兒科學/小兒腹痛
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腹痛（abdominal pain）是小兒時期最常見的症状之一。引起腹痛的原因很多，幾乎涉及各科疾病。既可以是腹內臟器病變，也可以是腹外病變；可以是器質性的，也可以是功能性的；可以是內科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初為內科疾患，以後病情發展而以外科情況為主。在治療方法上，有些腹痛急需手術，有些腹痛則不需要手術；有些腹痛最初保守治療，之後需手術治療。急需手術治療者，若誤診、漏診延誤手術則可造成嚴重後果，甚至危及生命；反之不需要手術者，施行不必要的手術，則不但增加病人痛苦，甚或加重病情。所以對於小兒的腹痛診斷和鑒別診斷，應十分重視。
小兒腹痛的臨床特點：小兒腹痛隨年齡大小而有不同的表現。新生兒機體反應差，雖有嚴重的腹內臟器病變，但往往不表現腹痛，而僅出現頑固性腹脹和頻繁的嘔吐。嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質、部位及其演變過程，僅以其表現可被家長及醫生理解為腹痛，如陣發性或持續性的哭吵，兩下肢蜷曲，煩躁不安，面色蒼白，出汗，拒食甚或精神萎靡。年長兒腹痛時常哭鬧或轉輾不安，雙下肢向腹部屈曲，並以手護腹部，而對腹痛性質、經過常常描述不確切，定位能力差。對腹痛病兒的正確診斷，則有賴於醫生詳詢病史，耐心觀察腹痛情況，仔細全面地進行檢查，方能及時作出正確的診斷和處理。
目錄 |
一、病因
（一）兒內科疾病
1．腹內疾病 急性胃炎、胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲症、腸系膜淋巴結炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細菌性痢疾等。
2．腹外疾病 呼吸系統疾病（上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、變態反應性疾病（過敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘）、神經系統疾病（肋間神經痛、腹型癲癇）、代謝性疾病（低血糖症、尿毒症、卟啉病）、傳染病（傷寒、流行性腦脊髓膜炎）以及敗血症、帶狀皰疹、鉛中毒等。
（二）兒外科疾病
急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合併穿孔、機械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動脈栓塞、急性腸扭轉、迴腸憩室炎並發穿孔，梗阻、原發性或繼發性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉、睾丸蒂扭轉、髂窩膿腫等。
二、診斷
應結合病史和體格檢查，進行全面分析，必要時輔以實驗室檢查或其他檢查，儘快作出早期、正確的診斷。
（一）病史
1．年齡 不同年齡小兒的腹痛，其好發疾病亦各異。如腸痙攣多見於3個月以下的幼嬰，常由於餵養不當或吞咽空氣過多所致。腸套疊、嵌頓性疝以及腸道感染多見於兩歲內小兒，急性闌尾炎、腸道寄生蟲病則相對少見。胃腸道感染、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結炎、膽道蛔蟲病、大葉性肺炎、腹型癲癇，過敏性紫癜等以年長兒為多見。
2．腹痛發生的急緩 起病急緩對鑒別診斷往往具有重要意義。發病急驟或陣發性加劇者常為外科性疾病，如急性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、腸套疊及腹股溝疝嵌頓等。發病緩慢而疼痛持續者常為內科性疾病，如腸蛔蟲症、胃及十二指腸潰瘍、腸炎及病毒性肝炎等，但要注意有時慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因為疾病在不同階段其性質發生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合併穿孔時即為急腹症。故對原有慢性腹痛者，如腹痛轉為持續性或突然劇痛，應注意急腹症的可能。
3．腹痛的性質 腹痛可為陣發性疼痛、持續性疼痛或輕度隱痛。陣發性疼痛或絞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或熱敷後腹痛減輕者，常為胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣；持續腹痛加劇多見於胃腸穿孔；持續性鈍痛，改變體位時加劇、拒按，常為腹腔臟器炎症、包膜牽張，腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致。隱痛多見於消化性潰瘍。放射性疼痛為一個局部病灶通過神經或鄰近器官而波及其他部位的疼痛如大葉性肺炎引起同側上腹部疼痛。腹痛伴排糞或排尿困難，可能為糞塊堵塞或尿路感染、結石。總之，腹部器質性病變的疼痛特點為：①持續性鈍痛，陣發性加劇；②局部壓痛明顯；③有腹肌緊張；④腸鳴音異常。
4．腹痛的部位 一般腹痛的部位與病變的部位相一致。如右上腹痛常見膽道蛔蟲症、病毒性肝炎以及同側的胸膜病變或大葉性肺炎。劍下疼痛見於消化性潰瘍。右下腹痛以闌尾炎及腸系膜淋巴結炎等可能性最大。左下腹痛要想到便秘或菌痢的可能性。臍部疼痛以腸蛔蟲症及急性腸炎為多見。全腹劇烈疼痛，伴高熱及全身中毒症状者，多提示原發性腹膜炎。沿輸尿管部位的絞痛，伴腰痛者，應多考慮尿路結石的可能。但有的疾病，起病時的疾病部位可能與病變部位不同，如闌尾炎最早可在臍周、中上腹痛，6-12小時後轉移局限於右下腹痛。
5．伴隨症状 應注意腹痛與發熱的關係。先發熱，後腹痛多為內科疾病如上呼吸道感染、扁桃體炎常並發急性腸系膜淋巴結炎；反之先腹痛，後發熱多為外科疾病，如急性闌尾炎、繼發性腹膜炎等。更應注意腹痛與伴隨症状屬於哪個系統：如腹痛伴發熱，咳嗽則為呼吸系統疾病；伴噁心，嘔吐、腹瀉，便血或嘔血等多為胃腸道疾病；伴尿頻、尿痛，血尿或膿尿者，多為泌尿道疾患，但闌尾膿腫、髂窩膿腫也見有泌尿道刺激症状或里急後重等腸壁刺激症状，須注意鑒別，伴黃疸者多系肝膽疾病。陣發性腹痛伴有頻繁嘔吐，明顯腹脹，不排氣及不排糞者，常提示腸梗阻。急性腹痛伴中毒性休克多見於胃腸穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉等。腹痛劇烈不敢翻動體位且拒按者，常有局限性或瀰漫性腹膜刺激症，如闌尾炎，腹膜炎等。
6．既往史 應詳細詢問患兒既往有無類似腹痛發作，大便排蟲和皮膚紫癜史，應了解發病前有無外傷，飲食衛生和進食何種食物等，均有助於腹痛原因的診斷。
（二）體檢
除測體溫、脈搏、呼吸、血壓外，應注意觀察小兒的面色、表情、體位和精神狀態，須仔細進行全身體格檢查，尤以腹部檢查對診斷更有幫助。
1．腹部檢查
⑴視診 注意有無腹脹，腸型，腸蠕動波和腹式呼吸。若有明顯腸型或蠕動波者，提示有腸道梗阻可能；若伴有明顯腹脹者，應考慮腸炎，機械性或麻痹性腸梗阻等；彌溫性腹膜炎時，腹式呼吸常受限。
⑵聽診 正常腸鳴音，每分鐘1～5次。腸鳴音減少或消失，可能為腸麻痹；腸鳴音不規則的亢進，提示有腸道感染可能；腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬音則常表示腸梗阻的存在。
⑶叩診 腹脹明顯者應檢查肝濁音是否消失，有無移動性濁音，對腹腔臟器破裂、出血、穿孔的診斷甚為重要。鼓音明顯者提示腸腔充氣，有梗阻可能。肝濁音區消失是穿孔的表現。
⑷觸診 腹部觸診是關係到能否正確診斷的重要環節。觸診檢查時，應注意以下幾點：①爭取小兒合作接受檢查，幼嬰可利用玩具或吸奶；年長兒力求讓患兒自己用一個手指，指明疼痛部位或範圍；②不合作者，可於啼哭吸氣時檢查或待病兒睡眠時進行檢查；③檢查者應態度和靄，手宜溫暖，動作輕柔緩慢；④檢查應由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反覆對比各部位的反應，找出壓痛及緊張部位、範圍和程度，可疑時應反覆檢查，最好能爭取在小兒安靜時或入睡後再次檢查。應強調三層（輕、中、重）檢查法，在施行檢查中要觀察各種手法時，患兒面部表情、局部拒按、哭叫程度是否嚴重。若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。闌尾炎，右下有明顯壓痛，同時有反跳痛、肌緊張；全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹內空腔臟器有穿孔。腹內觸及腫塊者對疼痛的診斷有重要意義。腸套疊可於右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物；蛔蟲性腸梗阻，常有腹痛緩解時，於臍周觸及不規則的條索狀物；急性腸系膜淋巴結炎，有時可在右下腹觸及腫大的淋巴結；先天性肥大性幽門狹窄，可於肋下緣與右腹直肌間觸及橄欖樣腫塊。
2．其他檢查
注意皮膚出血點，瘀斑，黃疸有助於流行性腦脊髓膜炎、敗血症、紫癜及肝膽疾病引起腹痛的診斷。心肺檢查可協助診斷大葉性肺炎、胸膜炎，心臟疾患所致腹痛的診斷。檢查腹股溝，以免漏診嵌頓性疝。疑有急腹症時應作肛指檢查，注意穹窿處有無觸痛（腹膜炎）、腫塊（卵巢囊腫扭轉）及血便（腸套疊）。
（三）輔助檢查 根據病史、臨床表現及體檢結果，有針對性地選擇下列檢查。
1．實驗室檢查 血液和大小便常規檢查，有時可提供有診斷價值的資料如血紅蛋白及紅細胞逐漸下降，須警惕內出血的存在。白細胞總數升高常提示炎症性病變。觀察糞便性質有助於腸道感染和腸套疊的診斷。尿內有較多紅細胞或膿細胞提示尿路感染。必要時需檢測血和尿的胰澱粉酶等。
2．X線檢查 胸部X線檢查可顯示肺、胸膜及心臟病變。腹部透視和攝片檢查，如發現膈下游離氣體，提示胃腸穿孔；腸內有梯形液體平面，腸腔內充氣較多，提示腸梗阻。若疑及腸套疊可作空氣灌腸以協助診斷和複位治療，但疑有內臟穿孔者禁用。疑有尿路病變可攝腹部平片或作靜脈腎盂造影。
3．B型超聲及其他檢查 疑有膽石症、肝膿腫、膈下膿腫時作腹部B型超聲檢查。疑有腹型癲癇可作腦電圖。疑腹腔有積液或出血，可進行腹腔診斷性穿刺，吸取液體進行常規檢查和細胞學檢查，可以確定病變性質。
三、治療
（一）病因治療 根據病因作相應處理。如腸痙攣給予解痙劑。膽道蛔蟲症或蛔蟲性部分腸梗阻，可用解痙止痛藥等治療。炎性疾病應根據病因，選用有效抗生素治療。外科急腹症應及時手術治療。
（二）對症處理
1．有水和電解質紊亂或休克者，應及時糾正水、電解質失衡及抗休克治療。
2．病因診斷未明確前，禁用嗎啡、度冷丁、阿托品等藥物，以免延誤診斷。疑有腸穿孔、腸梗阻或闌尾炎者，禁用瀉劑或灌腸。止痛可用一般鎮靜劑，維生素K3或針刺治療。
參看
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