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結核性腦膜炎(Tubercolous meningitis)是小兒結核病中最重要的一種類型,一般多在原髮結核感染後3個月一1年內發病,多見於1 ~3歲的小兒。結核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ~6周,是小兒結核病死亡的最重要原因。在抗結核藥物問世以前,其死亡率幾乎高達100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結核病防治以來,本病的發病率較過去明顯下降,預後有很大改善,若早期診斷和早期合理治療,大多數病例可獲痊癒。但如診斷不及時、治療不洽當,其死亡率及後遺症的發生率仍然較高。因此,早期診斷及合理治療是改善本病預後的關鍵。

目錄

一、發病機現與病理改變

(一)發病機理

小兒結核性腦膜炎常為全身性血行播散性結核的一部分,根據國內資料1180例結核性腦膜炎中,診斷出粟粒型結核者佔44.2%。152例結核性腦膜炎的病理解剖中發現有全身其它臟器結核病者143例(佔94%),合併肺結核者142例(93.4%),其中以粟粒型肺結核占首位。

原髮結核病病變行成時,病灶內的結核桿菌可經血行而停留在腦膜、腦實質、脊髓內,形成隱匿的結核病灶,包括結核節結、結核瘤。當上述病灶一旦破潰。結核菌直接進入蛛網膜下腔,造成結核性炎症。此外,腦附近組織如中耳乳突頸椎顱骨等結核病灶,亦可直接蔓延,侵犯腦膜,但較為少見。

結核性腦膜炎的發生,與患原髮結核時機體貼的高度過敏性有關。從發病原理來看,結核性腦膜炎系繼發性結核病,因此,應重視查找原發病灶。但也有少數病例,原發病灶已愈或找不到,對這類病例,更應提高警惕,以免誤診。

(二)病理改變

1.腦膜 腦膜瀰漫性充血,腦回普遍變平,尤以腦底部病變最為明顯,故又有腦底腦膜炎之稱。延髓、橋腦、腳間池視神經交叉大腦外側裂等處的蛛網膜下腔內,積有大量灰白色或灰綠色的濃稠、膠性滲出物。濃稠的滲出物及腦水腫可包圍擠壓腦神經,引起腦神經損害。有時炎症可蔓延到脊髓及神經根

2.腦血管 早期主要表現為急性動脈內膜炎。病程越長則腦血管增生性病變越明顯,可見閉塞性動脈內膜炎,有炎性滲出內皮細胞增生,使管腔狹窄,終致腦實質軟化或出血。北京兒童醫院152例結核性腦膜炎病理檢查,發現腦血管病變者佔61.2%。

3.腦實質 炎性病變從腦膜蔓延到腦實質,或腦實質原來就有結核病變,可致結核性腦膜腦炎,少數病例在腦實質內有結核瘤。152例結核性腦膜炎病理檢查,有結核性腦膜腦炎者佔75%,有單發或多髮結核瘤者佔16.4%。

4.腦積水 結核性腦膜炎常常發生急性腦積水腦水腫。初期由於脈絡膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加;後期由於腦膜炎症粘連,使腦蛛網膜粒及其它表淺部的血管間隙神經根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙,這兩種情況,可致交通性腦積水。濃稠炎性滲出物積聚於小腦延膜池或堵塞大腦導水管第四腦室諸孔,可致阻塞性腦積水。腦室積液過多或使腦室擴大,腦實質受擠壓而萎縮變薄,上述病理資料證實。有腦室擴張者佔64.4%,且腦積水發生甚早,有4例在病程1周即已發生明顯腦積水。

(三)結核性腦膜炎的病理分型

根據病理改變,結核性腦膜炎可以人靈4型:

1.漿液型 其特點是漿液滲出物只限於顱底,腦膜剌激征及腦神經障礙不明顯,腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。

2.腦底腦膜炎型 炎性病變主要位於腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較瀰漫。其臨床特點是明顯的腦膜剌激征及顱神經障礙,有不同程度的腦壓增高及腦積水症状。但無腦實質局灶性症状,腦脊液呈典型的結核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。

3.腦膜腦炎型 炎症病變從腦膜蔓延到腦實質。可見腦實質炎性充血,多數可見點狀出血、少數呈瀰漫性或大片狀出血,有閉寒性脈管炎時,可見腦軟化壞死。部分病例可見單發或多髮結核瘤。可引起局灶性症状。除腦膜剌激征、顱神經受損及腦實質損害症状不相平行。本型以3歲以下小兒多見,遠較前兩型嚴重,病程長、遷延反覆,預後惡劣,常留有嚴重後遺症。

4.結核性脊髓軟硬腦膜炎型(脊髓型)炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓,除腦和腦膜症状外。有脊髓及其神經根的損害症状。此型多見於年長兒,病程長、恢復慢,如未合併腦積水,死亡率不高。但常遺留截癱等後遺症。

二、臨床表現

結核性腦膜炎起病常較緩慢,但也有驟起者。

(一)典型結腦的臨床表現可分為三期:

1.前驅期(早期)約1 ~2周,一般起病緩慢,在原有結核病基礎上,出現性情改變,如煩躁、易怒、好哭,或精神倦怠、獃滯、嗜睡或睡眼不寧,兩眼凝視,食欲不振消瘦,並有低熱,便秘或不明原因的反覆嘔吐。年長兒可自訴頭痛,初可為間歇性,後持續性頭痛。嬰幼兒表現為皺眉、以手擊頭、啼哭等。

2.腦膜剌激期(中期)約1 ~2周主要為腦膜為及顱內壓增高表現。低熱,頭痛加劇可呈持續性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀,可有感覺過敏,逐淅出現嗜睡、意識障礙。典型腦膜剌激征多見於年長兒,嬰兒主要表現為前囟飽滿或膨隆,腹壁反射消失、腱反射亢進。若病情繼續發展,則進入昏迷狀態,可有驚厥發作。此期常出現顱神經受累病狀,最常見為面神經動眼神經外展神經癱瘓,多為單側受累,表現為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復視瞳孔散大眼底檢查可見視神經炎,視乳突水腫,脈絡膜可偶見結核節結。

3.晚期(昏迷期)約1 ~2周意誤障礙加重反覆驚厥,神志進入半昏迷、昏迷狀態,瞳孔散大,對光反射消失、呼吸節律不整甚至出現潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉症候群、低鉀積壓症等水、電解質代謝紊亂。最後體溫可升至40℃以上,終因呼吸循環衰竭而死亡。

(二)非典型結核性腦膜炎

1.較大兒音患結腦時,多因腦實質隱匿病灶突然破潰。大量結核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應。起病急,可突然發熱抽搐,腦膜剌激征明顯,肺及其它部位可無明顯的結核病灶;外周血象白細胞總數及中性粒細胞百分率增高;腦脊淮輕度混濁,白細胞數可≥1×109/L(1000/mm3)以中性粒細胞占多數,易誤診為化膿性腦膜炎

2.有時表現為顱內壓持續增高徵象,低熱、進行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐。可見視神經乳突水腫及動眼、外展、面神經受累症状,腦脊液壓力增高、白細胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常,腦超聲波檢查提示腦室擴張或有中線位移,腦掃描可見放射性素濃染區,易被誤診為腦膿腫腦腫瘤

3.因中耳、乳突結核擴散所致者,往往以發熱、耳痛、嘔吐起病,易誤診為急性中耳炎,出現腦膜剌激征時易誤為中耳炎合併化腦,如出現局限性神經系統定位體征時,則易誤為腦膿腫。

4.六個月以下的小嬰兒,全身血行播散性結核時,可繼髮結腦,或同時發生結腦,發燒、肝脾淋巴結腫大,可伴有皮疹,但胸片可見粟型肺結核。

三、診斷與鑒別診斷

小兒結核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提,據國內最近報導,本病早期診治者無一例死亡,中期脊治者4.8~24%死亡,晚期診治者則有40.6~72.4%死亡,因此,診斷、治療的及時合理與否,是影響本病予後的關鍵。

(一)診斷依據

1.病史和臨床表現 早期診斷主要依靠詳細的詢問病史,周密的臨床觀察,以及對本病的高度警惕。凡原髮型肺結核或粟型結核的患兒,出現不明顯原因症状,特別是在麻疹百日咳後出現發熱嘔吐者即應考慮本病的可能性。其它如小兒出現不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗,持續發熱經一般抗感染無效者,應問清有無結核接觸史及既往結核病史,如疑為結核性腦膜炎者,應進行腦脊液檢查。

2.X線檢查 結腦患兒肺部有結核病變者約為42 ~92%,其中屬於粟粒型肺結核者佔44%左右。因此,凡疑診本病時,均應進行胸部X線攝片,如能發現肺內結核、尤其是粟粒型肺結核時,有助於診斷;但胸片正常者,不能否定結腦。

3.腦脊液檢查

(1)常規檢查 結核性腦膜炎時,腦脊液壓力增高,外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁,細胞數一般為0.05 ~0.5×109/L,(50~500/mm3),急性進展期或結核瘤破潰時可顯著增高,甚至可超過1×109/L,疾病早期細胞數可能在0.05×109/L以下甚至正常。細胞分類以單核細胞為主,可佔70~80%,少數病例早期中性粒細胞可超過50%,球蛋白試驗陽性,蛋白定量增加,多在0.4g/L以上,一般為1~3g/L,如超過3g/L應考慮珠網膜粘連,甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常,以後逐漸減少,常在1.65mmol/L以下(30mm/dl)。腦脊液糖含量是血糖的60~70%,在測定腦脊液糖的同時應測血糖,以便比較。氯化物含量常低於102.6mmol/L(600mg/dl)甚至<85.5mmol/L(500mg/dl)。糖與氯化物同時降低為結核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置於直立的小試管中12~24小時後,可有紗幕樣薄膜形成,用此薄膜或腦脊液沉澱經抗酸染色或採用直接熒光抗體法可找到結核桿菌。腦脊液結核桿菌培養或豚鼠接種,有助於最後確診,但須時較久,對早期診斷的意義不大。對培養陽性者,應作藥物試驗,以供調整化療時參考。

(2)淋巴細胞轉化試驗可採用3H-TdR參入法測定腦脊液淋巴細胞轉化,結核性腦膜炎時,在PPD剌激下,腦脊液淋巴細胞轉化率明顯升高,具有早期論斷價值。

(3)免疫球蛋白測定腦脊液免疫球蛋白測定,對腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結腦時腦脊液中以IgG增高為主,化腦時IgG及IgM增高,病毒腦IgG輕度增高.IgM不增高。

(4)乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定溶菌酶指數測定以及腦脊液抗結核抗體檢查.腦脊液PCR法查結核抗原等。均有助於鑒別論斷。

4.其它檢查

(1)結核菌素試驗陽性對診斷有幫助,但陰性結果亦不能排除本病。

(2)眼底檢查在脈絡膜上發現結核結節.腦脊液有改變者可以肯定論斷。

(3)外周血象可見白細胞總數及中性粒細胞比例升高.輕度貧血血壓增快,但也有正常者。

(二)鑒別論斷

結核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。

1.化膿性腦膜炎 年齡較大兒可因腦實質下結核病灶破潰.大量結核菌突然進入蛛網膜下腔而急性起病,或嬰幼兒急性血行播散繼髮結腦,均可出現腦脊液細胞明顯增高、中性粒細胞百分比增高,易誤診為化膿性腦膜炎。但化膿性腦膜起病更急,病變主要在顱頂部故少見顱神經損害,治療後腦脊液乳酸含量很快恢復正常等可資鑒別。但未經徹底治療的化膿性腦膜炎,其腦脊液改變與結腦不易鑒別,應結合病史綜合分析。

2.病毒性腦膜腦炎 腦脊液細胞輕一中度升高、以單核細胞為主、蛋白升高等須與結腦相鑒別。但病毒性腦膜病炎急性起病、腦膜剌激征出現早,可合併有呼吸道消化道症状。腦脊液糖與氯化物多為正常,乳酸含量均低於300mg/L。

3.新型隱球菌腦膜炎二者臨床表現及腦脊液常規生化改變極為相似,但新型隱球菌腦膜炎起病更為緩慢,腦壓增高顯著、頭痛劇烈,可有視力障礙,而顱神經一般不受侵害,症状可暫行緩解。腦脊液塗片墨汁染色找到隱球菌孢子,或沙氏培養生長新型隱球菌即可確診。

結核性腦膜炎與化膿、病毒性腦膜腦炎、新型隱球菌腦膜炎等疾病的鑒別要點見表8-5。

表8-5 常見腦膜炎的鑒別

臨床特徵 腦 脊 液 特殊檢查
外觀 壓力毫米水柱 細胞數×106/L 蛋白質mg/d 糖mg/d 氯化物 mg/d
正常 清亮 50~200 0~10 15~45 50~90 680~750
慢性化膿性腦膜炎 起病急,有病灶,全身中毒症状明顯。 混濁 膿樣 200~750 數百、數千數萬中性高 50~1000 明顯降 低或O 正常或稍低(>600) 塗片或培養化膿菌陽性
病毒性腦膜炎 起病急、病情較輕 、予後好 清亮 正常或略高 正常或略增 正常或略增 正常或略增 正常 補體結合試驗中和試驗陽性乳酸鹽不高IgA、IgM不高。
新型隱球菌腦膜炎 病程長腦壓高、面癱罕見、OTθ 混濁 200~750 數百 45~500 減少或O <600 墨汁染色或培養陽性
結核性腦膜炎 起病緩、漸惡化痙攣性癱瘓、驚厥、昏迷 清亮或毛玻璃樣 150~750 50~100或更多淋巴細胞多 45~1000有薄膜形成 減少<300 減低<600 PCR檢查陽性乳酸鹽>30mg/dl IgG、IgA增高

*乘以0.01即换算成法定单位(g/l)

△糖乘以0.055氯化物乘以0.171即換算成法定單位(mmol/L)

四、結核性腦膜炎的治療

(一)一般治療 早期病例即應住院治療,臥床休息,供應營養豐富的含高維生素(A、D、C)和高蛋白食物,昏迷者鼻飼,如能吞咽,可試由餵食。病室要定時通風和消毒,俁持室內空氣新鮮,採光良好。要注意眼鼻、口腔護理、翻身、防止痔瘡發生和肺部墜積瘀血

(二)抗結核治療 抗結核藥物宜選擇滲透力強、腦脊液濃度高的殺菌劑,治療過程中要觀察毒副反應,儘可能避免毒副作用相同的藥物聯用。目前常用的聯用方案查①異煙肼鏈黴素乙胺丁醇對氨基水楊酸;②異煙肼、利福平和鏈黴素;③異煙肼、利福平和乙胺丁醇。具體用法、劑量、療程見表8-4。

(三)腎上腺皮質激素的應用腎上腺皮質激素能抑制炎性反應,有抗纖維組織形成的作用;能減輕動脈內膜炎,從而迅速減輕中毒症状及腦膜剌激征;能降低腦壓,減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結核藥物的有效輔助治療。一般早期應用效果較好。可選用強的松每日~2mg/kg口服,療程6~12周,病情好轉後4~6周開始逐漸減量停藥。或用地塞米松每日~1mg/kg分次靜注急性期可用氫化考地松每日~10mg/kg靜點 ~5天後改為強的鬆口服。

(四)對症治療

1.腦壓增高

(1)20%甘露醇5 ~10ml/kg快速靜脈注射,必要時4~6小時一次,50%葡萄糖2~4ml/kg靜注,與甘露醇交替使用。

(2)乙醯唑胺每日 ~40mg/kg分 ~3次服用3天、停4天。

(3)必要時腦室穿剌引流,每日不超過200ml,持續2-3周。

2.高熱、驚厥 按後章處理。

3.因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血症時應補足所需的水分和鈉鹽。

(五)鞘內用藥對晚期嚴重病例,腦壓高、腦積水嚴重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續降低或蛋白持續增高者,可考慮應用鞘內注射,注藥前,宜放出與藥液等量腦脊液。常用藥物為地塞米松:2歲以下0.25~0.5mg/次,2歲以上0.5 ~5mg/次,用鹽水稀釋成5ml。緩慢鞘內注射,隔日1次,病情好後每周一次,7~14次為一療程。不宜久用。異菸肼能較好的滲透到腦脊液中達到有效濃度,一般不必用作鞘內注射,對嚴重的晚期病例仍可採用,每次~50mg,隔日一次,療程7 ~14次,好轉後停用。

五、預後與隨訪

近幾年來,由於診斷方法的改進和化療方案的發展和不斷完善,結核性腦膜炎的預後大為改觀。早期合理治療,可以完全治癒。其治癒的標準是:①臨床症状、體征完全消失,無後遺症。②腦脊淮檢查正常。③療程結束後隨訪觀察二年無複發。如診斷不及時,治療不合理,或患兒年齡太小、病變太嚴重等,仍有較高(15~36%)的病死率。在治療隨訪過程中,發現複發病例,再行合理治療,仍可改善預後。

32 小兒結核病特點 | 兒科常見急症 32

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