傳染病學/瘧疾的臨床表現

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潛伏期從人體感染瘧原蟲到發病（口腔溫度超過37.8℃），稱潛伏期。潛伏期包括整個紅外期和紅內期的第一個繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區有所謂長潛伏期蟲株，可長達8～14個月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過預防藥的人，潛伏期可延長。

（一）間日瘧（tertian malaria）多急起，複發者尤然。初次感染者常有前驅症状，如乏力、倦怠、打呵欠；頭痛，四肢酸痛；食欲不振，腹部不適或腹瀉；不規則低熱。一般持續2～3天，長者一周。隨後轉為典型發作。分為三期。

1．發冷期驟感畏寒，先為四肢末端發涼，迅覺背部、全身發冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發紺，顏面蒼白，全身肌肉關節酸痛。進而全身發抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續約10分鐘，乃至一小時許，寒戰自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。

2．發熱期冷感消失以後，面色轉紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發冷越顯著，則體溫就愈高，可達40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉不安，呻呤不止；有的譫妄，撮空，甚至抽搐或不省人事；有的劇烈頭痛．頑固嘔吐。患者面赤．氣促；結膜充血；皮灼熱而乾燥；脈洪而速；尿短而色深。多訴說心悸，口喝，欲冷飲。持續2-6小時，個別達10餘小時。發作數次後唇鼻常見皰疹。

3．出汗期高熱後期，顏面手心微汗，隨後遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時體溫降低，常至35.5℃。患者感覺舒適，但十分睏倦，常安然入睡。一覺醒來，精神輕快，食慾恢復，又可照常工作。此刻進入間歇期。

整個發作過程約6～12小時，典型者間歇48小時又重複上述過程。一般發作5～10次，因體內產生免疫力而自然終止。

多數病例早期發熱不規律，可能系血內有幾批先後發育成熟的瘧原蟲所致。部分病人在幾次發作後，由於某些批瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。

數次發作以後患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。發作次數愈多，脾大，貧血愈著。由於免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。

（二）三日瘧（quartan malaria）發作與間日瘧相似，但為三日發作一次，發作多在早晨，持續4～6小時。脾大貧血較輕，但複發率高，且常有蛋白尿，尤其兒童感染，可形成瘧疾腎病。三日瘧易混合感染，此刻病情重很難自愈。

（三）卵形瘧(ovale malaria) 與間日瘧相似，我國僅雲南及海南有個別報導。

（四）惡性瘧(subtertianmalaria) 起病緩急不一，臨床表現多變，其特點：①起病後多數僅有冷感而無寒戰；②體溫高，熱型不規則。初起進常呈間歇發熱，或不規則，後期持續高熱，長達20餘小時，甚至一次剛結束，接著另一次又發作，不能完全退熱；③退熱出汗不明顯或不出汗；④脾大、貧血嚴重；⑤可致兇險發作；⑥前驅期血中即可檢出瘧原蟲；無複發。

（五）兇險型瘧疾 88.3～100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧或三日瘧發生。在暴發流行時5歲以下的幼兒，外來無免疫力的人群發生率可成20倍的增長；即便當地人群，治療不及時也可發生。臨床上可觀察患者原蟲數量作為監測項目，若厚片每視野達300～500個原蟲，就可能發生；如每視野600個以上則極易發生。臨床上主要有下列幾種類型。

1．腦型最常見。其特點：①常在一般寒熱發作2～5天後出現，少數突然暈倒起病；②劇烈頭痛，噁心嘔吐；③意識障礙，可煩燥不安，進而嗜睡，昏迷；④抽搐，半數患者可發生，兒童更多；⑤如治療不及時，發展成腦水腫，致呼吸、循環或腎功衰竭；⑥查體有脾大，2/3的患者在出現昏迷時肝脾已腫大；貧血、黃疸、皮膚出血點均可見；神經系統檢查，腦膜刺激征陽性，可出現病理反射；⑦實驗室檢查：血塗片可查見瘧原蟲。腰椎穿刺腦脊液壓力增高，細胞數常在50個/um以下，以淋巴細胞為主；生化檢查正常。

2．胃腸型除發冷發熱外，尚有噁心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可似痢疾伴里急後重。有的僅有劇烈腹痛，而無腹瀉，常被誤為急腹症。吐瀉重者可發生休克、腎衰而死。

3．過高熱型。瘧疾發作時，體溫迅速上升達42℃或更高。患者氣迫，譫妄、抽搐，昏迷，常於數小時後死亡。

4．黑尿熱。是一種急性血管溶血，並引起血紅蛋白和溶血性黃疸，重者發生急性腎功能不全。其原因可能是自身免疫反應，還可能與G-6-P脫氫酶缺乏有關。臨床以驟起、寒戰高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴重貧血、黃疸，蛋白，管型尿為特點。本病地理分布與惡性瘧疾一致，國內除西南和沿海個別地區外，其他地區少見。

（六）其它瘧疾

1．輸血瘧疾。潛伏期7～10日，臨床症状與蚊傳者相似。只有紅細胞內期，故治療後無複發。

2．嬰幼兒瘧疾。臨床多不典型，或低熱，或弛張熱，或高熱稽留，或不發熱。熱前常無寒戰，退熱也無大汗。多有吐瀉、抽搐或微循環障礙。病死率高。檢查有脾大、貧血、血中有大量瘧原蟲。

3．孕婦瘧疾易致流產、早產、死產、即便生下嬰兒也可成先天瘧疾，成活率極低。所以妊娠瘧疾應及進治療。

（七）再燃和複發瘧疾發作數次後，由於機體產生的免疫力或經徹底治療而停發作，血中原蟲也被徹底消滅，但遲發性子孢子經過一段休眠期的原蟲增殖後再入血流並侵入紅細胞，引起發作，稱為複發。而複發主要見於間日瘧和三日瘧。再燃指經治療後臨床症状受到控制，但血中仍有瘧原蟲殘存，當抵抗力下降時，瘧原蟲增裂臨床症状出現。再燃多在初發後3個月內。複發則不一，間日瘧複發多在一年內；三日瘧在二年內，個別達幾十年還可複發。

（八）實驗室檢查

1．血象紅細胞和血紅蛋白在多次發作後下降，惡性瘧尤重；白細胞總數初發時可稍增，後正常或稍低，白細胞分類單核細胞常增多，並見吞噬有瘧色素顆粒。

2．瘧原蟲檢查

（1）血液塗片（溥片可厚片）染色查瘧原蟲。並可鑒別瘧原蟲種類。

（2）骨髓塗片染色查瘧原蟲，陽性率較血片高。

3．血清學檢查抗瘧抗體一般在感染後2～3周出現，4～8周達高峰，以後逐漸下降。現已應用的有間接免疫熒光、間接血凝與酶聯免疫吸附試驗等，陽性率可達90%。一般用於流行病學檢查。