傳染病學/敗血症的臨床表現

跳轉到: 導航, 搜索

傳染病學

細菌感染
- 敗血症
  - 敗血症的病原學
  - 敗血症的發病機理與病理變化
  - 敗血症的臨床表現
  - 敗血症的診斷
  - 敗血症的鑒別診斷
  - 敗血症的治療
  - 敗血症的預防

（一）主要臨床表現

1．原發炎症各種病原菌所引起的原發炎症與其在人體的分布部位有關。如金葡萄多引起皮膚的化膿性炎症、咽峽炎及肺炎，而大腸桿菌等革蘭陰性桿菌易造成膽道、腸道和泌尿系炎症。原發炎症的特點是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。

2．毒血症症状起病多急驟。常有寒戰、高熱、發熱多為弛張熱及或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規則熱及雙峰熱，後者多系革蘭陰性桿菌敗血症所致。發熱同時伴有不同程度的毒血症症状，如頭痛、噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關節疼痛等。脈率大多與熱度呈比例增快，但大腸桿菌和產鹼桿菌等所致的血症可出現與傷寒類似的相對緩脈。嚴重者可出現中毒性腦病、心肌炎、肺炎、腸麻痹、感染休克及DIC等。

3．皮疹見於部分患者，以瘀點最為多見，多分布於軀幹、四肢、眼結膜、口腔粘膜等處，為數不多。金葡萄敗血症可有蕁麻疹、猩紅熱皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌敗血症可出現壞死性皮疹。

4．關節症状可出現大關節紅、腫、熱、痛和活動受限，甚至並發關節腔積液、積膿，多見於革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產鹼桿菌等敗血症的病程中。

5．感染性休克約見於1/5～1/3敗血症患者，表現為煩燥不安，脈搏細速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發生DIC，系嚴重毒血症所致。

6．肝脾腫大一般僅輕度腫大。當發生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明顯，並可出現黃疸。

7．遷徙性病灶隨病原菌而不同。多表現為皮下膿腫、肺炎、肺膿腫、化膿性關節炎、骨髓炎、腦膜炎、感染性心膜炎等。

（二）各種敗血症的特點

1．金葡萄菌敗血症原發病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎症。如癤、癰或呼吸道感染，起病急，常在原發病灶出現後一周內發生；皮疹形態多樣化，以瘀點最為常見，膿胞疹雖少見，但其存在有利於診斷；少數患者（＜20%）發生感染性休克；關節症状明顯；易發生遷徙性病灶，如肺炎、腦膜炎、心包炎等。

2．革蘭陰性桿菌敗血症女性和老年患者常見；多繼發於慢性疾病基礎上，病前健康狀況差；原發炎症主要為膽道、泌尿道和腸道感染，其次為女性生殖道與呼吸道感染；熱型以間歇熱或弛張熱多見，伴寒戰、大汗雙峰熱亦較為常見，系致病菌多次由病灶侵入血循環所致；約1/3患者於病情早期（1～5日）出現感染性休克；關節痛、皮疹及遷徙性損害較革蘭陽性敗血症少見；部分患者可出現相對緩脈。

3．厭氧菌敗血症約佔敗血總數7～10%，常因厭氧培養不普及而漏診；致病菌主要為脆弱類桿菌（80～90%），常與需氧菌摻雜一起，引起複數菌敗血症；患者多為新生兒及慢性病病人；原發炎症主要為腹腔內感染，其次為女性生殖道、褥瘡及呼吸道感染；臨床表現與需氧菌敗血症基本相似，也易發生感染性休克與DIC，其特徵為：①部分病人出現黃疸（10～40%），②其膿性分泌物呈腐敗性臭味，③感染部位可有氣體形成，④易引起血栓性靜脈炎，⑤可引起較嚴重的溶血性貧血。

4．真菌敗血症多見於老年及小兒；一般發生在嚴重原發疾病（如糖尿病、肝硬化等）的病程後期；誘因多長期應用抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑及留置導管等，絕大多數為院內感染；病情發展緩慢，臨床表現無特異，全身中毒症状一般較輕，常被原發病的表現所掩蓋；病理解剖發現全身各臟器、組織有多發性小膿腫。

表1 革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌敗血症的鑒別要點

	革蘭陽性球菌敗血症	革蘭陰性桿菌敗血症
原發病灶	皮膚或呼吸道感染，骨髓炎、中耳炎等	尿路、膽道和腸道感染，肝硬化等
誘因	擠壓癤、瘡，創傷，切開未成熟的膿腫	腹部或尿路手術及診療技術操作
症状和併發症	皮疹、關節症状、心內膜炎及遷徙性損害多見	雙峰熱、高熱伴相對緩脈、感染性休克、DIC多見
鱟試驗	極大多數陰性	陽性
細菌培養	可檢出有關致病菌	可檢出有關致病菌

（三）特殊類型敗血症

1．新生兒敗血症常見的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由未癒合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；由於免疫系統發育不完善，臨床表現可非常隱匿，僅半數患者出現發熱，常表現為精神萎糜、拒奶、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、哭聲低微、體重不增、黃疸（1/3）及肝脾腫大；易出現肺炎、骨髓炎及化膿性腦膜炎等遷徙性損害。

2．老年人敗血症常發生在肺心病、膽石症、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基礎上；致病菌以革蘭陰性桿菌及葡萄球菌多見；臨床症状多不典型，熱型不規則；易發生休克及多臟器功能損害，預後嚴重。

3．燒傷後敗血症由於皮膚大面積創面，血漿外滲，隨後又出現回吸收，細菌極易入侵至血循環發生敗血症，發生敗血症的幾率和程度與燒傷創面大小及嚴重程度呈正比；致病菌比金葡萄、綠膿桿菌最為常見，易發生複數菌混合感染；臨床表現常很嚴重，毒血症症状明顯，常出現過高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。

4．醫院內感染敗血症近年來發病率明顯增加，可達敗血症總數的30～50%，其中絕大多數患有嚴重的基礎疾病，部分為醫源性感染。常見致病菌是大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機體健康狀況差，病情嚴重。致病菌多有耐藥性，熱菌素治療效果差。