動、運動障礙(異動症)和精神症状等。症状波動，運動障礙是常見的遠期併發症，多在用藥4～5年後出現。症状波動(motor fluctuation)有3種形式：
療效減退(Wearing-off)或劑末惡化(end of dose delerioration)：指每次用藥的有效作用時的縮短，症状隨血液藥物濃度發生規律性波動，文獻報導可由服藥第1年的4h降至第11年的21h，原因是DA受體處左旋多巴血濃度低下有關。可增加每天服藥次數或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，也可加用其他輔助藥物。
「開-關」現象(on-off phenomenon)：指症状在突然緩解(「開期」)與加重(「關期」)之間波動，「開期」常伴多動;多見於病情嚴重者。發生機制不詳，可能是DA受體間歇阻滯或分子結構變化所致。與服藥時間、血藥濃度無關。處理困難，可試用DA受體激動劑。文獻報導美國應用Sinemet-CR4獲得好的效果。
僵住(凍結)現象(Freezing Episodes)：運動功能在較短時間內，突然、短暫、完全地被抑制。可因緊張激動等精神因素誘發。是左旋多巴慢性中毒及病情進展的結合產物，可能與藍斑NE神經元變性有關。文獻報導：左旋多巴+脫羧酶抑制劑+蘇3、4-2羥苯基絲氨酸(DOPS)，後者劑量從100mg/d漸增至1200mg/d，可改善凍結現象。運動障礙(dyskinesia)又稱異動症，可表現為手足徐動、舞蹈、肌張力障礙及肌陣攣，或者其混合，可累及頭面部、四肢、軀幹，有時表現為單調刻板的不自主動作。主要有3種形式：①劑峰運動障礙(rink-dose dyskinesia)：表現為改善-運動障礙-改善過程，常出現在血藥濃度高峰期(用藥1～2h)，用藥過量或DA受體超敏有關，減少復方左旋多巴單次劑量可減輕多動現象，晚期病人需同時加用DA受體激動劑;②雙相運動障礙(biphasie dyskinesia)：表現運動障礙-改善-運動障礙過程，在劑峰和劑末均可出現，機制不清，治療困難;可試用DA受體激動劑或增加左旋多巴劑量及服藥次數;③肌張力障礙(dystonia)：常表現為足或小腿痛性肌痙攣，多發生於清晨服藥之前，可在睡前服用復方左旋多巴控程劑或長效DA受體激動劑，或在起床前服用彌散美多巴或標準片;發生於劑末或劑峰的肌張力障礙可對復方左旋多巴劑量做相應增減，精神症状表現形式多種多樣，如抑鬱、焦慮、錯、幻覺、夢境、欣快、躁動、精神錯亂等，對嚴重精神障礙可加用抗精神病藥物氯氮平等。
④DA受體激動藥：指對中樞神經系統多巴胺受體直接刺激的藥物。臨床應用最多的是麥角鹼類。年輕早期病人可以單獨應用，國外長期觀察結論：單一應用療效不如左旋多巴，最好與其聯合應用。應從小劑量開始漸增劑量至獲得滿意療效而不出現副作用為止。不良反應類似左旋多巴，症状波動和運動障礙發生率較高。此類常用藥有溴隱亭(bromocriptine)、培高利特(硫丙麥角林)、利舒脲(麥角乙脲)、吡貝地爾(泰舒達緩釋片)、阿撲嗎啡(apomorphine)，一批新型DA受體激動藥如卡麥角林(cabergoline)，羅匹尼羅(ropinirole)，普拉克索(pramipexol)已在國外應用。①溴隱亭：能選擇性作用D2受體，有強激動作用，對D1受體有弱拮抗鹼作用，開始0.625mg，晨服，每隔3～5天增加0.625mg，分次服6～8周內達到治療效果;通常治療劑量7.5～15mg/d，最大不超過25mg/d;亦有報導該藥可用於老年少動，震顫有效，對左旋多巴治療中出現多動症，開-關現象，劑末現象等有效，老年5～10mg/d為好，但注意心血管病，活動性潰瘍，精神障礙禁用，大劑量(140mg/d)，長期(10年以上)用藥者可導致胸膜-肺纖維化。②培高利特(硫丙麥角林)對D1、D2受體均有激動作用，半衰期長(平均30h)用量為溴隱亭的1/10，抗PD作用較溴隱亭長，從小劑量(0.025mg/d)開始，漸增量直至最低有效劑量，一般有效劑量0.375～1.5mg/d，最大不超過2.0mg/d。③利舒脲(麥角乙脲)，選擇性作用D2受體，多用於左旋多巴治療出現療效減退，症状波動，開-關現象者，一般從0.1mg開始，漸增，可達3～5mg/d。
⑤單胺氧化酶B抑製藥：司來吉蘭(丙炔苯丙胺)為選擇性單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑，與左旋多巴合用能增強左旋多巴的療效，並減少左旋多巴用量的1/4。近年來研究發現，PD神經元損傷與星形膠質細胞的改變有關，在星形細胞內MPTP可轉為MPP+MAO-B介導形成，並損害神經元MAO-B抑制劑，能抑制MAO-B，阻斷MPTP向MPP+轉化。同時MAO-B也有抗氧自由基作用，故此藥前景廣泛。國外報導其與維生素E合用(稱DATATOP方案)，能保護神經應用於早期輕病人，並能延緩疾病進展，減輕症状，常用量：2.5～5mg，2次/d，宜在早、午口服(晚間服用易引起失眠)。副作用有口乾、食欲不振、體位性低血壓等，有潰瘍病慎用。
⑥兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)抑制劑：托卡朋(亦稱tasmar答是美)和恩他卡朋(亦稱comtan柯丹)通過抑制L-Dopa在外周的代謝，使血漿L-Dopa濃度保持穩定，並能增加左旋多巴進腦量;托卡朋還能阻止腦內DA降解，使腦內DA含量增加，與左旋多巴合用可增強後者療效，單獨應用無效。有效劑量：100～200mg，3次/d服用。副作用有頭痛、多汗、口乾、腹瀉、轉氨酶升高、腹痛等。用藥期間須監測肝功能。
(2)外科治療：立體定向手術治療PD始於20世紀40年代。於20世紀50～60年代曾廣泛推行。先後進行過皮質運動區、前回後部破壞術、腦立體定向技術電解破壞蒼白球內側部及豆狀襻，丘腦腹外側核毀壞術。但先後遺留肢癱，震顫控制不持久，且雙側震顫危險性大等後果。近年來隨著微電極引導定向技術的發展、利用微電極記錄和分析細胞放電特徵。可以精確定位神經元功能，以便消除震顫、肌強直，提高手術安全性。目前常用手術方法有蒼白球、丘腦毀損術及深部腦刺激術(DBS)，以達到降低基底節高抑制性輸出。特別是針對DBS選擇丘腦中間核(VIM)為最佳靶點，採用慢性刺激方法技術安全可靠，併發症少，療效持久。適應證為藥物治療失效，不能耐受或出現異動症者，年齡較輕、震顫伴有語言構音障礙者，或藥物性運動障礙者。年輕震顫，強直為主單側者效果較好，術後仍需藥物治療。
2.細胞移植及基因治療 近年來先後出現自體腎上腺髓質及異體胚胎中腦黑質細胞移植到紋狀體的成功例子，可以糾正DA遞質缺乏，改善運動症状。但有50%病人症状改善，死亡及病殘率為15%，且存在供體來源有限，遠期療效不肯定及免疫排斥等。移植基因過程的細胞或直接用載體介導的基因轉染方法，以及特異性的促多巴胺能神經生長因子是治療PD最有效的方法。目前已克隆出酪氨酸羥化酶基因(THCDNA)，其中已通過反轉錄病毒已將1、2兩型的THCDNA轉染至成纖維細胞或AtT-20細胞，並獲得有酪氨酸羥化酶活性的表達。但此方法處於動物實驗階段，技術不成熟，不能應用臨床。
3.擇優方案 由於PD治療是終身性的，外科治療早期不易被病人及家屬接受，故藥物的選擇尤為重要，同時康復治療伴隨著藥物治療的始終，綜合近年來藥物治療進展，在掌握每種藥物特點前提下，筆者認為從以下3個面考慮：
(1)早期輕患，以預防病情進展的干擾治療。MAO-B抑製藥+維生素E(DATATOP方案)：司來吉蘭(Selegiline)5mg，1次/d，口服+維生素E100mg，2～3次/d，口服。
(2)早期發病年輕者，無運動遲緩者首選方案。抗膽鹼能藥或加金剛烷胺類：①苯海索2mg、3次/d口服，逐漸增至4mg、3次/d口服。②苯海索2mg、2～3次/d口服+金剛烷胺50mg、3次/d口服。
(3)病情進展，上述方案無效可選用低劑量複合L-Dopa+DA受體激動劑：左旋多巴/卡比多巴(Sinemet)(卡比多巴10mg、左旋多巴100mg)1片3～4次/d口服+溴隱亭(Bromocriptine)1.25～2.5mg、2次/d口服，每隔5日增加2.5mg直至最佳療效的最小劑量。應用3～4年，根據病情可向L-Dopa控釋劑+DA受體激動劑過度以防止運動障礙副作用。例如：左旋多巴/卡比多巴(Sinemet) CR(卡比多巴與左旋多巴成1∶4比例)1片、2次/d口服或1.5片、2次/d口服;1片、3次/d、口服;上午、中午各1.5片，晚1片口服+溴隱亭1.25～2.5mg、2次/d口服，每隔5日增加2.5mg直至最佳療效的最小劑量。
隨著科學不斷發展，基因治療在實驗中獲得成功將是最有前途的治療。
4.康復治療 康復治療作為輔助手段對改善症状也可起到一定作用，其方法包括以下10個面內容。
(1)運動方法：ROM訓練，肌力增強訓練，耐力訓練、平衡訓練、步態訓練、易化技術、關節鬆動術，運動處方等。
(5)語言療法。
(6)康復工程療法。
(7)文體療法。
(8)心理療法。
(9)康復護理。
(10)社會康復。
中樞神經損傷的康復目標是通過物理療法、作業療法為主的綜合措施，最大限度地促進功能障礙恢復，防止廢用和誤用症候群，減輕後遺症，充分強化和發揮殘餘功能。通過代償和使用輔助工具，以及生活環境的改造等，以爭取達到生活自理，回歸社會。PD病人的康復治療始終隨著疾病的發生、發展。由於每個病人的病情程度及預後影響因素不同，其預後存在很大的差異。
(二)預後
帕金森病是進行性變性疾病，所有藥物治療均只能改進患者生活和工作質量，但不能阻止疾病發展，患者最終將喪失生活能力。從症状看，以震顫為主者，預後較好，而老年人以少動為主，故其預後較差。其致殘率為：病程1～5年致殘25%，6～9年，10～14年。引起帕金森病死亡的主要原因為疾病晚期由於少動引起的併發症，如褥瘡及敗血症、心衰、肺部感染和泌尿系感染等，它們分別占帕金森病死因的50%、28%、14%和8%。因清晨副交感神經興奮和左旋多巴作用減弱，帕金森病患者多死於清晨。
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