消化病學/腸結核
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腸結核是臨床上較為常見的肺外結核病，是因結核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。絕大多數繼發於腸外結核，特別是開放性肺結核。發病年齡多為青壯年，女略多於男。
【病因及發病機理】
腸結核一般都由人型結核桿菌引起，偶有因飲用帶菌牛奶或乳製品罹患牛型結核者，結核桿菌侵犯腸道的主要途徑有：
一、胃腸道感染 為腸結核的主要感染方式，患者原有開放性肺結核，因經常吞咽含有結核菌的自身痰液而繼發感染；或經常與肺結核患者密切接觸。又忽視消毒隔離措施可引起原發性腸結核。
結核桿菌被食入後，因其具有含脂外膜，多數不被胃酸殺滅。病菌到達腸道（特別是在回盲部）時，含有結核桿菌的食物已成食糜，有較大機會直接接觸腸粘膜，同時因回盲部存在著生理性瀦留及逆蠕動，更增加感染機會。加之回盲部有豐富的淋巴組織，對結核的易感性強，因此，回盲部即成為腸結核的好發部位。
二、血行播散 血行播散也是腸結核的感染途徑之一。見於粟粒型結核徑血行播散而侵犯腸道。
三、鄰近結核病灶播散 腸結核還可由腹腔內結核病灶直接蔓延而引起，如輸卵管結核、結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結核等。此種感染系通過淋巴管播散。
結核病和其它許多疾病一樣，是人體和細菌（或其它致病因素）相互作用的結果。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較強，並有機體免疫功能異常（包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱）時，方能致病。
【病理】
腸結核好發於回盲部，依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸及乙狀結腸等處，偶有位於直腸者。胃結核亦有報導，但極少見。
結核菌侵入腸道後，其病理變化隨人體對結核桿菌的免疫力與過敏反應的情況而定。當感染菌量多，毒力大，機體過敏反應強時，病變往往以滲出為主。並可有乾酪樣壞死並形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結核；若感染較輕，機體免疫力（主要是細胞免疫）較強時，病變常為增生型，以肉芽組織增生為主，形成結核結節並進一步纖維化，稱為增生型腸結核。實際上兼有潰瘍與增生兩種病變者，並不少見，此稱為混合型或潰瘍增生型腸結核。
一、潰瘍型腸結核 結核桿菌侵入腸壁後，首先腸壁集合淋巴組織有充血、水腫及滲出等病變，進一步發生乾酪樣壞死，隨後形成潰瘍並向周圍擴展，潰瘍邊緣可不規則，深淺不一，有時可深達肌層或漿膜層，甚至累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。潰瘍型腸結核常與腸外組織粘連，因此腸穿孔發生率低。腸結核的潰瘍可隨腸壁淋巴管擴展，多呈環狀。在修復過程中，因有大量纖維組織增生和瘢痕形成，易導致腸腔環形狹窄。此外，潰瘍部位的血管有閉塞性內膜炎，所以潰瘍型腸結核很少引起大出血。
二、增生型腸結核 常見於盲腸和升結腸。初期局部水腫、淋巴管擴張。慢性期有大量結核性肉芽組織和纖維組織增生，主要在粘膜下層，呈大小不等的結節，嚴重者呈瘤樣腫塊突入腸腔並形成腸狹窄，甚則引腸梗阻。病變的腸段變窄增厚，或與周圍組織粘連，形成腫塊。迴腸往往因盲腸慢性梗阻而擴大。
【臨床表現】
多數起病緩慢，病程較長，典型臨床表現歸納如下：
一、腹痛 因病變常累及回盲部，故疼痛最常見於右下腹，觸診時可發現局限性壓痛點。疼痛亦可位於臍周，系回盲部病變牽引所致，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現為間歇性疼痛，常於進餐時或餐後誘發，此為進食引起胃迴腸反射或胃結腸反射所致；餐後疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動增強，因而疼痛常伴有便意，便後可使疼痛緩解。增生型腸結核並發腸梗阻時，腹痛主要為絞痛，並有腸梗阻的相應症状。
二、腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結核的主要症状之一，這是因腸曲炎症和潰瘍的刺激，使腸蠕動加速、排空過快以及繼發性吸收不良所致。排便一般每日－4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴重者腹瀉可每日達10餘次，便中有粘液及膿液，血便較少見。此外還可間有便秘，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘交替出現。
三、腹部腫塊 主要見於增生型腸結核，腸壁局部增厚形成腫塊。當潰瘍型腸結核和周圍組織粘連，或並有腸系膜淋巴結核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位於右下腹，中等硬度，可有輕壓痛，有時表面不平，移動度小。
四、全身症状 潰瘍型腸結核常有結核毒血症，如午後低熱、不規則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營養不良性水腫等症状和體征，並可有腸外結核特別是結核性腹膜炎、肺結核等有關表現，增殖型腸結核多無結核中毒症状，病程較長，全身情況較好。
【實驗室及其他檢查】
一、血象與血沉 白細胞總數一般正常，淋巴細胞常偏高，紅細胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見。在活動性病變患者中，血沉常增快。
二、糞便檢查 增生型腸結核糞便檢查多無明顯改變。潰瘍型腸結核糞便鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結核菌，只有痰菌陰性時，才有意義。
三、X線檢查 X線鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對腸結核診斷具有重要意義。並發腸梗阻的患者只宜進行鋇劑灌腸，以免鋇餐檢查加重梗阻，潰瘍型腸結核腸段多有激惹現象，鋇劑排空很快，且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好，此稱為跳躍征象。增生型腸結核等徵象。有腸梗阻時，近端腸曲常明顯擴張。
四、纖維結腸鏡檢 可直接觀察全結腸、盲腸及回盲部的病變，並可行活檢或取樣作細菌培養。
【診斷及鑒別診斷】
典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期，常因症状不明顯或缺乏特徵性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據。
一、臨床表現有長期發熱、盜汗、腹痛、腹瀉（或便秘）的青壯年患者。
二、肺結核或其它腸外結核患者原病灶已好轉，但消化道症状和結核毒血症状反見加重者。
三、右下腹腫塊伴壓痛，或出現原因不明的不完全性腸梗阻表現者。
四、胃腸X線檢查回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或狹窄徵象者。
對於疑有腸結核的患者，在初步排除相關的疾病後，仍難確診時，可給予抗結核藥物，治療兩周，觀察療效，以幫助診斷。
本病應與下列疾病相鑒別：
一、克隆病 本病的臨床表現和X線徵象與腸結核極為酷似，有時甚難鑒別，可藉助下列幾點協助診斷：①本病無肺結核或腸外結核病史；②病程一般更長，不經抗結核治療可出現間斷緩解；③糞便及其它體液及分泌物檢查無結核菌；④X線檢查可見病變以迴腸未端為主，有多段腸曲受累，並呈節段性分布；⑤腸梗阻、糞瘺等併發症較腸結核更為多見；⑥切除病變腸段作病理檢查無乾酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核桿菌。
二、右側結腸癌 ①本病發病年齡多為40歲以上中老年人；②無長期低熱、盜汗等結核毒血症及結核病史；③病情進行性加重，消瘦、蒼白、無力等全身症状明顯；④腹部腫塊開始出現時移動性稍大且無壓痛，但較腸結核腫塊表面堅硬，結節感明顯；⑤X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，病變局限，不累及迴腸；⑥腸梗阻較早、較多出現；⑦纖維結腸鏡檢可窺見腫瘤，活檢常可確診。在臨床上結腸癌的發病率較腸結核為高。
三、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫 腸阿米巴或血吸蟲病可形成肉芽腫病變，在鑒別診斷上應注意。該類疾病無結核病史，膿血便較常見，糞便中發現有關的病原體，直腸及結腸鏡常可證實診斷，相應的特異性治療有效。
四、其他疾病 除上述疾病外，腸結核尚應與下列疾病鑒別：以腹痛、腹瀉為主要表現者應與腹型淋巴瘤、腸放線菌病相鑒別；以急性右下腹劇痛為主要表現者應注意避免誤診為急性闌尾炎；以慢性腹痛牽扯上腹部者易與消化性潰瘍、慢性膽囊炎混淆；有稽留高熱者需排除傷寒。
【治療】
腸結核的治療與肺結核一樣，均應強調早期、聯合、適量及全程用藥。
一、休息與營養 合理的休息與營養應作為治療結核的基礎。活動性腸結核應強調臥床休息，減少熱量消耗，改善營養，增加機體抗病能力。
二、抗結核藥物治療 抗結核藥物選擇、用法詳見肺結核。一般可分長療程法與短療程法：
（一）長療程法 此系標準療法，用異菸肼、鏈黴素兩藥或加對氨基水揚酸三藥聯合應用。全程需12－18個月。
（二）短療程法 療程縮短至6-9個月其療效與複發率和長療程法取得同樣滿意效果。一般用異菸肼和利福平二種殺菌劑聯合，對嚴重腸結核或伴有嚴重腸外結核者，宜加鏈黴素或吡嗪醯胺或乙胺丁醇三藥聯合。此種短療程法需注意藥物對肝臟的損害。可用利福啶代替利福平，每日mg，毒性似較利福平為低。
三、對症處理和手術治療 腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽鹼藥物。不完全性腸梗阻有時需行胃腸減壓，並糾正水、電解質紊亂。有貧血及維生素缺乏症表現者，對症用藥。
手術治療主要限於完全性腸梗阻，或部分性腸梗阻經內科治療未見好轉者，急性腸穿孔引起糞瘺經保守治療未見改善者；大量腸道出血經積極搶救未能止血者。
【預防】
腸結核常繼發於肺結核，故應對原發病診斷，積極治療，加強公共衛生宣傳，教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰，提倡使用公筷，牛奶應充分消毒。
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