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目錄

一、小兒結核病流行學特點

(一)感染率發病率 小兒感染結核桿菌以人型、牛型為主。由於小兒機體免疫功能低下,結核病易感者主要集中在小兒期,但感染並不等於發病。人群結核感染率,系指在人群中已感染結核桿菌但尚未患病者的百分數,一般可通過OT或PPD試驗陽性反應來檢出人群的感染率。感染率隨年齡增長而逐漸增高。

(二)只有當機體免疫力減低,侵入細菌的數量多、毒力強時,才發生結核病。結核病的患病率系指人群中感染結核桿菌後已發病者的百分數。

在2~3歲以下的小兒,未種卡介苗者的感染率,即等於其患病率。

(二)傳染源傳播途徑 小兒結核病的傳染源,主要為成人排菌的結核患者。與成人結核患者不同,小兒結核病往往可找到明確的傳染源,如家庭成員、幼託人員或教師中的排菌結核患者。密切拉觸排菌者的小兒。其感染率與發病率均較非接觸兒顯著增高。

小兒結核病,主要通過呼吸道傳播。肺結核患者咳嗽時,結核桿菌隨唾沫散於空氣之中,或已乾的帶菌痰液塵埃飛揚飄浮於空氣之中,當易感小兒吸入此污染空氣後,在一定條件下,結核桿菌可在肺內引起感染。其次,小兒可因飲用污染結核的未消毒牛奶、或吸吮已污染結核桿菌的手指等,通過消化道傳播。其它,如經胎盤、破損皮膚或粘膜傳播者,均極少見,但經胎盤傳播引起先天性結核引起先天性結核病者應予重視。

二、小兒結核病臨床特點

小兒結核病分型 小兒受結核桿菌感染後,可累及全身各器官。但仍以肺結核最為多見。

1、小兒肺結核 臨床上常分為以下五種類型:

I型 即原髮型肺結核,包括原發症候群肺門淋巴結結核(支氣管淋巴結結核),小兒時期多見。

Ⅱ型 即血行播散型肺結核,包括急性血行播散性肺結核(急性粟粒性肺結核)和亞急性慢性血行播散型肺結核。小兒時期,多為急性播散,其病情重,病死率高。

Ⅲ型 即浸潤性肺結核,包括鎖骨下浸潤和乾酪性肺炎。青少年時期較多見。

Ⅳ型 即慢性纖維空洞型肺結核,它是結核病的主要傳染源,在小兒時期較少見。

Ⅴ型 即結核性胸膜炎胸腔積液

2.肺外結核 小兒肺外結核,以結核性腦膜炎對小兒健康威協最大,是小兒結核病死亡的主要原因。其它,如骨關節結核泌尿繫結核、腹核心等,在小兒時期均可發生。

小兒肺結核的臨床特點。

1.原髮型肺結核 結核菌初次侵入人體後發生的原發感染。包括原發症候群和支氣管淋巴結結核,是小兒肺結核的主要類型。

結核菌由呼吸道侵入肺部後,停留在肺葉的邊緣靠近胸膜處,形成原發病灶,原發病灶大多只有一個,偶爾也可有2個或多個,其部位大多在右肺上葉的下部。初次感染時,機體對細菌尚未產生過敏狀態,因此,病變範圍常常較小。部分細菌由原發病灶循淋巴管感染淋巴結,形成淋巴管炎淋巴結炎。原發病灶、淋巴管炎、淋巴結炎三者合稱為原發症候群。原發病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊癒,但淋巴結內的乾酪樣病變,長期不易吸收,形成支氣管淋巴結結核。

原髮型肺結核的臨床特點是:

(1)多數患兒無明顯症状;部分患兒常緩慢起病,有長期低熱、倦怠乏力盜汗食慾減退、體重不增,甚至逐漸消瘦結核中毒症状

(2)呼吸道症状常不明顯,部分患兒可有咳嗽、咯痰,肺部檢查無陽性體征,全身淋巴結可輕度或中度腫大;腫大的淋巴結壓迫支氣管時,可出現類似百日咳痙攣性咳嗽、哮喘甚至呼吸困難等症状;壓迫喉返神經時,可出現聲音嘶啞。高度過敏狀態的小兒,可出現結節性紅斑或皰性角膜結膜炎關節腫痛等。

(3)有的患兒,表現為易反覆感冒支氣管炎等。

2.急性粟粒性肺結核 小兒急性粟粒性肺結核,系原髮型肺結核(原發症候群或支氣管淋巴結結核)乾酪性病變破潰,短期內,大量結核桿菌經血型插散的結果,是全身粟粒性結核病的肺部表現。

其發病除結核菌菌血症外,患兒的高度過敏狀態是重要因素。多見於嬰幼兒初染結核6個月內、特別是3個月內,急性傳染病(如麻疹、百日咳等)後和營養不良常為本病的重要誘因。

小兒急性粟粒性肺結核臨床特點是:

多數患兒為急性發病,突然高熱中毒症状較重,面色蒼白,食慾減退;尚可有咳嗽,呼吸急促紫紺等症状,亦有少數緩慢起病者,表現為低熱、結核中毒症状,常於急性傳染病後,表現虛弱、盜汗、乏力,長期咳嗽等症状。

體格檢查陽性體征往往不多見,約半數患兒有淺表淋巴結肝脾腫大,少數患兒可見皮膚粟粒疹,眼底檢查脈絡膜上可見結核結節,多見於視網膜中心動脈分枝周圍。肺部體征多不明顯,病程晚期或可聞及細濕羅音。.

3.嬰幼兒肺結核臨床特點

嬰幼兒由於免疫功能低下,機體處於高度過敏狀態,被結核菌感染後易發生菌血症,原發病灶可發生液化崩潰。進一步擴散而形成特殊的臨床表現。可突然高熱,體溫38~40℃,持續2~3周,後降為低熱,一般情況重。伴有結核中毒症状,咳嗽劇烈,呼吸急促,肝脾腫大,但肺部體征較少。可出現結節性紅斑和泡性角膜結膜炎。臨床上如發現有活動性結核患者接觸史的嬰幼兒,出現肺炎症状,病程長、累及器官多、發展快,經一般抗感染治療其效果不理想時,應考慮本病。若延誤診斷,則預後惡劣。

4.早期結核感染

凡未種卡介苗而O.T試驗反應陽性,或已種卡介苗而呈強陽性(O.T直徑≥15mm)反應全身找不到結核病灶者稱之為早期結核感染。可有一系列全身症状,如易激惹、好哭,或萎靡不振、睡眼不安,食慾下降,乏力易倦,低熱頭痛、關節疼痛等症状,有的也可無任何全身症状;有的僅表現為反覆呼吸道感染。體檢時,可發現淺表淋巴結及肝脾輕度腫大、泡性角結膜炎、結節性紅斑等。胸片檢查正常,其它部位也找不到結核病灶。抗結核抗體檢查陽性、經抗結核治療症状改善有助於診斷。

小兒肺結核的轉歸 小兒肺結核以原髮型最為常見,一般者呈良性經過,如早期診斷,合理治療,機休免疫功能強者,於發病3~6個月後,病變開始吸收或硬結,可在2年內吸收痊癒和鈣化。但當機體內外環境不利的條件下,如年齡過小,營養不良、免疫力降低時,病變可進展甚至惡化。(圖8-1)

小兒結核病的轉歸


圖8-1小兒結核病的轉歸

三、小兒結核病診斷特點

早期診斷是使患兒及早治癒的前提,同時也可減少日後發展成成人結核的機會,應引起足夠的重視。為了能及時地作出正確診斷心須詳細地詢問病史,全面掌握臨床症状、體征,正確利用檢驗和X線檢查資料,進行綜合分析作出合理的結論。

(一)病史 要詳細地詢問病史,除現病史外,明確的結核病患者接觸史,對診斷光兒結核病頗有幫助。結核患者的接觸兒,特別是家庭成員、保教人員中結核患者的接觸兒,其結核病的感染率、發病率和患病率,均較非接觸兒顯著增高。還就注意發病前有無急性傳染病史,特別是麻疹、百日咳等,常常是小兒結核病的重要詐騙發因素。既生往有結核過敏表現如結節性紅斑、泡性角膜結膜炎,結核菌素試驗反應增強等。均可作為診斷的參考依據。

(二)症状 要注意詢問有無結核中毒症状如緩慢起病長期低熱、食欲不振、體重不增甚至明顯消瘦,倦怠、乏力、盜汗等,呼吸道症状多不明顯,如出現咳嗽、咯血或呼吸困難,多示病性已以嚴重。若有表現為反覆呼吸道感染者,應警惕有結核感染的可能。部分患兒可無上述症状,年幼兒可突然高熱,體溫達39℃左右,1~2周後降為低熱遷延不愈者。

(三)體征 結核病患兒,常可查到淺表淋巴結腫大,以兩側頸部淋巴旨腫大為多見。高茺過敏狀態患兒,可出現泡性角膜結膜炎或皮膚節結性紅斑。一般病例,肺部體征常不明顯,往往與肺內開門見山變程度不成比例。原發病灶範圍較大者,可出現肺實充體征如叩診為濁音,呼吸音減低或有管狀呼吸音。腫大淋巴結壓迫支氣管、大量乾酪性肺炎患兒,偶可聞及干、濕羅音。病變涉及胸膜時可有相應表現,如胸部活動減弱,叩診濁音,呂量積液時可致縱隔移位,心率增快,呼吸音減弱等。結核病患兒,可有細至中度肝脾腫大。

(四)X線檢查 胸部X線平片檢查,是早期發現結核病的有方法之一,正位平片,必要進配合側位及斷層攝片,可檢出的病變的類型、範圍和病灶活動情況,並可與非結核性疾病相鑒別,定期複查可了解治療效果,對結核病的診斷、治療有一定的指導意義。

(五)結核菌素試驗 目前我國臨床應用作結核菌素試驗的抗原有兩種,即舊結核菌素()和結核菌純蛋白衍化物(),凡受結核桿菌感染(包括卡介苗接種)後4~8周,作結核菌素試驗對診斷結核病的意義受到一定影響,但若他細觀察,注意自然感染和人工感染陽性反應的鑒別,本方法仍為診斷小兒結核病的現種重要所段。

1、自然感染與人工感染(卡介苗接種)後OT試驗反應的鑒別(表8-1)。表8-1自然感染一卡介苗接種後結核菌素試驗反應的鑒別(表8-1)

自 然 感 染 卡 介 苗 接種 後
反應紅硬直徑 多為≥15 多為10mm±有≥15
紅暈硬結持續時間 較長,7~10天消退,遺留色素沉著 3~4天消退,難出現色素沉著
紅暈硬結物征 較硬,深紅色,可有雙圈紅暈邊緣清楚,可起泡、脫屑 較軟,淡紅色,傑緣不不楚,無水光或脫屑
陽性反應持續時間 短期內無減弱傾向,甚至永久陽性 逐漸減弱3~4年轉陰。

2、OT試驗反應結果的記錄及臨床意義

國內習慣用OT作皮內注射,一般先以1:1000濃度開始,在受試者前臂側中下1/3交界處皮內注射0.1ml(相當於結核素10u),經48!72小時觀察結果,根據注射部位紅暈硬結的直徑,判定陽性反應的強度;如無反應,可再取1:100稀釋液0.1ml重複試驗,仍無反應基本可隊外結核感染;對高度疑似結核病者,宜自1:10000稀釋度開始,面後依次遞增濃度。近來,國內逐漸應用PPD取代OT(0.00002mgPPD≈1結核菌素單位)。OT試驗反應結果判定標準見表8-2。其臨床意義是:

表8-2 OT試驗判定標準

反應結果 記錄符號 局部反應 紅硬直徑(mm)
陰性 θ 無紅、硬 -
可疑 ± 紅暈硬結 <5
陽性(弱) + 紅暈硬結 5~9
(中) Ц 紅暈硬結 10~19
(強) Щ 紅暈硬結 ≥20
(極強) 紅暈、硬結、水泡壞死或淋巴管炎、淋巴腺 一般均>20

(1)陽性反應 表示受過結核感染包括人工感染(接種卡介苗)和自然感染.可見於接種卡介苗4~8周之後,或已受結核桿菌感染但尚無活動病灶,或已患結核病,或曾患過結核病臨床治癒但灶內結核桿菌尚未全部死亡。

①未種卡介苗而出現陽性反應時,對3歲以下、尤其是1歲以下小兒,提示為新近感染,體內有活動性病灶,年齡愈小,活動性結核可能性愈大。若系兒童而又無症状,僅OT呈一般陽性反應,提明為陳舊感染,多無活動性病變。

②OT試驗呈強陽性反應者,不論是否接種過卡介苗,提晃體內可能有活動性病灶,應進行其它有關檢查,及早確定診斷。

③兩年內,OT試驗由陰性轉為陽性反應或由弱陽性轉為強陽性反應,其反應直徑增加≥6mm,提示有新近感染,且有活動性病灶存在的可能。

(2)陰性反應表示未受過結核桿菌感染,或卡介苗接種未成功。一般認為1:100OT試驗仍為服性反應,可除外結核病。下列情況可出現假陰性反應:

①初次感染結核,但時間不長(在4~8周內),機體尚產生特異性變態反應

②機體細胞免疫功能低下,如先天性免疫缺陷或一過性免疫功能低下(可見於重症感染、急性傳染後、應用免疫抑制劑過程中等),而出現假服性反應:

為判定機體現 細胞免疫功能是否低下,可同時作PHA試驗對照觀察,如OT試驗陰性反應而PHA試驗為陽性反應,則提示機體細胞免疫功能正常,可排除結核;如OT試驗為服性肥應而PHA試驗也呈陰性或弱陽性反應,提示免疫功能低下,須進一步作有關檢查;當確定免疫功能低下、而臨床及X線檢查結果提示有結核病可能時,宜先用免疫促進劑如轉移因子治療一段時間,現時重複OT試驗,若轉為陽性則有助診斷。

③結核菌素失效或試驗呈誤差。

(六)其它實驗室檢查

1、尋找結核菌根據病情,可選擇痰液、胸水腹水腦脊液標本尋找結核菌,如獲陽性結果,可確診結核病。由於嬰幼兒不會吐痰,多將液咽入胃內,可採用生理鹽水洗胃。取洗胃液進行檢查,各種標本細菌學檢查的陽性率,與病情和技術水平有一定的關係放性肺結核時痰菌檢查陽性率較高集菌法檢查,其陽性率高於直接塗片法和厚片法;也可採用直接熒光抗體檢查法檢查。結核菌部養法如有陽性結果,還可同時作藥敏試驗,指導臨床治療;偶爾須作動物接種。

2、周圍淋巴結穿剌塗片檢查,發現物異性結核改變,如乾酪性壞死、結核結節等,有助於結核核病的診斷,並能鑒別非結核性病變。

3、血象改變小兒結核病血象改變與病情相關。急性期白細胞總數與中性鑿細胞比例均增高,中性粒細胞可出現核左移蔌中毒顆粒;少數重症患者,可出現白細胞減少類白血病反應。病情好轉時,白細胞總數恢復正常,嗜酸粒細胞及淋巴單核細胞比例增高。紅細胞血紅蛋白多在正常範圍,或呈輕茺貧血改變。

4、血沉紅細胞沉降率的增高或降低,可視為病情好轉的一個參考指標,經治療血沉逐漸下降恢復,可證明原先有活動性病變。但血沉正常,不能完合適排除病變的活動性。

5、免疫指標檢測肺結核患兒的細胞免疫功能降你,表現為淋巴細胞轉化率低於正常;體液免疫反尖增強,且阻隨病情的恢復而逐漸正常,如和增高,主要是特異性抗體增高,而IgM基本正常。臨床上可採用3H-TdR參入法檢測淋巴細胞轉化,此法較常規法更客,觀敏感,還可根據實際工作條件,採用不同抗原如PPD、聚合OT、Ag5或Ag6等,選用ELISA法,檢測患者特異性抗體的水平變化,其結果對於診斷小兒肺結核或肺外結核、判定治療效果,均有較高的實用價植。

(七)小兒結核病活動性判定與指征以下幾點可供參考:

1、病兒年齡、結核病接觸史及OT試驗陽性反應三者間的相互關係:未種卡介苗的3歲以下嬰幼兒,有結核病密切接觸史、OT試驗陽性者,即使X線檢查不以確定有無結核病的徵象,仍應考慮表有結核病的可能,宜定期觀察和適當治療;如系1歲以下的嬰兒,則患活動必結核病的可能性大,更應積極治療。丙年以內OT試驗由陰性轉為最性、或由弱陽性轉為強陽性,其反應直徑增加≥6mm時,提示新近感染,多有活動性病變。

2、體溫的觀察活動性結核病常有不規則的發熱,但有時因熱度較低而易被忽視。宜用定時測溫的方法,經一段時間觀察,可以確定其是否發熱。

3、營養與體重肺結核病雖不是嬰幼兒時期營養不良的重要原因,但若無其它原因,體重日久不增、甚至減輕,或有營養不良,應注意檢查有無活動性結核病。

4、無其它原因的血沉增快,應考慮為活動必結核病,經抗結核治療血沉逐漸恢復正常,則更進一步證明血沉快系活動必結核抽致。

5、痰標本找到結核菌、X線胸片提示有浸潤性病均為小兒活動性結核的指征。

四、小兒結核病的治療

小兒結核病是一種慢性傳染病,須要進行較長時期的治療,才能有效控制病原菌的生長繁殖、直至完全殺死,消滅端病灶中的殘存菌,憫可能使變組織得到修復,達到持久的治癒。因此,在確定治療原則和方法之前,首先應明確結核的類型、當前病灶進展情況、有無活動性。其次,要注意患兒的全身狀況,特別是肝腎功能情況,在治療過程中,要有計劃的隨訪,觀察服藥是否及時、症状有何變化、有無毒副反應等,要盡量避免接觸麻疹、猩紅熱、百日咳等急性傳染病,以防受傳染而加重結核病情。小兒結核病應採用以下化學療法為主的綜合治療措施。

(一)一般治療全身一般療法,是綜合治療的基礎。通過全身療法,充分調動機體的抗病能力,才能更好地發揮化學治療的抗菌作用,取得更好的治療效果。全身一般治療包括:

1、合理的營養主要是供給富含蛋白質維生素特別是維生素A、D、C的食物。

2、居室空氣流通、新鮮,採光要好。

3、適當的進行室內、外活動,除中毒症状重、咳嗽劇烈,高度衰竭者宜臥床休息外,一般依病情可進行適當的戶內外活動。

(二)化學治療 自40年以來,抗結核藥物的臨床應用和化學療法牟不斷發展和完善,使結核病的治療效果大提高。目前,異菸肼、鏈黴素對氨水楊酸為公認的首選藥物稱之為一線藥物;其它抗結核藥物為二線藥物,多用於對一線藥物產生耐藥性的病例,或因副作用而不能使用一線藥物、或復治的患兒。

1、結核化療的理論基礎

抗結核藥物的抗菌作用,取決於機體內結核菌的代謝狀態,藥物的濃度和滲透力兩個方面。

結核菌在結核患者體內的代謝狀況,大體可分為:①繁殖菌即處於繁殖期的結核菌,如空洞開放性病灶中的細菌等即於這類。它們分裂活躍、代謝旺盛,抗結核藥物對這類菌的殺菌作用最為顯著。②頑固菌及持久存在菌即處於靜息期的結核菌,如閉合病灶內的結核菌及巨噬細胞內偶爾分裂的結核菌等,它拉分裂停滯,代謝緩慢,抗結核藥物對這類細菌的作用明顯顯弱,甚至殺菌也不能將其殺滅,只能依靠機體免疫力將它們緩慢清除。

抗結核藥物病變處的濃度,達到試管內最小抑菌濃度(MIC)的10倍以上時,才能起到殺菌用用;如在10倍以下,則只能起到爺菌作用。困此,提高血液中藥物濃度的峰值,與療效密切相關。將常規劑量的抗結核藥物,採用頓服法,以提高血液中的峰值,既可提高藥物療效又不致增加毒副反應。影響藥物療效的另一個因素,是藥物的滲透力。異菸肼、利福平有較強的滲透力,在細胞內外,均可達到MIC的10倍以上,對細胞內外的結核菌均可殺滅,對乾酪性病灶內的細菌也有一定的殺滅作用,稱之為全殺菌藥。鏈黴素在細胞外可達MIC10倍以上,且細胞外環境中性偏鹼,適合於鏈霉發揮作用,而在細胞內則不能達到MIC10倍以上;呲嗪醯胺在細胞內可達MIC10倍以上,且細胞內環境偏酸,適合於呲嗪醯胺發揮殺菌作用,鏈黴素和呲嗪醯胺均稱之為殺菌藥,其餘均屬於抑菌藥。

常用抗結核藥物的性能與劑量見表8-3。

表 8-3常 用 抗 結 核 藥 物 性 能

主要作用與性能 毒 副 作用 用藥後達血高峰濃度時間 劑 量
(每日)
異菸肼(INH) 1.對巨噬細胞內外細菌均能起作用,2進入細胞膜能力強,毒性較低;3.能滲入全身組織及體液中,並能進入干酷性病灶、腦脊液中達到有效濃度;4.單用易產生耐藥性。 1周圍神經炎(可用B6防治)
2偶見精神失常
3一過性轉氨酶增高。
口服2~3小時 20mg/kg(最大≤50mg/kg)病情穩定後減至10mg/kg
乙胺丁醇(EMB) 1.有顯著的抑菌作用;2.可滲透到腦膜炎患者腦脊液中;3.與INH、SM、RFP合用可延緩其耐藥性出現。 球後視神經炎 口服2~4小時 20mg/kg4~6周後減至10mg/kg
利福 平
(RFP)
1.對細胞內、外和代謝旺盛菌或近乎靜止的結核菌均有殺菌作用;2.能分布到各組織以肺、肝等處濃度較高;腦脊濃度為血清濃度的10~20%。 1一過性轉氨酸升高。
2胃腸道反應
3流感症候群
4皮疹血小板減少等。
口服2~4小時 10~20mg/kg空腹頓報;初治6個月復治1.5年。
鏈黴素
(SM)
1.對巨噬細胞內菌無作用,酸性環境(乾酪組織周圍)抑菌作用不大,鹼性pH7.8)環境抑菌作用最強.2.不易滲透過血腦屏障. 1過敏反應
2可損害聽神經前庭支(硫酸鹽)及耳蝸神經(雙氫)
3腎功有全者忌用或減量.
肌注2小時 20~25mg/kg最大≤0.75g
氨基水楊酸
(PAS)
1.抑菌力低,滲透務差,僅能作用於細胞外菌;2.與INH合用可提高其血濃度. 胃腸反應,肝功損害,皮疹,發熱 口服2小時 200mg/kg
(PZA) 1.酸性環境抑菌作用增強,尤為對巨噬細胞內菌有特殊殺滅能力為強殺菌藥.2能公布全身各組織可進入腦脊液 減少尿酸排泄,而致血尿酸增高/關節痛. 口服2小時 20~30mg/kg
卡那黴素
(KM)
對INH、SM、PAS耐藥菌株有抑制作用。 較SM多見 15mg/kg日注療程1~2月
紫黴素
(VM)
1.對SM、KM耐藥者,對紫黴素仍敏感。2可分布全身組織及體液,腦脊液、胸腹水濃度接近血濃度。 較SM大 10~20mg/kg(〈0.5〉肌注或30mg/kg肌注2/周
(CPM)
(Capreomycin)
抑菌作用接近鏈黴素但不易產生耐藥性。 較SM小 肌注1~2小時 15mg/kg肌注1/日2月後2/周2-4月
乙硫異菸胺(Elionaidum)(1314-th) 1.對耐INH、SM、PAS菌株有抑菌用,2較易滲透到腦脊液 胃腸反應、肝功損害、周圍神經炎,精症状偶見 口服2~3小時 10~20mg/kg(<500mg)3~4次分服3~6月

2.化療的原則 小兒結核病的合理治療,應從結核菌在機體的代謝狀態和藥物性能兩個方面考慮,在制定化療方案時,必須遵循早期治療、足夠劑量、規律用藥、足夠療程、聯合用藥、分段治療的原則:

(1)早期治療可以將生長繁殖活躍的結核菌迅速消滅,以利於病變組織早期修復,可爭取不留後遺症

(2)足夠劑量才能發揮抗結核藥物最大限度殺菌或抑菌作用,且患兒亦能耐受而不至產生明顯的毒、副反應,保證完成全療程治療。

(3)規律用藥才可使已被抑制或減少的結核菌,不再有繁殖活躍的機會,且可防止耐藥菌的產生。

(4)足夠療程才可消滅頑固菌,防止病情惡化和複發。

(5)聯合用藥的目的是防止結核菌產生耐藥性,因此,必須選擇有協同作用的藥物聯合應用。對副作用相同、有交叉耐藥及效力過弱的藥物,應避免聯合使用。

(6)分段治療 一般分為兩個階段:①強化治療階段,長程化療一般為6個月,短程化療為2~3個月。在此階段應用強有力的抗結核藥物聯合治療,以達到迅速消滅敏感菌及生長分裂活躍細菌的目的。②鞏固治療階段,長程化療多為12~18個月,短程化療多為6個月。目的在於消滅頑固菌。鞏固療效,防止複發。

3.標準化療方案我國長期應用的結核病標準化療方案,是由異菸肼、鏈黴素等藥物組成,各型結核病用藥種類、劑量及療程見表8-4,療程為12~24個月,因其療程長,不易堅持達到全療程,故易複發。

表8-4各型結核病用藥種類、劑量及療程

病 型 用 藥 方案 藥 物 劑量
(每日mg/kg)
用 法 療程(月) 備 注
結素試驗陽性兒 . INH
. INH
. INH
10-15
10-15
10-15
口服
口服
口服
12
1
不同
以OT(1:2000)或PPD(5a)作皮試,硬結直徑≥10mm。
. 伴有結核中毒症状者 一年內陽轉者與開放性肺結核病人接觸者。
. 接種麻疹疫苗後患麻疹、百日咳或流感時採用全身麻醉進行手術。
. 接受免疫抑制劑治療期間。
原髮型肺結核 . INH+EMB
(2)INH+PAS
10-20
10-20
10-20
150-200
口服
口服
口服
口服
12
6-12
12
6-12
EMB每日mg/kg,6-8周後減至每日mg/kg
原髮型肺結核(活動型)及支氣管結核 INH
SM
EMB
10-20
20-30
10-20
口服
肌注
口服
12
1
1-8
. SM肌注1個月後可改用EMB。
②支氣管結核伴有梗阻者可加強的松每日mg/kg 6~12周
急性粟性結核
及結核性腦膜炎
. INH+
SM+
EMB
或PAS強的松
. INH+RFP+
SM
強的松
(3)INH+
RFP+
EMB
強的松
15-20
10
20-30
10-20
150-200
1-2mg
15-20
10
10-20
20-30
1-2
10-25
或10
10-20
10-20
1-2
口服
靜注
肌注
口服
口服
口服
口服
或靜滴
口服
肌注
口服
口服
或靜滴
口服
口服
口服
18-24
4-6周
3
18-24
12
6-12周
24
4-6周
3-6
3
6-12周
24
4-6周
3-6
24
6-12
. INH每日最大不超過500mg(包括靜滴及口服),病情重昏迷者可靜滴。足量1-3個月後。可酌情減至每日mg/kg
. RFP每日最大不超過450mg
. SM每日最大不超過750mg用時應定期測聽力。連用4周後,改為每周3次,持續三個月。
. 重症者,PAS可將全日量溶於10%葡萄糖液中(稀釋為2-4%避光靜滴),於2-4小時內滴完,應新鮮配製。
. 第二方案中停用RFP時應加用EMB。

錄自《兒科基礎與臨床》P1090(上海科技出版社1988)

4.短程化療 能否堅持規律用藥到滿全療程,是化療成敗的關鍵,而病人堅持用藥率與療程成反比,因此,縮短療程已引起普遍重視和取得了初步成效。二個全殺菌楷、特別是強化治療階段四藥(異菸肼、利福平、鏈黴素、吡嗪醯胺)聯用,六個月療程可獲滿意的治療效果。國內小兒結核病的短程化療方案也在探索中。考慮小兒抵抗力差、易並髮結核性腦膜炎等因素,小兒結核病的短程化療,以九個月為妥。如強化治療階段,選用異菸肼、利福平、鏈黴素三藥三個月,鞏固治療階段先用異菸肼利福平三個月,而後異菸肼再用三個月。

五、小兒結核病的預防

(一)提高機體免疫力

1.接種卡介苗以人工的方法,將減毒的牛型結核菌株製成菌苗,接種於人體,使身體對結核菌產生免疫力。其效果是肯定的,但非絕對的。接種卡介苗可以大大降低原髮型結核病及結核性腦膜炎的發生率和死亡率。除出生時進行第一次接種外,還應分別於5~7歲、12歲及18~20歲進行複種,每次接種後8~12周要作OT試驗,以檢查接種效果,如果陰性應再補種。一般地說,皮內法接種者,OT試驗的轉陽率較高,皮上劃痕法的轉陽率不及50%。結核菌素試驗陽性者、急性傳染病恢復期、注射部位有濕疹先天性胸腺發育不全或嚴重的免疫缺陷病患兒,均不宜接種卡介苗。

2.加強營養和體格鍛煉,提高機體抵抗力,積極予防小兒急性傳染病。

(二)隔離傳染源

小兒結核病的傳染原,主要是成人活動性結核病患者,尤其是密切接觸者如家庭成員、保教人員中的菌陽患者。因此,宜積極發現傳染源,並給與隔離和治療。以保護小兒不受感染。此外,還要注意環境衛生,禁止隨地吐痰,加強乳牛的管理和檢查,乳品須煮沸消毒等。

(三)藥物預防

對未種卡介苗、OT試驗呈陽性反應的3歲以下嬰幼兒,與菌陽肺結核患者有密切接觸(如父母、家庭成員或其它保教人員)的嬰幼兒,已種卡介苗而OT試驗呈強性反應(結直徑≥15mm)者,均應口服異菸肼每日mg/kg,進行預防性治療,療程6~12個月。對OT試驗陽性的小兒在患麻疹、百日咳等急性傳染病時,亦應口服異菸肼每日mg/kg,進行預防治療,至疾病恢復正常後即可停藥。因其它疾病須用腎上腺皮質激素治療、而OT試驗陽性的患兒,在服用激素期間,宜服用異菸肼每日mg/kg,以防結核病灶的擴散、複發。

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