高鈉血症
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摘要:高鈉血症指血鈉過高(通常為＞145mmol/L)並伴血滲透壓過高的情況。除個別情況外(輸入過多含鈉鹽過多的液體等)，本症主要是由失水引起，有時也伴失鈉，但失水程度大於失鈉。本病常有細胞內水分減少，這是由於細胞外高滲透壓可以將細胞內水吸出到細胞外；因此血容量開始並不下降，但到晚期嚴重時仍可減少。
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高鈉血症-概述
高鈉血症是指血鈉高於150毫摩爾/升（mmol/l)的病症。高鈉血症主要臨床表現為神經精神症状。早期主要症状為口渴、尿量減少、軟弱無力、噁心嘔吐和體溫升高；體征有失水。晚期則出現腦細胞失水的臨床表現，如煩躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癲癇樣發作和昏迷；體征有肌張力增高和反射亢進等，嚴重者因此而死亡。
高鈉血症-症状體征
高鈉血症
臨床表現取決於血鈉
濃度升高的速度和程度，急性高鈉血症比慢性高鈉血症的症状較嚴重。高鈉血症主要臨床表現為神經精神症状。早期主要症状為口渴、尿量減少、軟弱無力、噁心嘔吐和體溫升高；體征有失水。晚期則出現腦細胞失水的臨床表現，如煩躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癲癇樣發作和昏迷；體征有肌張力增高和反射亢進等，嚴重者因此而死亡。特發性家族性高鈉血症(Liddle病)臨床上主要表現為高血壓和低血鉀，與醛固酮增多症相似。由於渴感中樞的滲透壓閾值上調所引起的特發性高鈉血症一般無明顯臨床表現。失水過多所致的高鈉血症常為失水多於失鈉，其臨床表現常被失水所掩蓋。
高鈉血症-疾病病因
高鈉血症
正常滲透中樞對血滲透壓過高的反應十分敏感，一般血滲透壓上升2mOsm/kgH2O時即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分從腎臟重吸收；同時，高滲透壓造成口渴中樞興奮，可以通過飲水而稀釋血液。當水源缺乏或無法飲水、ADH釋放或作用障礙或者低滲性體液從腎或腎外其他途徑丟失時，都可能導致高鈉血症。常見於下列情況。 1.水攝入不足航海迷航或沙漠中缺乏水源，昏迷、拒食、消化道病變引起飲水困難，腦外傷、腦血管意外等導致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感，原發性飲水過少症(primaryhypodipsia)等均可引起水攝入不足導致高鈉血症。
2.水丟失過多 (1)經腎外丟失：高熱、高溫環境劇烈運動導致的大量出汗可引起水從皮膚大量喪失；喘息狀態、過度換氣、氣管切開等可使水從呼吸道丟失過多；胃腸道滲透性水樣腹瀉也可造成本症，如果同時合併飲食障礙，情況可以嚴重惡化。 (2)經腎丟失：主要由中樞性尿崩症及腎性尿崩症或應用大量滲透性利尿藥引起。腎性尿崩症為AVP的V2受體基因異常導致的疾病，在先天性腎性尿崩症中，近10%的患者由AQP2基因變異引起。近來研究證實在許多獲得性腎性尿崩症中，包括鋰中毒、低鉀血症、高鈣血症以及梗阻性腎病所致者，也有AQP2調節障礙。未被控制的糖尿病使大量過多溶質微粒通過腎小管而致滲透性利尿；長期鼻飼高蛋白流質飲食等所致的溶質性利尿(稱鼻飼症候群)；使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脫水療法致溶質性利尿。
3.水轉入細胞內可見於劇烈運動、抽搐等後使由於上述原因造成細胞內小分子增多，滲透壓增加，促使水進入細胞內，一般持續不長。乳酸性酸中毒時，糖原大量分解為小分子的乳酸，使細胞內滲透壓過高，水轉移到細胞內，也造成高鈉血症。
4.鈉輸入過多常見於注射NaHCO3、過多輸入高滲性NaCl等，患者多伴有
嚴重血容量過多。
5.腎排鈉減少見於右心衰竭、腎病症候群、肝硬化腹水等腎前性少尿；急、慢性腎功能衰竭等腎性少尿；代謝性酸中毒、心肺復甦等補鹼過多；老人或嬰幼兒腎功能不良；庫欣症候群、原發性醛固酮增多症等排鉀保鈉性疾病；使用去氧皮質酮、甘草類排鉀保鈉類藥物等。
6.特發性高鈉血症由口渴中樞障礙或AVP調節異常引起，確切病因不明。少部分病例可有腦腫瘤、肉芽腫等病變或創傷、腦血管意外等病史。
高鈉血症-病理生理
高鈉血症的主要病理生理是血容量縮減，使血漿滲透壓升高，細胞內水流至細胞外，引起細胞脫水，從而引起細胞功能障礙，特別是腦細胞脫水而引起中樞神經系統功能障礙，臨床上有明顯的神經系統的臨床表現，甚至導致死亡。因血容量縮減而有失水，血壓下降，尿量減少和末梢循環障礙或衰竭。
高鈉血症-診斷檢查
診斷：
高鈉血症
1.病史口渴、飲水量和尿量減少。 2.體征包括失水體征、血壓和脈率、神志改變。肌張力增高和反射亢進。
3.實驗室檢查包括血鈉，血、尿滲透壓。如果血鈉＞150mmol/L，血漿滲透壓＞295mOsm/kg，而尿滲透壓＜300mOsm/kg，則提示ADH釋放或其作用靶器官缺陷；如果尿滲透壓＞800mOsm/kg，說明腎小管濃縮功能正常，提示高鈉血症是由於鈉排泄障礙(或稱瀦留性高鈉血症)所致。如果血滲比尿滲高，則多是中樞性或腎性尿崩症。實驗室檢查：
1常用血液化驗指標
(1)血清鈉濃度：升高，大於145mmol/L。多伴隨高氯血症，且兩者上升的程度一般一致。
(2)血漿晶體滲透壓：升高。
(3)血液量：正常或升高，紅細胞計數、血紅蛋白、血漿蛋白質及血細胞比容基本正常或輕度下降。
高鈉血症
(4)紅細胞形態：紅細胞體積縮小，平均紅細胞血紅蛋白濃度升高。 2.常用尿液化驗指標
(1)尿鈉濃度：多明顯升高，但在應激反應早期的患者多有所下降；在內分泌紊亂者，尿鈉濃度多降低。
(2)尿氯濃度：與尿鈉濃度的變化一致。
(3)尿滲透壓和尿相對密度：與尿鈉濃度的變化一致，多數患者由於氯化鈉排出增多，水分吸收增多，滲透壓和相對密度皆明顯升高；在內分泌紊亂者，尿滲透壓和相對密度較低。其他輔助檢查：
2.必要時做腦CT檢查。
高鈉血症-鑒別診斷
高鈉性高鈉血症和濃縮性高鈉血症有較大的不同。
高鈉血症-治療方案
高鈉血症
首先是儘可能去除病因或針對病因進行治療。如缺水應立即讓患者飲水即可糾正高鈉血症。對於失水過多性和鈉排泄障礙所引起者則採取不同的方法治療。 1.失水過多性高鈉血症除病因治療外，主要是糾正失水，失水量可按下列公式計算：男性：缺水量=0.6×體重×［1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)］。女性：缺水量=0.5×體重×［1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)］。此公式內的體重是指發病前原來的體重。計算所得的缺水量是粗略估計，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補充的液體(每天約1500ml左右)和繼續丟失的液體在內。如果不知道病人原來的體重，則可按下列公式計算所需補充的水量：男性：所需補充水量=4×現有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。女性：所需補充水量=3×現有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。
高鈉血症
2.補充液體的溶液首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配製。葡萄糖進入體內後很快被代謝掉，故混合配製的溶液相當於低滲溶液。也可選用0.45%鹽水或5%葡萄糖溶液。 3.補液途徑有經口飲入，不能自飲者可經鼻胃管注入，一般用於輕症病人。此途徑安全可靠。症較重特別是有中樞神經系統臨床表現者則需採取靜脈途徑。在採取靜脈補液時應當注意的是：補液速度不宜過快，並密切監測血鈉濃度，以每小時血鈉濃度下降不超過0.5mmol/L為宜，否則會導致腦細胞滲透壓不平衡而引起腦水腫。
4.對鈉排泄障礙所致的高鈉血症的治療主要是排除體內過多的鈉，可輸5%葡萄糖液，同時用排鈉利尿藥以增加排鈉，可用呋塞米(速尿)或依他尼酸鈉(利尿酸鈉)。這些利尿藥排水作用強於排鈉，故使用時必須同時補液。如果病人有腎功能衰竭，則可採用血液或腹膜透析治療。透析液以含高滲葡萄糖為宜。同樣應監測血鈉下降速度，以免下降過快而引起腦水腫。
高鈉血症-併發症
臨床上水、鈉平衡紊亂常是混合型的，可以是缺鈉合併缺水或高鈉合併水過多；也可以是缺鈉合併水過多或高鈉合併缺水，因此應綜合分析病史、臨床表現和化驗檢查結果，抓原發因素和主要矛盾處理。
1.糖尿病患者併發重症感染所致高鈉血症通過飲食控制和口服降糖藥物治療，多數患者在平時可維持血糖水平基本正常，一旦並發感染，容易發生嚴重高血糖和高鈉血症。發生高血糖的原因有：①應激反應，腎上腺糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素等的水平顯著升高，並抑制胰島素的作用，
導致血糖顯著升高。②組織細胞對胰島素的敏感性下降。③分解代謝增強，合成糖原，降低血糖的能力下降。④重症感染患者需足夠的能量供應，無法進行飲食限制。患者可於短時間內出現嚴重高血糖，但不一定發生酮症酸中毒，繼續應用口服降糖藥和一般的胰島素治療多不能控制。顯著的高血糖導致血漿滲透壓顯著升高，產生滲透性利尿作用，電解質的丟失量少於水分的丟失量，產生濃縮性高鈉血症，伴一定程度的鈉的丟失；重症感染患者多合併高熱和高分解代謝，呼吸道和皮膚大量失水，進一步加重濃縮性高鈉血症；糖尿病患者多為老年人，糖尿病和老年兩種因素皆容易合併腎小管濃縮功能的減退，導致排水量的比例進一步超過排鈉量，加重濃縮性高鈉血症；抗感染或降血糖等輸液治療常在有意或無意間輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水，導致血鈉的真性增高。由於血液濃縮和腎血流量減少，患者多合併高氯、高鉀血症和尿素氮的升高，查體多發現明顯的脫水徵象。
(1)治療原則：血糖升高是發生高鈉血症的基礎，血液濃縮是發生高鈉血症的主要因素，而鈉離子的輸入常常是進一步加重的重要因素。因此應控制血糖，增加補液量，限制鈉離子的輸入。
高鈉血症
(2)控制血糖：應用較大劑量的胰島素，為能良好控制血糖的下降速度，應採用靜脈輸液，避免皮下注射。理論上和習慣上應輸入生理鹽水，待血糖明顯下降後改用5%的葡萄糖溶液。需注意應確保血糖濃度的逐漸下降，若不能有效下降，隨著生理鹽水的輸入，可能會進一步加重高鈉和高滲血症，有條件者可用微泵注射，這樣可較好控制氯化鈉的入量。當然血糖濃度下降的速度也不應過快，否則將導致血漿滲透壓的迅速降低，水分大量進入紅細胞發生溶血，進入腦細胞發生腦水腫，以及低血容量休克的危險。待血糖濃度下降至8～12mmol/L後，即認為達到適當水平，不需要，也不應該降至正常水平。 (3)增加補液量：在血壓不穩定的患者，應同時輸入膠體；在血壓穩定的患者應迅速增加水的攝入和輸入。常用靜脈補液多為5%葡萄糖液和生理鹽水，難以控制糖和鈉離子的輸入，因此應以攝入為主，能自主進水的患者，可自主飲水；否則應通過胃管補充。當然有低滲葡萄糖和低滲氯化鈉溶液時也可通過靜脈補充。
(4)控制鈉離子的入量：通過上述措施可較好的控制鈉離子的入量。但隨著血糖的控制和體液量的改善，可能伴隨鈉、鉀、氯離子濃度的下降，這些離子的血濃度達正常低限水平時即應增加氯化鈉和氯化鉀的補充，否則容易導致低鈉、低氯和低鉀血症。
(5)血糖和電解質的檢查：應2h左右檢查1次，待病情穩定後減少檢查的次數。
2.重症肺感染或急性肺損傷並發高鈉血症患者呼吸道和皮膚大量丟失水分，容易導致濃縮性高鈉血症，建立人工氣道的患者失水更多；抗感染等輸液治療也經常在有意或無意間輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水，導致血鈉的真性增高，因此患者多為混合型高鈉血症，應大量補充水分，以胃腸道補充為主。待血容量改善後，一方面補液，一方面利尿。
3.腦血管意外的老年人並發高鈉血症
(1)腦血管意外容易影響下丘腦和垂體的內分泌功能，導致腎臟排鈉減少。
(2)老年人腎小管功能多有所減退，調節鈉離子的功能減退。
(3)常合併氣管切開，呼吸道失水增多。
(4)口渴中樞功能喪失或不敏感，在血鈉升高的情況下，不能增加水的攝入。
(5)常用滲透性利尿藥，水分的丟失多於電解質的丟失。
(6)鈉離子的攝入(普通飲食或鼻飼)和輸入常不能有效控制。
(7)鼻飼高蛋白質飲食容易發生濃縮性高鈉血症。
(8)合併症或併發症多，因此多發生混合型高鈉血症。
處理原則：以預防為主，經常複查電解質、血糖和肝腎功能，適當控制鈉和水的攝入，避免血鈉的迅速下降，使血鈉水平維持在正常低限為宜；一旦發現血鈉在正常高限水平，就應及時處理，否則容易發生高鈉血症。水、鈉平衡紊亂也常伴隨其他電解質紊亂和酸鹼平衡紊亂，應注意各種離子之間的關係，綜合處理。
高鈉血症-預後及預防
預後：
如高鈉原因未去除，患者仍輸入高滲液體，細胞內液的水分將繼續進入細胞外，可導致細胞功能的進一步損害，特別是腦細胞功能，甚至發生器質性病變。
預防：
1.以預防為主，治療中經常監測複查電解質、血糖、肝、腎功能。
2.積極治療、控制原發病。
3.適當控制鈉和水的攝入，使血鈉水平維持在正常範圍。
高鈉血症-流行病學
在急危重症疾病患者中，高鈉血症發生的機會較多。
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