眼科學/眼外傷

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一、臨床重要性和特點

外環境中的機械性、物理性和化學性等因素直接作用於眼部，引起眼的結構和功能損害，可統稱為眼外傷。由於眼的位置暴露，結構極為精細脆弱，無論平時或戰時，眼外傷都很多見，而且往往造成視力障礙、失明甚至眼球喪失。因此，預防和正確處理外傷，對於保護和挽救視力具有重要的臨床和社會意義。

在臨床上，眼外傷具有以下特點：

1.病人多為男性、青少年或壯年，多數為一眼外傷。由此造成勞動能力或戰鬥力的損失，並給個人、家庭和社會帶來各種負擔。

2.眼球鈍挫傷、眼球穿孔傷、球內異物、酸或鹼化學傷等是常見的、後果嚴重的眼外傷，可以造成眼球屈光間質的混濁或光感受器神經組織的變性壞死，引起視力喪失。

3.可同時造成眼的多種組織或結構的損傷。在戰時可發生複合傷或多處傷，在平時的爆炸傷或車禍時，也會出現傷情非常複雜的情況。

4.傷後併發症多見，如創傷後眼內炎症，感染，增殖性病變，可繼續威脅視功能和結構的康復。

5.正確的初期救治對挽救傷眼極為重要。眼球對藥物的透入性有限。對神經組織的損傷目前尚無有效的治療方法。

二、眼外傷分類

一般根據眼外傷的致傷因素，可分為機械性和非機械性眼外傷兩大類。還可根據傷情輕重、損傷部位等再分類。如：

機械性眼外傷

挫傷

穿孔傷

異物傷

非機械性眼外傷

熱燒傷

化學傷（酸、鹼）

輻射傷

毒氣傷等

根據眼外傷的輕重可分為輕、中、重三類

輕傷包括眼瞼擦傷及瘀血，結膜下出血,結膜及角膜表面異物,角膜上皮擦傷,眼瞼Ⅰ度熱燒傷，刺激性毒氣傷，電旋光性眼炎等。

中度傷包括眼瞼（及淚小管）撕裂傷，眼瞼Ⅱ度燒傷，球結膜撕裂，角膜淺層異物等。

重傷包括眼瞼廣泛撕脫或缺損，眼瞼Ⅲ度燒作傷，眼球穿孔傷，球內異物，眼球鈍挫傷（伴眼內出血），眼球Ⅱ度以上熱燒傷或化學燒傷，輻射傷和嚴重的軍事毒氣傷，眼眶骨折等。

三、檢查與處理原則

（一）眼外傷的檢查

應根據眼外傷的輕重緩急和病人就診時的條件，在不延誤急救、不增加損傷、盡量減少病人痛苦的前提下，有重點進行。應避免遺漏重要的傷情如球內異物傷，以免貽誤初期處理和挽回視力的時機。

1．病史詢問致傷原因、部位、時間，是否經過處理，以往的視力狀況及眼病史，有無全身性疾病等。

2．全身情況尤其在車禍、爆炸傷、戰傷等有複合傷及多處傷的情況，注意有無重要臟器及其他器官損傷，有無休克及出血，應由有關專科首先檢查和處理。

3．視力　應儘可能準確地記錄視力。如不能用視力表檢查，可查數指、光感等，判斷視力狀態。

4.外眼　在燈光照明下，記錄眼瞼、結膜、淚器和眼肌等損傷的部位、範圍、程度、併發症如出血、感染、異物存留等情況，應描述、繪圖，涉及整形時應照相記錄。

5．眼球位置、突出度，有無破裂，角膜和前部鞏膜情況，前房深度，有無眼內出血及眼內結構損傷，眼底情況等。

6．影像學檢查及其他輔助檢查如超聲波、X線照相、CT或MRI檢查，以確定球內或眶內異物存留，有無眼球後部破裂，眶骨骨折等。做視電生理檢查以判定視功能情況。

（二）急救原則

1.有休克和重要臟器損傷時，應首先搶救生命。

2.對化學傷，應分秒必爭地用大量的水沖洗，至少15分鐘。

3.對眼球穿孔傷，切忌擠壓，可滴0.5%的卡因液，用眼瞼拉鉤檢查。眼球上的異物和血痂，不應隨便清除。滴抗生素眼液後，包紮緊雙眼，送專科處理。

4.對開放性眼外傷，應肌肉注射抗破傷風血清。

（三）處理注意事項

1.眼瞼血液循環豐富，組織修復力強，而且一旦缺損或畸形修復會引起嚴重併發症如曝露性角膜炎，因此清創縫合時應分層對合複位，不可將組織剪除或丟棄。

2.對眼球穿孔傷，應由專科醫師在手術室內進行詳細檢查和手術處理。如合併眼瞼裂傷，應先修複眼球，後眼瞼。

3.對眼球破裂傷，眼球壁不規則裂開或有很長裂口，眼內容物尤其包括脈絡膜視網膜的組織大部分脫出，眼球的解剖和功能確無望恢復時，可考慮做眼球摘出術，由於近年顯微手術及玻璃體手術的進步，一些眼球破裂傷也可以得到挽救，因此一般不宜做初期眼球摘出術。傷後視力無光感也不宜作為眼球摘出的適應證。眼球摘出手術應由眼科醫生進行。

4.合理應用抗生素。由於血眼屏障存在，藥物不易透入眼內，需選用適當藥物和給藥方法。如眼內感染時，可考慮玻璃體內注藥、點眼藥及結膜下給藥，同時全身應用抗生素。

5.其它注意事項見各節　。

四、預防

大多數眼外傷是可以預防的。加強衛生宣傳教育，制訂各項操作規章制度，完善防護措施，能夠有效地減少眼外傷。近年對各類眼外傷的流行病學研究，如對體育運動所致的眼外傷，工農業生產中的眼外傷，兒童及老人眼外傷提出了各自的發病特點和預防辦法。

基層醫療組織對工礦生產單位和執勤部隊應加強眼外傷的防治工作，如改善企業和勞動場所的衛生條件和管理；安裝適當的照明和通風設備；配備各種安全防護用品如面罩、防護眼鏡等；嚴格執行技術操作規程、勞動保護制度和安全操作規定。同時應設置急救站，配備急救箱，一旦發生眼外傷應能及時急救並迅速轉院治療。

預防兒童眼外傷是家長、托兒機構、學校和社會有關人員的共同任務，要禁止玩弄危險玩具、亂放鞭炮或亂投彈弓石子等，對兒童眼外傷應及時到專科治療，以挽救傷眼，防治弱視的發生。

五、戰時眼外傷的分級治療

戰時傷員都屬急診範圍，數量又較集中，需按照搶救、分類救治和後送治療康復的程療進行，使傷員得到及時正確的治療。

1．戰時救護以搶救下傷員為主，通過戰鬥人員自救及衛生員的救護，使傷員脫離陣地。有條件時，包紮雙眼後送。

2．救護所救治　營救護所位於陣地前沿，對救下的傷員進行緊急處理。對化學、毒劑傷，一律立即用水沖洗；對眼球穿破傷，點抗生素眼液，一律雙眼包紮，用擔架後送。

在團救護所，主要對傷員進行檢查分類，填寫傷票，可用沖洗方法除去結膜或角膜表面異物，對眼球穿破傷點散瞳劑，雙眼重新包紮，全身應用抗生素，注射破傷風抗素血清等。

在師救護所（師醫院）做一般搶救工作及部分眼科治療。對重度眼外傷可直接轉送有眼科醫師的醫院。經過眼科訓練的軍醫可做簡單眼瞼裂傷的清創縫合手術。

3．一線及二線醫院一線醫院由野戰醫院擔任，應根據眼科的人員和裝備條件，部分地執行眼科工作，對重度眼外傷傷員仍要儘快後送。二線醫院多由駐軍醫院擔任，可進行的專科工作如：救治眼部化學傷及毒劑傷、外傷性高眼壓；補充或糾正前段階梯治療的不足如眼瞼裂傷逢合對位不理想，抗感染措施不夠；進一步處理各種眼部炎症，如外傷性葡萄膜炎；此外還可進行前房積血穿刺術，簡單角膜裂傷的逢合術等。對複雜情況仍應後送處理。

4．後方醫院應能採用現代設備和技術，對眼戰傷進行全面檢查和治療，以儘可能地挽救傷員的眼部解部和功能。

六、低視力與防盲治盲

根據世界衛生組織（1973）制定的標準，凡最好矯正視力在0.05以上但低於0.3,稱為「低視力」。最好矯正視力在0.05以下，或視野小於10°，則為「盲」。我國自1979年起也採用此標準。

盲人的多少反映社會的經濟及人民的文化生活水平。盲給病人、家庭和社會帶來的痛苦和負擔；防盲治盲是醫務人員的重要任務。隨著我國經濟的發展和人民生活的改善，以往的致盲性眼病如沙眼等傳染性眼病、由營養不良引起的角膜軟化症已經少見，致盲人數已有減少。

據近年調查，當前我國主要的致盲眼病依次是，白內障、角膜病、青光眼、眼外傷、沙眼和遺傳性眼病等。需要指出，眼外傷是單眼盲的最重要原因，病人主要是青少年及狀年男性，防治眼外傷是防盲治盲的重要內容。

低視力雖未達盲目，但也屬於防盲工作的一項內容。正確的診治可避免疾病發展成盲；同時能改善病人的工作和生活能力。我國已逐步開展低視力的診療工作。凡是各種眼病經治療病情穩定或基本無法治療時，即可在低視力門診就醫。常見的疾病包括先天性眼病、眼球震顫、先天性白內障、視神經萎縮、眼白化病、原發性視網膜色素變性，黃斑變性，青光眼，糖尿病性眼底病變，高度近視，白內障術後無晶體眼等。

對低視力的處理不是針對眼病本身，而是通過光學或非光學手段，放大觀察目標的影像或增加目標影像的對比度，以改善病人的視力。這類裝置或設備統稱作助視器。助視器主要分兩大類，即光學助視器，如眼鏡，角膜接觸鏡，望遠鏡，放大鏡等；另一類為非光學助視器，如大字印刷品，專用照明燈，閱讀裂口器，閉路電視等。據統計，我國目前低視力病人約有1千萬，各種國產助視器也已相繼問世，隨著物質文化水平的提高和康復事業的發展，低視力的診療工作會得到較大的進步。