特發性血小板減少性紫癜

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特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是小兒最常見的出血疾病(46/100萬),而成人發病率為38/100萬左右。其特點是自發性出血,血小板減少出血時間延長血塊收縮不良。骨髓巨核細胞的發育受到抑制。根據北京兒童醫院1955~1980年因出血性疾病住院的病兒4000例統計,其中血小板減少性紫癜1004例,佔25.1%。近年的研究均支持ITP的免疫免疫機制有關,因此認為應改稱為免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura)。

目錄

臨床症状

特發性血小板減少性紫癜,臨床以皮膚粘膜內臟出血為主要表現,嚴重者可有其它部位出血如鼻出血牙齦滲血、婦女月經量過多或嚴重吐血咯血便血尿血等症状,並發顱內出血是本病的致死病因。

臨床可分為急性型和慢性型,前者多見於兒童,後者好發於40歲以下的女性。女:男約為4:1。

該病見於小兒各年齡時期,分急性(≤6個月)與慢性(>6個月)兩型。小兒時期多為急性ITP,多見於嬰幼兒時期,7歲以後明顯減少。春季發病數較高。既往無出血史,發病突然,出血嚴重,出血前不久或出血的同時往往患上呼吸道感染慢性病例無明顯年齡高峰但多見於學齡期,多數發病潛隱,出血症状較輕,約10%病人是由急性轉為慢性。也可依照病情分為四度:①輕度:血小板<100×109/L(10萬/mm3)而>50×109/L,只在外傷後出血;②中度:血小板≤50×109/L而>25×109/L,尚無廣泛出血;③重度:血小板<25×109/L而>10×109/L,見廣泛出血,外傷處出血不止。④極重度:血小板<10×109/L,自發性出血不止,危及生命(包括顱內出血)。

ITP出血的特點是皮膚、粘膜廣泛出血,多為散在性針頭大小的皮內或皮下出血點,形成瘀點瘀斑;四肢較多,但也可為全身性出血斑血腫;有些患者以大量鼻衄(約佔20%~30%)或齒齦出血為主訴。常見嘔血或黑便,多為口鼻出血時咽下所致,發生真正胃腸道大出血者並不多見。球結膜下出血也是常見症状。偶見肉眼血尿。約1%患者發生顱內出血,成為ITP致死的主要原因。青春期女孩可見月經過多。其它部位出血如胸腔、腹腔、關節等處,極為少見。

除了皮膚、粘膜出血外,僅10%~20%患者有輕度脾腫大。急性暴光發病常伴有發熱。出血嚴重者可有失血性貧血,側可發生失血性休克。常伴有局部血腫的相應症状,顱內出血時表現為頭痛嗜睡昏迷抽搐麻痹等症状。急性暴髮型病人除血小板減少外,常伴有血管壁的損害,故出血較重。  

病因病理

約80%病兒在發病前3周左右有病毒感染史,多為上呼吸道感染,還有約20%病人的先驅病是風疹麻疹水痘腮腺炎傳染性單核細胞增多症肝炎巨細胞包涵體病等疾病。約1%病例因注射活疫苗後發病。

所以,認為病毒感染引起ITP不是由於病毒的直接作用而是有免疫機制參與;因為常在病毒感染後2~3周發病,且患者血清中大多數存在血小板表面包被抗體(PAIgG)增加,引起血小板被吞噬細胞所破壞。急性型比慢性型抗體量更高,血小板破壞更多。有的病人同時發生血小板減少性紫癜和自身免疫性溶血;新生兒患者均半數母親患有同樣疾病;這些現象都支持ITP是免疫性疾病。  

診斷

特發性血小板減少性紫癜,臨床以出血為主要症状,無明顯肝、脾及淋巴結腫大血小板計數<100×109/L,骨髓核細胞為主,巨核細胞總數增加或正常,血清中檢出抗血小板抗體(PAIgG、M、A),血小板壽命縮短,並排除其他引起血小板減少的疾病即可診斷。  

輔助檢查

1.血象 出血不重者多無紅、白細胞的改變,偶見異常淋巴細胞,提示由於病毒感染所致。急性出血時期或反覆多次出血之後,紅細胞血紅蛋白常減少,白細胞增高,網織紅細胞於大出血後可增多。周圍血中最主要的是改變是血小板減少至100×109L以下,出血輕重與血小板高低成正比,血小板<50×109L時可見自發出血,<20×109L時出血明顯,<10×109L時出血嚴重。慢性患者可見血小板形態大而鬆散,染色較淺;出血時間延長,凝時時間正常,血塊收縮不良或不收縮;凝血酶原消耗減少,凝血活酶生成不良。血小板極度減少時,由於缺乏血小板第3因子,可致凝血時間延長,血小板壽命很短。

2.骨髓象 出血嚴重者可見反應性造血功能旺盛。急性病例巨核細胞總數正常或稍高;慢性病人巨核細胞多增高,多在0.2×109L(200/mm3)以上,甚至高達0.9×109L〔正常值(0.025~0.075)×109L〕。巨核細胞分類:原巨核細胞和幼稚巨核細胞百分比正常或稍高;成熟未釋放血小板的巨核細胞顯著增加,可達80%;而成熟釋放血小板的巨核細胞極少見。為了確診此病而排除白血病再生障礙性貧血時須進行骨髓檢查。

3.血小板抗體檢查 主要是血小板表面IgG(PA IgG)增高,陽性率為66%~100%。發同時檢測PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高檢測陽性率。PAIgG增高並非本病特異性改變,在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板減少性紫癜PAIgG不增高。此外系統觀察PAIgG變化對ITP的預後有指導意義。一般在PAIgG下降時血小板才上升,有人報告每個血小板PAIgG量>1.1×10-12g的病例用激素治療無效,而每個血小板PAIgG量為(0.5~1.0)×10-12g的病例激素療效好。切脾前如果PAIgG極高亦預示手術效果不好。如激素治療或切脾手術後PAIgG恢復正常則預後好。如PAIgG持續增高則提示治療無效。

此外還可測血清中血小板抗體,約54%~57%病人血清中抗體增設。但血清中游離的血小板抗體與血小板表面IgG的陽性率並不平行。

4.血小板壽命縮短 應用同位素51Cr或111In標記血小板輸給ITP病人:進行測定,病人血小板壽命明顯縮短,甚至只有幾小時(1~6小時,正常為8~10天)。應用同伴素體表計數法還可測出血小板阻留和破壞部位(脾、肝、肺、骨髓)。應用血小板粘附與聚集試驗等對慢性ITP病人有時可測出血小板功能異常。  

附】全國診斷標準

1.多次化驗檢查血小板計數減少

2.脾臟不增大或僅有輕度增大

3.骨髓檢查巨核細胞增多或正常,有成熟障礙

4.一下五點中應具備任何一點:(1)潑尼松治療有效;(2)切脾治療有效;(3)PAIg增多;(4)PAC3增多;(5)血小板壽命測定縮短。

5.排除繼發性血小板減少症  

鑒別診斷

臨床常需與以下疾病鑒別:

(1)再生障礙性貧血:表現為發熱、貧血、出血三大症状,肝、脾、淋巴結不大,與特發性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似,但一般貧血較重,白細胞總數及中性粒細胞多減少,網織紅細胞不高。骨髓紅、粒系統生血功能減低,巨核細胞減少或極難查見。

(2)急性白血病:ITP特別需與白細胞不增高的白血病鑒別,通過血塗片中可見各期幼稚白細胞及骨髓檢查即可確診。

(3)過敏性紫癜:為對稱性出血斑丘疹,以下肢為多見,血小板不少,一般易於鑒別。

(4)紅斑狼瘡:早期可表現為血小板減少性紫癜,有懷疑時應檢查抗核抗體及狼瘡細胞(LEC)可助鑒別。

(5)Wiskortt-Aldrich症候群:除出血及血小板減少外,合併全身廣泛濕疹並易於感染,血小板粘附性減低,對ADP、腎上腺素膠原不發生凝集反應。屬性顧隱性遺傳性疾病,男嬰發病,多於1歲內死亡。

(6)Evans症候群:特點是同時發生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血,Coomb´s試驗陽性,病情多嚴重,多數病人經激素或脾切除治療有效。

(7)血栓性血小板減少性紫癜,見於任何年齡,基本病理改變為嗜酸性物栓塞小動脈,以前認為是血小板栓塞,後經熒光抗體檢查證實為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發生在各個器官。臨床上表現為血小板減少性出血和溶血性貧血,肝脾腫大溶血較急者可發熱,並有腹痛噁心腹瀉甚至出現昏迷、驚厥及其他神經系症状。網織紅細胞增加,周圍血象中出現有核紅細胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性。可顯示腎功能不良,如血尿、蛋白尿氮質血症酸中毒。預後嚴重,腎上腺皮質激素僅有暫時組合緩合作用。

(8)繼發性血小板減少性紫癜:嚴重細菌感染病毒血症均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學藥物過敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能,或與血漿成分合併,形成抗原複合物,繼而產生抗體,再由抗原抗體發生過敏反應,破壞血小板。過敏反應開始時可見寒戰、發熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少,應仔細檢查,找出病因,以與特發性血小板減少性紫癜鑒別。  

易誤診的疾病

1.過敏性紫癜:本病常以皮膚出血點、淤斑為主要臨床表現,部分患者可伴血尿或大便潛血陽性。但血小板水平不減低,為二者主要鑒別之處。

2.血栓性血小板減少性紫癜:本病可有皮膚黏膜出血表現,血常規示血小板減少。但同時多伴黃疸、發熱、腎功能損害,骨髓象顯示溶血性改變,有助於鑒別。

3.自身免疫病性血小板減少:多種自身免疫性疾病,如系統性紅斑狼瘡乾燥症候群等,均可導致血小板減少,出現皮膚、臟器出血表現。自身抗體檢查可見抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等多種抗體陽性,有助於鑒別。

4.脾功能亢進:可有血小板減少,同時多伴貧血及白細胞減少。脾臟多明顯增大。  

分類

(一)急性型

1.症状:皮膚出血點、淤斑,口唇黏膜血泡,鼻腔出血、牙齦滲血、舌體出血。內臟出血者可有尿血、大便發黑、痰中及嘔吐物混有血絲或血塊。女性可有陰道出血。嚴重者顱內出血,常可導致患者死亡。

2.體征:皮膚及黏膜可見廣泛出血點、淤斑。損傷及注射部位可見淤斑甚或血腫。顱內出血者可有劇烈頭痛視物模糊意識障礙癱瘓及抽搐等。

3.併發症:出血量大者,可並發失血性貧血低血壓,甚至失血性休克。

(二)慢性型

1.症状:出血症状較急性型輕且局限。可表現為反覆發生的皮膚、黏膜出血點、淤斑,或鼻出血、牙齦出血等。較少出現嚴重內臟出血。月經量增多較常見,在某些患者可為唯一症状。

2.體征:皮膚散在出血點、淤斑。注射或損傷部位淤斑。少數患者可有脾臟輕度腫大。

3.併發症:長期慢性出血,尤其月經量增多患者,可出現失血性貧血。  

治療

1.一般療法:急性病例主要於發病1~2周內出血較重,因此發病初期,應減少活動,避免創傷,尤其是頭部外傷,尤其是頭部外傷,重度者臥床休息。應積極預防及控制感染,阿司匹林可致出血,亦須避免。給予足量液體和易消化飲食,避免腔粘膜損傷。為減少出血傾向,常給大量維生素C及P。局部出血者壓迫止血。一般病例不需給以特殊治療。若出血嚴重或疑有顱內出血者,應積極採取各種止血措施。慢性病例出血不重或在緩解期均不需特殊治療,但應避免外傷,預防感染,有時輕微呼吸道感染即可引起嚴重複發。對出血嚴重或久治不愈者應進行如下特殊療法。

2.輸新鮮血或血小板:僅可作為嚴重出血時的緊急治療。因患者血中存在抗血小板抗體,輸入的血可很快破壞,壽命短暫(幾分鐘至幾小時)。故輸血或血小板不能有效提高血小板數。但有人認為輸入血小板後可迅速降低毛細血管脆性,而減輕出血傾向。

3.腎上腺皮質激素:一般認為激素的療效系由於:①降低毛細胞細血管通透性,減少出血傾向;②減低免疫反應,並可減少PAIgG的產生及抑制脾臟單核巨噬細胞對附有抗體血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期應用大量激素後,出血現象可較快好轉。目前仍主張在發病1個月內(特別是2周內)病情為中度以上或發病時間雖長,但病情屬重度以上的病人應給予激素治療。用藥原則是早期、大量、短程。一般用強的松60mg/m2.d(2mg/kg.d)分~3次或清晨一次口服。若出血嚴重,強的松可用至120mg/m2.d口服或用氫化可的松400mg/m2.d或氟美松10~15mg/m2.d靜脈點滴,待出血好轉即改為強的松60mg/m2.d。一般用藥3周左右,最長不超過4周,逐漸減量至停藥。

4.大劑量丙種球蛋白靜點:對重茺以上出血病兒,亦可靜脈點滴輸入大劑量精製丙種球蛋白(IgG),約0.4g/kg.d,連用5天。約70%~80%的病人可提高血小板計數,特別對慢性患者有暫代切脾手術的傾向。但此種精製品費用昂貴,一時不易推廣。

5.免疫抑制劑:激素治療無效者尚可試用:①長春新鹼每次~2mg/m2(最大劑量2mg/次)靜脈注射每周一次;或每次~1mg/m2加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注,連用4~6周為1療程。用藥後血小板可見上升,但多數病人停藥後又下降,僅少數可長期緩解。因療效短暫,故較適用於手術前準備。②環磷醯胺2~3mg/kg.d口服或每次~600mg/m2靜脈注射,每周1次。有效時多在2~6周,如8周無效可停藥。有效者可繼續用藥4~6周。③硫唑嘌呤1~3mg/kg.d,一般一個月後方可顯效。這些免疫抑制劑可與皮質激素合用。

6.其它藥物:近年來國內外試用炔羥雄烯異惡唑(達那唑Danazol,DNZ),這一非男性化人工合成雄激素,治療頑固性慢性ITP患者,即刻效果尚好,維持效果時間較短,故對準備切脾手術而需血小板暫時上升者有一定價值。其作用現認為可調整T細胞的免疫調節功能,從而降低抗體的產生,並可減少巨噬細胞對血小板的消除。

7.脾切除療法:脾切除對慢性ITP的緩解率為70%~75%。但應嚴重掌握手術指征,儘可能推遲切脾時間。  

治療原則

1.一般治療:注意休息,減少活動,避免碰撞。血小板少於20×109/L者嚴格臥床,避免嚴重出血甚或顱內出血。

2.卡巴克絡、維生素C等可收縮血管、改善毛細血管通透性,有助於減少出血。

3.糖皮質激素:如無禁忌症,為首選治療藥物,有效率可達85%。常用潑尼松,病情嚴重者可用等效地塞米松甲潑尼龍靜點,症状好轉後改為口服。

4.脾切除:脾切除有效率約為70%~90%。適應證:①正規糖皮質激素治療3~6個月無效;②激素維持用量大於30mg/d;③使用激素有禁忌者;④51Cr掃描脾區放射指數增高。禁忌證:①年齡<2歲;②妊娠期;③不能耐受手術者。

5.免疫抑制劑:最常用長春新鹼、環磷醯胺、硫唑嘌呤、環孢素等。適應證:①糖皮質激素或脾切除療效不佳者 ②使用激素或脾切除有禁忌者 ③與糖皮質激素合用以提高療效及減少激素用量。

6.其他:雄激素、氨肽素、中醫中藥等均有報導有效者。

7.急症的處理:常用血小板輸注、靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換、大劑量甲潑尼龍等方法。適應證:①血小板<20×109/L者;②出血嚴重、廣泛者;③疑有或已發生顱內出血者;④近期將實施手術或分娩者。

  

療效標準

(1)顯效:出血症状消失,血小板數恢復正常,持續3個月以上。維持2年以上無複發者為基本痊癒。

(2)良效:基本無出血症状,血小板數超過50×109/L或較原水平升高30 ×109/L以上,持續2個月以上。

(3)進步:血小板有所上升,出血症状改善,持續2周以上。

(4)無效:臨床症状無改善,血小板計數無上升。  

常用中成藥

1.江南卷柏片

主要成分:江南卷柏

功用與藥理:清熱涼血,和血止血。動物實驗研究結果證實,本品能縮短出血和凝血時間,延續纖維蛋白溶解。此外,還有增加血小板和白細胞計數的作用。

用量與用法:每次~4 片,每日 次,口服。

2.血康口服液

主要成分:腫節風等。

功用與藥理:活血化瘀清熱解毒消腫散結,除濕止痛,抗菌消炎,止血。藥理證實,腫節風內所含的琥珀酸延胡索酸對各種炎症有較好的療效,對金黃色葡萄球菌等有明顯的抑菌作用。適用於治療原發性或繼發性血小板減少性紫癜。

用量與用法:每次ml,每日~4 次,口服。

3.阿膠沖劑

主要成分:阿膠。

功用與藥理:補血滋陰,潤燥止血。動物實驗表明,本品有很強的補血作用,能促進細胞再生,迅速增加紅細胞和血紅蛋白含量。

用量與用法:每日g~8g,開水沖服。  

預後

本病為良性疾病,大多數患者經恰當治療可獲痊癒。極少數患者可因顱內出血而死亡。國內療效標準如下:①顯效:血小板恢復正常,無出血症状,持續3個月以上。維持2年以上無複發者為基本治癒。②良效:血小板升至50×109/L或較原水平上升30×109/L以上,無或基本無出血症状,持續2個月以上。③進步:血小板有所上升,出血症状改善,持續2周以上。④無效:血小板計數及出血症状無改善或惡化。

根據北京兒童醫院974例ITP的遠期隨訪,急性病例在6個月內痊癒者佔78.3%,反覆發作或轉為慢性的患才中約1/3不須特殊治療多在3年內自愈。慢性病例的病程自6月至10餘年不等,可反覆發作,兩次發作新時期可短至數十天,長達數年。慢性型中有72例作了脾切除手術,術後痊癒及好轉者佔80.5%。隨訪病例中死亡者15例(1.9%),確知死於顱內出血者8例,全身大出血者3例,其它出血2例。死亡前的血小板計數均<50×109/L(5萬/mm3以下),其中11例<10×109/L。總的來說此病預後比較良好,曾有報導凡年齡在10歲以下,發病急的,繼發於感染的,約90%於6個月內痊癒。但應及時防治感染、避免外傷特別預防顱內出血,如出血嚴重者及早進行皮質激素治療。  

預防保健

飲食調理

1.發病較急,出血嚴重者需絕對臥床。緩解期應注意休息,避免過勞,避免外傷。

2.慢性紫癲者,則可根據體力情況,適當進行鍛煉。

3.飲食宜軟而細。如有消化道出血,應給予半流質或流質飲食,宜涼不宜熱。

4.脾虛可稍多進肉、蛋、禽等滋補品,但亦要注意不要過於溫補。

5.有熱可給蔬菜水果、綠豆湯、蓮子粥,忌用發物如魚、蝦、蟹、腥味之食物。

6.本病為藥物過敏或有過敏史者,應在用藥時注意避免使用致敏藥物。紫班多有皮膚蓬癢者,可用爐甘石洗劑或九華粉洗劑塗擦。注意皮膚清潔,避免過薩你防抓破感染。平素可常服藥膳。  

護理

一、急性發作期,應臥床休息。加強必要的防護,避免創傷而引起出血。衣服應柔軟、寬鬆,以免加重皮膚紫癜。避免劇烈運動及外傷,平時活動要避免關節受傷,一旦受傷應固定並局部冷敷

二、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主,避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物,以免易形成口腔血泡乃至誘發消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時,更應注意飲食調節,要根據情況給予禁食,或進流食或冷流食,出血情況好轉,方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁酒。

三、如有口腔粘膜與齒齦出血,應加強口腔護理,預防口腔感染,定時以復方硼酸溶液漱口。如齒齦及舌體出現血泡,小血泡一般無須處理,大的影響進食的血泡,可用無菌空針抽吸積血,局部以紗布卷加壓至出血停止。

四、春、夏之際易發本病,因此在此期間要注意避免受涼、感冒,以免誘發發作。

血小板輸注無效護理

1.對血小板低且輸注無效的患者,應重視觀察患者的出血傾向。當血小板低於30×10^9/L時,有自發出血的可能,尤其應重點觀察有無頭痛、視物模糊、嘔吐等腦出血的先兆,若出現上述症状,應儘快建立靜脈通道,以便及早進行脫水、止血治療。

2.指導患者學會自我保護,如保持臥床休息,不做劇烈運動,保持情緒穩定,進軟食,禁食帶刺的食物,保持大便通暢等,防止出血發生。

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