消化病學/結核性腹膜炎
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結核性腹膜炎是由結核桿菌引起的慢性瀰漫性腹膜感染。以兒童、青壯年多見。女略多於男，為1.2~2.0：1。
【病因及發病機理】
結核性腹膜炎絕大多數繼發於其它器官的結核病變。本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見，如腸結核、腸系膜淋巴結核、輸卵管結核等，均可為本病的直接原發病灶。女性多於男性，可能由於盆腔結核逆行感染所致。
【病理】
本病的病理特點可為三型，即滲出型、粘連型及乾酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，乾酪型最少。在疾病的發展過程中，可由一個類型轉變為另一類型，或二、三種類型同時存在。
一、滲出型 又稱腹水型。腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個腹膜包括大網膜、腸系膜，可見天數黃白色或灰白色的細小結核結節，並可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時為血性。
二、粘連型 腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，並和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。大網膜也因纖維化而增厚變硬，並捲縮成團塊，嚴重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收後形成，也可在開始時即為粘連型。
三、乾酪型 此型以乾酪壞死性病變為主。腸曲、大網膜、腸系膜或腹腔內其它臟器，相互間粘連並分隔成許多小房，房內滲出液多系混濁膿性，乾酪樣壞死的腸系膜淋巴結常參雜其中，形成結核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內瘺或外瘺。本型病變最為嚴重，多由另外兩型轉變而來。
【臨床表現】
結核性腹膜炎的臨床表現隨原發病灶、感染途徑、病理類型及機體反應性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數起病較緩，但急性發病者亦為數不鮮。起病時，主要症状為倦怠，發熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱襲狀態。
一、全身表現 發熱與盜汗最為常見，約佔67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，約三分患者呈馳張熱，滲出型、乾酪型病例或合併有嚴重的腹外結核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴重，後期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏症等營養不良的表現。在育齡婦女中，停經不育者較常見。
二、腹痛 約有三分的患者可出現不同程度的腹痛，多為持續性隱痛或鈍痛，疼痛多位於臍周、下腹、有時在全腹部。當患者出現急腹症時，應考慮是否因腸系膜淋巴結或腹腔其它結核乾酪樣壞死病灶潰破後，引起的急性腹膜炎，也可由腸結核急性腸穿孔等原因所致。
三、腹脹與腹水 多數患者有腹脹感，可因結核病中毒症状或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分患者可出現腹水，以小量、中等量為多見。腹水量超出1000ml時可發現移動性濁音。少量腹水需藉助B超檢查。
四、腹壁柔韌感 柔韌感是由於腹膜受到輕度刺激或慢性炎症所造成的，可見於本病的各型，但一般認為是粘連型結核性腹膜炎的臨床特徵。絕大多數患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微，少數壓痛明顯並有反跳痛，後者多見於乾酪型。
五、腹部腫塊 粘連型及乾酪型患者的腹部常可觸及腫塊，多位於中下腹部。腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或乾酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不齊，有時呈橫形塊狀物或有結節感，多有輕微觸痛。
六、其它 部分患者可出現腹瀉，通常是由於腹膜炎症刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起。一般每日－4次。粘連型患者，便秘較為常見，有時腹瀉與便秘交替出現。肝腫大並不少見，可由營養不良所致脂肪肝或肝結核引起。如並發腸梗阻時，可見蠕動波，腸鳴音亢強。
【實驗室及其他檢查】
一、血象 、紅細胞沉降率和結核菌素試驗 部分患者有輕度至中度貧血，後者多見於病程較長而病變活動的患者，特別是乾酪型或有併發症者。白細胞計數多正常或稍偏高，少數偏低。腹腔結核病灶急性擴散者或乾酪型患者的白細胞計數可增高，紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標，在本病活動期一般增快，病變趨於靜止時逐漸正常。結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型結核或重症病人反而可呈陰性。
二、腹水檢查 腹水為草黃色滲出液，靜置後自然凝固，少數呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016 ，蛋白含量在30g/L，白細胞計數超出5×108／L（500／ul），以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血症，腹水性質可接近漏出液，必須結合全面進行分析。近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35時，指示細菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時，提示結核性腹膜炎。本病腹水的一般細菌培養陰性，濃縮找到結核桿菌的陽性機會很少，結核菌培養的陽性率也低，但腹水動物接種陽性率可達50％以上。
三、胃腸X線檢查 鋇餐檢查如發現腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等現象，對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結鈣化。
四、腹腔鏡檢查 有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用於有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價值。
【診斷及鑒別診斷】
典型病例診斷一般無困難，主要依據有：
一、青壯年患者有原因不明的發熱、持續兩周以上，伴有盜汗，經一般抗生素治療無效者；
三、腹壁柔韌感，有腹水或可觸及腫塊者；
四、血沉增速，腹水為滲出液；
五、X線胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等徵象。
由於本病的臨床表現常不典型，往往給診斷帶來困難，誤診率較高，國內報告達14％，約有四分病人經剖腹探查、腹腔鏡檢查或屍檢才確診，因此應認真進行鑒別診斷。
一、與有腹水的疾病鑒別 ①肝硬化失代償，患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容及蜘蛛痣等表現。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別，但需注意肝硬化腹水的病人有時可合併結核性腹膜炎；②癌性腹水多為血性腹水，反覆腹水檢查可找到瘤細胞；③其它縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞症候群均可產生腹水，但二者均有相應的心包和肝臟體征，腹水頑固難消。
二、與發熱為主要表現的疾病鑒別 結核性腹膜炎有稽留熱時需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應及血培養陽性。
三、與腹痛為主要症状的疾病鑒別 應注意與克隆病、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、異位妊娠等疾病鑒別。合併有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時，應與其它原因引起的急腹症鑒別。
四、與腹塊為主要體征的疾病鑒別 本病有時與卵巢囊腫、結腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應注意鑒別。
【治療】
治療原則及藥物可參照肺結核，但仍需注意以下幾點：
一、抗結核藥對本病的療效略低於腸結核。因此用藥及療程應予加強或適當延長。一般以鏈黴素、異菸肼及利福定聯合應用為佳，也可另加吡嗪醯胺或乙胺丁醇，病情控制後，可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈黴素每周2次，療程應在12個月以上。
二、對腹水型患者，在放腹水後，於腹腔內注入鏈黴素、醋酸可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水吸收並減少粘連。
三、對血行播散或結核毒血症嚴重的患者，在應用有效的抗結核藥物治療的基礎上，亦可加用腎上腺皮質激素，以減輕中毒症状，防止腸粘連及腸梗阻發生。
四、鑒於本病常繼發於體內其它結核病，多數患者已接受過抗結核藥物治療，因此，對這類患者，應選擇以往未用或少用的藥物，制訂聯合用藥方案。
五、在並發腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時，可行手術治療。與腹內腫瘤鑒別確有困難時，可行剖腹探查。
【預防】
預防措施參見《肺結核》，對肺、腸、腸系膜淋巴結、輸卵管等結核病的早期診斷與積極治療，是預防本病的重要措施。
參看
 腸結核 | 腸系膜淋巴結核  |
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