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嘔吐(Vomiting)是小兒常見症状之一。可由於消化系統疾病引起,也可見於全身各系統和器官的多種疾病。其可以為單一的症状,也可以是多種危重疾病的複雜症状之一。故稍有疏忽,常可延誤診斷,甚或危及生命。因此對嘔吐必須認真分析,找出病因,及時處理。

目錄

一、病因

(一)消化系統疾病

1.先天性 先天性食管閉鎖或狹窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道過短、先天性幽門肥大性狹窄、賁門鬆弛、幽門痙攣環狀胰腺、先天性腸閉鎖或狹窄、腸旋轉不良腸重複畸形胎糞性腸梗阻與由於胎糞粘稠阻塞腸管、先天性巨結腸原發性腹膜炎胎糞性腹膜炎肛門閉鎖等。

2.後天性 消化性食管炎食管靜脈曲張急性胃擴張急性胃炎、胃或十二指腸潰瘍膽道蛔蟲症、腸套疊、機械性或功能性腸梗阻等。

3.感染性 感染性腹瀉病、急性膽囊炎病毒性肝炎急性胰腺炎沙門氏菌感染急性腸系膜淋巴結炎腹膜炎闌尾炎等。

(二)消化道外疾病

1.顱內疾病 各種腦膜炎腦炎腦膿腫腦腫瘤腦水腫腦外傷顱內出血膽紅素腦病等。

2.呼吸道疾病 上感咽炎扁桃體炎支氣管炎肺炎等。

3.心腎疾病 心肌炎心包炎心力衰竭腎性高血壓腦病、腎盂腎炎腎盂積水、尿路結石腎功能不全等。

4.內分泌代謝性疾病 腎上腺皮質功能不全、甲狀旁腺功能亢進症代謝性酸中毒、低鈉及高鈉血症低鉀血症糖尿病引起酮症酸中毒苯丙酮尿症半乳糖血症等。

5.其他 餵養不當、各種食物或藥物中毒一氧化碳中毒美尼爾氏征、再發性嘔吐、暈車、暈船等。

二、診斷

病因複雜,須結合起病年齡、病史特點、體格檢查、伴隨症状及必要的實驗室檢查結果,全面進行分析。

(一)病史

1.年齡 不同的年齡有不同的嘔吐原因。新生兒期嘔吐,除在分娩過程中,咽入羊水、胎糞或血液刺激胃部所致外,常與產傷、感染和發育障礙等因素有關,如顱內出血、新生兒敗血症、腹膜炎、消化道與顱腦畸形等。嬰兒期以餵養不當,哭鬧,用手指扣挖口腔為最常見,其次為呼吸道及胃腸道感染為多見。幼兒及較長兒童,除鼻衄時大量血液吞入刺激胃部而嘔吐外,以扁桃體炎、各種腦膜炎及腦炎、胃腸道感染為多見,其次為各種中毒

2.嘔吐方式 ①溢乳系哺乳量過多及賁門鬆弛所致,常表現胃內乳汁,由口角少量外溢。②一般嘔吐此種嘔吐常伴有噁心,嘔吐物量多少不定。③噴射狀嘔吐是指大量嘔吐物從口鼻噴涌而出,除醫生檢查咽部按壓舌面不當及家長喂藥刺激外,常見於吞入大量空氣,幽門肥大性狹窄及中樞神經系統疾病。

3.嘔吐物性質 吐物為粘液,乳汁者在新生兒應考慮到食管閉鎖或食管-氣管瘺。吐物為奶汁、乳凝塊、食物而無膽汁者,多見於幽門痙攣及梗阻、賁門失弛緩、十二指腸上端梗阻。嘔吐物含有膽汁者見於劇烈嘔吐者,膽道蛔蟲症及高位小腸梗阻。嘔吐物帶糞汁則多見於下段或更低位的腸梗阻。吐出物內有較多血液時應考慮到消化道潰瘍,食管下端靜脈曲張症。吐物為咖啡色血液,顯示胃內滲血或有小血管破裂。

4.嘔吐與進食的關係 病前有無進食特殊物或藥物史。若進食後立即嘔吐,常見於吞入空氣,新生兒早期應考慮到食管閉鎖或狹窄。進食3-4小時後嘔吐者,常見幽門肥大性狹窄、急性胃腸炎下消化道梗阻。嘔吐與進食無關者,見於消化道外疾病。

5.伴隨症状 嘔吐的同時伴有發熱頭痛神經系統體征陽性則提示顱內感染。嘔吐伴有發熱,噁心,上腹部不適者需注意病毒性肝炎。嘔吐伴有發熱,腹痛腹瀉者應想到消化道感染。嘔吐伴有血便,可能為痢疾、腸套疊、壞死性腸炎美克憩室炎過敏性紫癜等。以不明原因的反覆嘔吐者應考慮到顱內腫瘤,結核性腦膜炎。若嘔吐的同時有高熱驚厥昏迷休克者需考慮到敗血症或嚴重感染。

6.詢問過去病史 有無蛔蟲病史,肝炎結核病周期性嘔吐以及個人出生時情況等。

(二)體檢

在全面體檢的基礎上,應特別注意腹部體征及神經系統檢查,必要時進行眼底檢查直腸指檢

新生兒及嬰兒體檢須注意前囟腦膜刺激征皮膚紫紺出血點心音強弱與速率,四肢發涼體征。同時應注意呼吸節律,有無凝視,鞏膜黃染瞳孔大小,對光反應等。腹部檢查應注意:有無腹脹、腸型、蠕動波肝脾大小、腫塊,腹壁肌張力,觸痛及反跳痛腸鳴音減弱、消失或亢強、氣過水聲等。新生兒早期應注意有無肛門畸形。疑腸套疊者,應及時進行直揚指檢。對幼兒及年長兒除重視中樞神經體征外,應注意檢查口腔,扁桃體咽峽部有無炎症以及腹部有無外科急腹症的體征等。

(三)輔助檢查

1.糞、尿常規及其他檢查 疑腸道感染腸寄生蟲可行大便常規或集卵檢查。疑尿路感染或周期性嘔吐須檢查尿常規及酮體。疑肝腎疾患、糖尿病及電解質紊亂者,可相應作肝功、腎功、血糖、血鉀、血鈉、血氯、二氧化碳結合力及PH值等檢查。疑苯丙酮尿症或半乳糖症者可選作尿三氯化鐵試驗,尿粘液酸試驗有助於診斷。

2.X檢查 疑顱內佔位性病變腦出血,有條件者可進行CT核磁共振檢查。疑有先天性食管閉鎖或食管一氣管瘺時,可用8號導尿管,在X線透視下,由鼻咽腔插入食道,若多次返折或8~10cm處受阻,可經導管注入碘油0.5~1ml有助於診斷及確定畸形部位。疑有食管賁門鬆弛症或先天性幽門肥大性狹窄時,可作鋇餐檢查,以明確診斷。疑及腸梗阻時,應作腹部X線透視或攝片,高位者可見盆腔內缺乏氣體;低位者可見梗阻以上腸段擴張、充氣且有液平面,梗阻以下腸段則無氣體。

三、小兒時期特有的幾種以嘔吐為主的疾病

(一)食管閉鎖 臨床上分型,以食管盲端與食管盲端-氣管瘺為多見。其特點:①陣發性青紫,口腔不斷有唾液流出(吞咽之唾液充盈盲端食管所致);②第一次喂水或餵乳,患兒吮吸1~2次後即嘔吐,並因氣管被堵塞,出現嗆咳、面色青紫、以致窒息,待咽喉物吸出或吐出後,可暫時好轉;③如疑為食管閉鎖,前述導尿管試驗性插入可明確診斷。④其孕母多有羊水過多史。

(二)先天性幽門肥大性狹窄 臨床特點為:①多於生後2~3周開始出現嘔吐,初始僅偶爾吐奶,以後嘔吐次數增多,呈現頻繁劇烈或噴射性嘔吐。嘔吐後飢餓欲食。②嘔吐物為奶汁、奶塊,無膽汁。③食慾雖佳,但營養不良,逐漸出現脫水狀,由於大量酸基喪失,可出現鹼中毒,甚至發生手足搐搦症或喉痙攣。④上腹部可見球形隆起,及自左向右的胃蠕動波或有逆蠕動,常於餵奶或刺激腹壁時更易出現。⑤右上腹肋下緣,常可觸及2×1cm大小橄欖樣腫塊,邊緣光滑,質地堅韌。但未觸及腫塊,亦不能排除本病。必要時可作鋇餐透視檢查。

(三)再發性嘔吐 又名周期性嘔吐,多見於3~10歲。數周或數月發作一次,每次歷時約2~7天自愈,嘔吐可驟然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲勞或精神受刺激等誘因。發作時嘔吐劇烈,日約20~50次,攝取任何食物或水均能吐出,吐物為胃內容,常含膽汁或血絲,偶或吐出大量血液。常伴有口渴、頭痛或腹痛,甚至發生脫水、酸中毒。神經系統檢查,胃腸鋇餐檢查正常或僅有十二指腸段痙攣現象。酮血症及酮尿症常出現於嘔吐發作之前。部分病例可有腦電圖異常

(四)先天性肛門閉鎖 是一種較為多見的先天性畸形。其病理改變簡單複雜不一。簡單者僅一層肛門膜未破,複雜者可有各種不同的瘺管或伴其他畸形。計有四種類型:第一型為肛門直腸狹窄;第二型僅肛膜未破;第三型為直腸盲袋與肛門正常位置有相當的距離;第四型外表有肛門,但直腸有閉鎖,兩端有相當距離。其診斷依據:①生後一直不排胎糞,隨後腹脹,嘔吐頻繁;②生後發現無肛門,用指尖抵在相當於肛門處,可發現患嬰啼哭時有衝擊感;③溫一萊(Wayensteen-Rice)三氏X線檢查法,患嬰取倒置位,作腹部及盆腔部攝片,可發現腸內氣體終止於閉鎖部,此法既可確定診斷,又用於手術定位及選擇治療方法;④合併有瘺管者,在尿道口或陰道處有胎糞排出。

(五)胎糞性便秘 新生兒生後不久,吐淡黃色或墨綠色粘液,1~2天不排胎糞,或最初只排很少綠色或墨綠色膠凍樣便。以後腹脹逐漸明顯,餵乳或喂水不久即嘔吐。用肛管開塞露通便後,可排出大量粘膠樣墨綠色大便,腹脹逐漸減輕,喂水或餵乳不再嘔吐。

(六)其他 ①羊水刺激胎兒在宮內或分娩過程中吞入大量羊水,出生後最初2天,未進食即吐。吐物為粘液或棕色血樣粘液,其他均正常。大多吐幾次後1~2天內停止。用2%碳酸氫鈉洗胃有效。常有宮內窒息、難產或過期產史。可發生吸入性肺炎。②餵養不當嬰兒吸奶時間過長或吸吮空乳房或吸奶太快或餵奶量太多,亦有餵奶後不久更換尿布,臀部抬高而致嘔吐。

四、治療

(一)病因治療

積極處理原發疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情況應適時進行手術治療。因腸道內、外感染所致者,須及時應用有效的抗感染藥物。如因餵養不當,應指導正確的餵養方法。藥物引起嘔吐者,應停用有關藥物。若急性中毒,應及時洗胃和選擇特效的拮抗劑。有水和電解質平衡紊亂者,需及時予以糾正。

(二)對症處理

1.嘔吐嚴重者須禁食4小時,除胃穿孔外,可用生理鹽水或1-2%碳酸氫鈉液洗胃。注意側臥以防吐出物吸入氣管內。

2.嘔吐停止或減輕後,可給予少量、較稠微溫易消化食物,或米湯等流質飲食。

3.有脫水或電解質紊亂者,應及時按需要補液和供給電解質。若有周圍循環衰竭,應按循環衰竭處理。

4.嘔吐頻繁者須予以止吐、鎮靜劑、如魯米那冬眠靈嗎叮啉栓劑等,慎用胃復安

5.解痙藥物,如癲茄合劑、阿托品、654-2、普魯本辛、1-2%普魯卡因(1-2ml/歲/次)根據病情也可選用。但注意應用不當可掩蓋症状,不利於明確診斷。

6.有顱內高壓、腦水腫者,可用甘露醇、高滲葡萄糖液等脫水劑治療。

7.針刺常選用內關、中腕、足三里穴位

參考

32 小兒腹痛
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