兒科學/小兒驚厥

跳轉到: 導航, 搜索

醫學電子書 >> 《兒科學》 >> 兒科常見急症 >> 小兒驚厥
兒科學

兒科學目錄

驚厥(Con Vulsion)是小兒常見的急診,尤多見於嬰幼兒。由於多種原因使腦神經功能紊亂所致。表現為突然的全身或局部肌群呈強直性和陣攣性抽搐,常伴有意識障礙小兒驚厥發病率很高,據統計6歲以下小兒驚厥的發生率約為成人的10~15倍,約5~6%的小兒曾有過一次或多次驚厥。其原因為:嬰幼兒大腦皮層發育未臻完善,因而分析鑒別及抑制功能較差;神經髓鞘未完全形成,絕緣和保護作用差,受刺激後,興奮衝動易於泛化;免疫功能低下,易感染而致驚厥;血腦屏障功能差,各種毒素容易透入腦組織;某些特殊疾病如產傷、腦發育缺陷和先天性代謝異常等較常見,這些都是造成嬰幼兒期驚厥發生率高的原因。驚厥頻繁發作或持續狀態危及生命或可使患兒遺留嚴重的後遺症,影響小兒智力發育和健康。

目錄

一、病因分類見表9-1

表9-1 驚厥常見病

顱內
熱性驚厥 病毒乙腦病毒性腦炎
細菌流腦、化腦、結核性
腦炎腦膿腫
黴菌新型隱球菌腦膜炎
其它:弓形體病腦型瘧疾
高熱驚厥
中毒性腦病:中毒型痢疾重症肺炎、敗血
症、百日咳
無熱性驚厥 新生兒產傷
顱內出血
顱腦發育缺陷:腦積水腦性癱瘓
新生兒膽紅素腦病
癲癇嬰兒痙攣
中樞神經系統疾病後遺症
顱內佔位性病變
顱腦損傷
腦水腫
代謝紊亂:低血鈣、低血鎂低血糖、低血鈉、高血鈉、維生素B6缺乏或依賴症
中毒食物中毒
藥物中毒
農藥中毒
其它化學物質中毒
遺傳代謝病:苯丙酮尿症、高雪氏病、尼曼匹克
氏病等
高血壓腦病
心臟疾患:阿-斯症候群、法魯四聯症漏斗部痙攣。

二、臨床表現

驚厥發作前少數可有先兆。如在問診或體檢時,見到下列臨床徵象的任何一項,應警惕驚厥的發作:極度煩躁或不時「驚跳」,精神緊張;神情驚恐,四肢肌張力突然增加;呼吸突然急促、暫停或不規律(新生兒尤須注意);體溫驟升,面色劇變;瞳孔大小不等;邊緣不齊。多數為驟然發作。典型者為突然意識喪失或跌倒,兩眼上翻或凝視、斜視,頭向後仰或轉向一側,口吐白沫,牙關緊閉,面部、四肢呈強直性或陣攣性抽搐伴有呼吸屏氣,紫紺,大小便失禁,經數秒、數分或十數分鐘後驚厥停止,進入昏睡狀態。在發作時或發作後不久檢查,可見瞳孔散大、對光反應遲鈍,病理反射陽性等體征,發作停止後不久意識恢復。低鈣血症抽搐時,患兒可意識清楚。若意識尚未恢復前再次抽搐或抽搐反覆發作呈持續狀態者,提示病情嚴重,可因腦水腫、呼吸衰竭而死亡。如限局性抽搐部位恆定,常有定位意義。部分病例,僅有口角、眼角輕微抽動,或一肢體抽動或兩側肢體交替抽動。新生兒驚厥表現為全身性抽動者不多,常表現為呼吸節律不整或暫停,陣發性青紫或蒼白,兩眼凝視,眼球震顫,眨眼動作或吸吮、咀嚼動作等。發作持續時間不一有時很暫短,須仔細觀察才能做出正確診斷。

引起驚厥的幾種常見疾病的臨床特點:

(一)高熱驚厥:上呼吸道感染急性扁桃體炎肺炎傳染病早期等急性感染性疾病高熱時,中樞興奮性增高,神經功能紊亂而致的驚厥,謂之高熱驚厥。其發生率很高,據調查5-8%的小兒曾發生過高熱驚厥,占兒童期驚厥原因的30%。其特點是:①好發年齡為6月至3歲,3歲後發作頻數減低,6月以下、6歲以上極少發生;②上感引起者佔60%,常在病初體溫急劇升高時發生,體溫常達39~40℃以上,體溫愈高抽搐的機會愈多;③全身性抽搐伴有意識障礙,但驚止後,意識很快恢復;④在一次發熱性疾病中,一般只發作1次,很少發作2次以上;⑤抽搐時間短暫,數秒至數分鐘,一般不超過5-10分鐘;⑥神經系統檢查為陰性,腦脊液檢查除壓力增高,無異常發現;⑦發作後1-2周做腦電圖檢查為正常;⑧可追詢到既往高熱驚厥史和家族遺傳史;⑨預後多良好,少數可轉變為癲癇(1-3%)。高熱驚厥可分為單純性(良性)與複雜性(非良性)兩類,它們之間的區別見表9-2。

表9-2 單純性和複雜性高熱驚厥的區別

特 點 單純性高熱驚厥 複雜性高熱驚厥
神經系統疾病
發作時的體溫
驚厥發作類型
驚厥持續時間
驚厥次數
神經系統檢查
腦電圖
預後
6個月-6歲

病初體溫驟升時,多在38℃以上
一般為全身性,對稱性
短』數秒至數分,極少超過10分鐘
少,一次疾病中大多僅一次
正常
熱退1-2周後正常
良好
任何年齡
可有如外傷窒息、中毒等
低熱也可發生
可為一側性、限局性
長,可超過10-20分鐘
多,反覆發作
可不正常,如病理征,顱神經麻痹偏癱
熱退1-2周後仍可異常
差,反覆發作,癲癇、智能或行為異常等

(二)顱內感染 可由細菌、病毒、黴菌等侵入中樞神經系統,引起腦膜和腦實質的損害及腦水腫。流行性腦脊髓膜炎常見於冬春季,乙型腦炎多見於夏秋季,而病毒性(散發性)腦炎及結核性腦膜炎常年散發,腦膿腫通常有如中耳炎敗血症及紫紺型先心病等前驅病。顱內感染患兒有發熱頭痛嘔吐嗜睡、驚厥及昏迷,常有腦膜刺激征錐體束病理征出現。腦脊液檢查對流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、病毒性(散發性)腦炎、結核性腦膜炎、新型隱球菌腦膜炎具有診斷價值。腦膿腫者常有急性感染的症状和體征,顱內高壓及定位體征,作頭顱CT檢查可明確診斷,並可確定部位與大小。

(三)中毒性腦病 是嬰幼兒時期比較常見的一種中樞神經系統病變,其主要臨床表現是在原發病的過程中,突然出現的中樞神經系統症状。原發病常為敗血症、中毒性菌痢、重症肺炎、傷寒白喉、百日咳等。發病機制不明,腦部病變不是病原體直接侵入中樞神經系統所致。可能是由於病原體產生的毒素直接損害中樞神經系統或機體對感染毒素的一種過敏反應。另外,機體的自體免疫,腦組織缺氧或體液代謝紊亂亦與之有關。病理改變:腦實質有充血水腫、廣泛的小出血點,少數病例有腦小血管損害,無明顯炎病表現。臨床上常在原發病加劇的基礎上,出現急性腦損害,主要表現酷似腦炎如高熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識障礙、驚厥、昏迷等。腦膜刺激征陽性,神經系統無定位症状。腦脊液檢查除壓力稍高,有時蛋白稍增外,無其它異常。輕者腦症状於24小時內消失,無後遺症;嚴重者抽搐頻繁,昏迷可持續數日甚或數月,發生去腦強直、角弓反張、呼吸不規則,甚至危及生命。倖存者常遺留智力減退、肢體強直性癱瘓耳聾失明等後遺症。

(四)嬰兒痙攣症 是小兒癲癇全身性發作的一種特殊類型。病因複雜,部分病例可以是產傷、腦缺氧、苯丙酮尿症、各種顱內炎症以及先天性代謝或發育異常等引起。臨床特點:①典型發作為頭與軀幹急驟前屈,上肢前伸,然後屈曲內收,下肢屈曲偶或直伸,伴短暫意識喪失。少數為突然點頭樣抽搐,或頭向後仰,身體後曲呈角弓反張狀;②每次抽搐持續1-2秒鐘,經數秒緩解,再次抽搐,往往呈一連串發作;③常在入睡前或剛睡醒時發病,每日數次,數十次,甚至上百次,亦可數日1次,發作停止時往往喊叫一聲;④多在1歲以內發病,3-7月發病最多,隨著年齡增長,發作漸減少;⑤多數病例伴有明顯的智能遲緩,發育落後;⑥腦電圖示高峰節律失常,棘波、慢波混雜出現,波幅高;⑦使用ACTH腎上腺皮質激素治療,可控制或減輕發作,腦電圖恢復正常。

(五)低血糖症 是指由於某些原因,血中葡萄糖含量降低所致的臨床表現。其臨床特點:①病前多有吐瀉、飢餓、疾病、感染等前驅症;②常在清晨早餐前發病,其表現為噁心嘔吐面色蒼白口渴多汗疲乏頭暈、心慌、嗜睡甚至驚厥、脈搏細速血壓下降。較大兒童有飢餓感和上腹部不適;新生兒常為精神淡漠,發作性呼吸暫停,體溫不升與驚厥等;③空腹血糖測定:嬰兒與兒童<(40mg /dl),足月新生兒≤(30mg/dl),未成熟兒≤(20mg/dl)。但驚厥可使血糖上升,故血糖測定正常,並不能排除低血糖診斷;④以50%或25%葡萄糖液1-2ml/kg/次,靜脈注射,輕者口服糖水能控制症状,療效迅速。嚴重低血糖可造成永久性腦損害,其結果為智力障礙及反覆驚厥發作。

(六)低鎂血症 鎂的生理作用是維持神經肌肉的正常應激性;抑制神經肌肉接頭和交感神經節乙醯鹼釋放;對神經系統有鎮靜作用。當血鎂降低時神經肌肉興奮性及應激性增強。診斷依據為:①有缺鎂的病史,如長期厭食、嘔吐、腹瀉、胃腸引流或長期輸液無鎂補充或各種原因的多尿甲狀旁腺功能不足等;②神經肌肉興奮性增強的表現,如對光、聲、機械刺激敏感,Chvostek氏征、Trousseau氏征試驗陽性,情緒激動,肌肉震顫或抽動,心動過速,驚厥等;③血鎂低於0.75毫摩爾/升即1.5毫當量/升(正常值0.75~1.25毫摩爾/升即1.5~2.5毫當量/升)。鎂負荷試驗:靜滴硫酸鎂0.25毫摩爾/kg(即0.5毫當量/kg),若24小時尿鎂排泄量少於輸入量的20%;④使用25%硫酸鎂0.1~0.2毫升/kg肌注治療有效。鈣和鎂的生理功能基本相同,二者可能是競爭的,鈣能促進鎂的排泄,故治療期間最好不用維生素D和鈣劑,否則影響療效。

(七)中毒小兒中毒常屬意外,多系好奇、無知或家長、保育人員看管疏忽而誤服藥物,毒物及誤食毒果等所致。常見原因如下:①進食有毒動、植物,如河豚白果木薯桃仁杏仁毒蕈及噴洒了農藥和瓜果、蔬菜、採食野果-蓖麻子、曼陀羅等;②藥品或毒物保管不嚴,誤服中毒,如誤服殺鼠藥(安妥磷化鋅)、氨茶鹼避孕藥甚或誤服煤油汽油等;③食物處理不當而產生毒性,進食過量而致中毒;如喝變質奶類,食用未剔除芽的馬鈴薯或未煮熟的雲豆角等;④錯用或誤用藥物和有毒物,如醫務人員或家長取錯藥品,用錯劑量,使用較大劑量的阿托品、異菸肼或亞硝酸鹽誤當食鹽使用;⑤其它如用有機磷敵敵畏敵百蟲),有機氯(DDT、六六六)噴洒房間或衣被滅蚊蠅,滅蚤蝨。寒冷季節用煤、木炭取暖,不注意通風而CO中毒等。上述中毒均可引起陣發性或強直性驚厥,且常伴昏迷,發紺,呼吸異常等症状,必須提高警惕,及時診治。

(八)低鈣血症見「維生素D缺乏性手足搐搐症」節。

三、診斷步驟

驚厥的診斷,關鍵在於尋找病因。因此在進行急救的同時,應詳細採集病史,觀察臨床表現並細緻的體格檢查。根據線索再選做必要的輔助檢查,多可做出病因診斷。現將其診斷要點介紹如下:

(一)年齡

由於不同年齡發生驚厥原因不同,故尋找病因時要考慮到年齡。

新生兒期:產傷、窒息、顱內出血、敗血症、腦膜炎、破傷風膽紅素腦病多見。有時也應考慮到腦發育缺陷、代謝異常巨細胞包涵體病及弓形體病等。

嬰幼兒期:高熱驚厥、中毒性腦病、顱內感染、手足搐搦症、嬰兒痙攣症多見。有時也應注意到腦發育缺陷、腦損傷後遺症、藥物中毒、低血糖症等。

年長兒:中毒性腦病、顱內感染、癲癇、中毒多見。有時須注意顱內佔位性病變和高血壓腦病等。

(二)季節

某些傳染病的發生具有明顯的季節性。冬春季應注意流行性腦脊髓膜炎及其他呼吸道傳染病,夏秋季應多考慮乙型腦炎及腸道傳染病如菌痢、傷寒等。冬末春初時易發生維生素D缺乏性手足搐搦症及CO中毒。白果、桃仁、苦杏仁中毒都具有一定季節性。

(三)病史

有無發熱 有熱驚厥多為感染所致,應詳細詢問傳染病接觸史及當地的流行情況。個別非感染驚厥有時亦可發熱如持續癲癇、白果中毒等。無熱驚厥大多為非感染性,應詳詢出生史、餵養史、智力與體格發育情況,既往類似發作史和誤服有毒物質史及或腦外傷史。但嚴重感染在反應性差的小兒(尤其新生兒)可無發熱,有時甚至體溫上升。

伴隨症状 頭痛、嘔吐、咳嗽胸痛、腹瀉、大小便情況、意識障礙等。

(四)體檢

驚厥發作時,應進行緊急止驚,同時注意觀察抽搐情況及重點查體。待驚厥停止後進行全面體檢。注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、脈搏、肌張力,皮疹瘀點。重點檢查神經系統,注意有無定位體征,腦膜刺激征和病理反射。此外,應注意心音、心律、雜音及肺部羅音肝脾大小,血壓高低。嬰幼兒應檢查前囟門、顱骨縫,必要時做眼底檢查

(五)輔助檢查

根據病史、體檢及其它線索,選擇性地進行實驗室及其它輔助檢查。

1.血、尿、糞常規 周圍血象中白細胞顯著增多,中性粒細胞百分數增高常提示細菌性感染;原始幼稚細胞增多,注意腦膜白血病的可能;疑為腸炎、菌痢時、送糞便鏡檢和培養(必要時冷生理鹽水灌腸留取糞便標本);疑泌尿道疾病者,送尿檢查和必要時送尿培養。

2.血、尿特殊檢查 疑苯丙酮尿症時,可做尿三氯化鐵試驗,或測定血苯丙氨酸含量。

3.血液生化檢查 疑有低血糖、低鈣血症、低鎂血症或其它電解質紊亂時,需選作血糖、血鈣、血鎂、血鈉、尿素氮肌酐等測定。

4.腦脊液檢查 疑顱內感染者可作常規、生化,必要時作塗片染色和培養。

5.心電圖與腦電圖檢查 懷疑心源性驚厥者可選做心電圖。疑有嬰兒痙攣症及其它型癲癇或腦佔位性病變可作腦電圖,有助於診斷。

6.其他檢查 疑顱內出血、佔位性病變和顱腦畸形者,可選作氣腦選影、腦血管造影、頭顱CT等檢查。

四、治療

(一)急救措施

1.一般處理

⑴保持呼吸道通暢、防止窒息。抽搐時,應平臥,頭轉向一側,及時清除口、鼻、咽喉內的分泌物或嘔吐物,以防吸入氣管而發生窒息。一旦發生窒息,除清除分泌物或嘔吐物外,要立即行人工呼吸,口對口呼吸,必要時做氣管切開

⑵防止意外損傷 為防止舌咬傷,可用紗布裹好的壓舌板置上下磨牙間。若牙關緊閉,不要強行撓開。為防止掉床跌傷,需有人守護或加用護欄。

⑶防止缺氧性腦損傷 立即給予氧氣吸入,必要時可用如ATP輔酶A等腦細胞營養藥物,或可醒後喂予糖水,以防低血糖損傷腦細胞。

2.控制驚厥

⑴針刺 常用穴位為人中、合谷湧泉百會十宣內關等,需強刺激,必要時可留針。

⑵止痙劑:①定安 常為首選藥物,按0.2~0.3mg/kg/次靜脈緩注(原藥不稀釋,速度為1mg/分),作用快,1~3分鐘可生效,有時用藥後數秒鐘止痙。但作用時間短,必要時20分鐘後重複用一次,一日可重複3-4次。注意一次最大量兒童不超過10mg嬰兒不超過3mg。有抑制呼吸、心跳和降低血壓之弊,曾用過巴比妥藥物者,尤須注意。②苯巴比妥鈉按5~10mg/kg/次,肌注。為控制驚厥的基本藥物,但效果較慢,注入後20~60分鐘才能在腦內達到藥物濃度的高峰,故不能使驚厥立即發作停止。但維持時間長,在用安定等控制發作後,可用作維持治療。鞏固療效。③副醛0.05~0.1mg/kg/次,稀釋成5%溶液,靜脈推注,或用0.2ml/kg/次(最大量不大於5ml/次)深部肌注,或用0.3ml/kg/次加等量生理鹽水(1次不超過5ml)保留灌腸。本藥安全效速,但對呼吸道有刺激,在肝臟解毒,故有肺炎與肝病者慎用。④10%水合氯醛本藥作用較快,持續時間較短。0.4~0.6ml/kg/次加入1-2倍生理鹽水灌腸或鼻飼,止驚快,必要時30分鐘後重複一次。⑤氯丙嗪1-2mg/kg/次,肌注或緩慢靜注,與非那更合用對高熱驚厥效果更佳。但不宜用於癲癇患兒,否則影響病情觀察和疾病診斷。⑥苯妥英鈉安定注射無效者,可用該藥,每次~10mg/kg(原藥不稀釋,稀釋後有結晶)靜注,推注時間不短於10分鐘。本藥無抑制呼吸現象,但止痙作用緩慢,且有潛在的心律不齊危險。⑦異戊巴比妥鈉阿米妥鈉)屬於快速作用巴比妥類藥物,在其他藥物無效時可試用。由於本藥有抑制呼吸作用,故小嬰兒及呼衰者要慎用。劑量5mg/kg/次,肌注或靜注。靜注時用10%葡萄糖液稀釋成1%溶液,以1ml/分速度靜推,驚厥停止即中止注射。⑧硫賁妥鈉遇有頑固抽搐不止者,可用硫賁采鈉10-20mg/kg次,配成2.5%溶液,深部肌注或靜脈緩注。但注意勿搬動頭部,以免引起喉痙攣

在使用鎮靜藥物時,勿在短期內頻繁輪用多種藥物,或連續多次用同一止痙藥物,以免發生中毒。

(二)對症處理

1.降溫 高熱者應用物理及藥物等積極降溫(詳見高熱節)。

2.治療腦水腫 持續抽搐,視乳頭水腫、瞳孔兩側不等,提示腦水腫。可用地塞米松0.2~0.4mg/kg/次,靜注每6小時1次。同時給予20%甘露醇1-2g/kg/次快速靜滴,每6-8小時1次。必要時可同時選用速尿,增強脫水效果。

3.維持水和電解質平衡 驚厥患兒無嚴重液體丟失時液體總量,按80ml/kg /d或1000-1200ml/kg/m2體表面積,鈉1-2mEq/kg,鉀1.5mEq/kg補充,使患兒保持輕度脫水及血鈉正常偏低狀態,以利於控制腦水腫。

(三)病因治療

1.感染性疾病 宜選用有效抗感染藥物。

2.低鈣血症 5%葡萄糖酸10-20ml靜脈緩推,或用10%氯化鈣5-10ml/次口服,連用7天。第三天可用維生素D。

3.低鎂血症 25%硫酸鎂0.2~0.4ml/kg/次肌注 4次以上或5天為一療程。

4.低血糖症 50%葡萄糖液2ml/kg/次靜注,並以10%葡萄糖液靜滴,直至症状完全緩解。

5.維生素B6缺乏症 可給予維生素B650-100mg靜注或口服,驚厥可於數分鐘後停止。

6.腦膿腫和腦腫瘤 應進行手術治療,儘可能切除病灶。

(四)護理

⑴及時給予吸氧和採取必要措施防止窒息。

⑵專人守護,防止意外損傷。

⑶注意監護,詳細記錄呼吸、脈搏、血壓、體溫、精神、神志以及瞳孔變化和驚厥發作情況。

⑷高熱者應及時松解衣褲以利散熱並採用物理降溫。

⑸供給充足的熱量和水分,觀察排泄物性狀,注意留取標本,並及時送檢。

(五)預防複發

凡遇到下列情況時,可考慮給予預防性抗驚厥藥物:驚厥時間>30分鐘;驚厥後1-2周腦電圖異常;家族中有癲癇史的高熱驚厥患兒;1年內高熱驚厥>5次者。首選藥物為苯巴比妥3~5mg/kg/日分二次口服,或全日量睡前一次口服,療程為2年或最後1次驚厥後1年。

參考

32 小兒高熱 | 小兒腹痛 32
關於「兒科學/小兒驚厥」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言
個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱