血液透析
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血液透析（Hemodialysis）臨床意指血液中的一些廢物通過半滲透膜除去。血液透析是一種較安全、易行、應用廣泛的血液淨化方法之一。
目錄 |
透析指征和禁忌證
適應證
- 尿毒症症候群。
- 容量負荷過重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。
- 尿毒症並神經、精神症状。
- 尿毒症性心包炎。
- 血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。
- Ccr<l0ml／min。
- 血鉀≥6．5mmol／L。
- HCO3一<6．8mmol／L(15% voI)。
- 尿毒症性貧血，Hb<60g／L，HCT<15％。
- 可逆性的慢性腎功能衰竭、腎移植前準備、腎移植後急性排斥導致的急性腎功能衰竭，或慢性排斥，移植腎失去功能時。
- 其他：如部分藥物中毒，高鈣血症，代謝性鹼中毒，溶血時游離血紅蛋白>80mg／L。
禁忌證
血透無絕對禁忌證，只有相對禁忌證。
血液透析的實施
血液透析中的抗凝
為了防止血液透析中凝血阻塞空纖維管道，影響透析的進行和降低透析治療的效果，需行抗凝措施。常用方法為給予肝素進行治療。
(1)普通透析：首次肝素劑量為40～50mg(或0．8～1．2mg／kg)於靜脈穿刺時注入，以後追加5mg／h，透析前0．5～1小時停止追加肝素。有條件時應監測PTT或KPTT，使其保持在基礎值的180％較為合適。
(2)無肝素透析：
1)透析性(或血性)心包炎。
2)近期(1周內)手術，如心臟和血管手術，眼部手術及腎移植手術等。
4)凝血功能障礙。
(3)低分子肝素：目前臨床上使用的有那屈肝素鈣(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但價格較貴。
急性血液透析
(1)血管通路：由頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈等處插管以保證血流量。
(2)抗凝：根據有無出血傾向，可選擇肝素、低分子肝素或不用肝素。
(3)透析頻度：根據患者原發病及每日治療用藥的情況靈活掌握。
(4)超濾量：急性腎功能衰竭以水瀦留為主要表現時，脫水量依不同情況具體決定，一般初次脫水不要超過4．0L。
(5)透析方法：選用普通透析、透析濾過或連續性的腎臟替代治療。
(6)透析器：選用不易激活補體的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚碸膜及乙酸纖維膜等。
慢性血液透析
即維持性血液透析。
(2)透析時間：每次．0～4．5小時。
(3)透析頻度：可每周兩次或3次，或每兩周5次，應根據患者的尿量來決定，如每24小時尿量在800ml以下，每周透析時間應達15小時，即每周3次，若24小時尿量在800ml以上，透析時間應達9．0小時，即每周兩次。
(4)透析血流量：為體重的4倍，一般為250~300ml／min。
(5)透析液流量為500ml／min。
誘導透析
為避免初次透析時透析腦病(失衡症候群)的發生。根據病情誘導透析可進行1～3次。
(1)透析器面積：選用面積<15m。。
(2)血流量：150ml／min。
(3)超濾量：小於1．5L(若有容量負荷過重可適當放寬)。
(4)時間：小於3．0小時。
(5)Scr或BUN下降幅度：應限制在30％以內。
(6)蛋白製劑的應用：透析中給予新鮮血或20％白蛋白以提高血漿滲透壓。
腎移植前的透析
同慢性血液透析，在移植前酌加透析1次，以減輕患者的容量負荷，為術中輸血補液創造條件，增加手術的耐受性。
動靜脈造瘺
為什麼血液透析的患者需要進行動靜脈造瘺？
血液透析是利用血透機來淨化血液，機器上有一個特殊的濾器，叫做透析器，它就相當於一個人工腎臟，清楚身體里的廢物和多餘的水分。血液經過一條塑料管子被引流到透析器里接受淨化，淨化後的血液再通過另一條塑料管子迴流到身體里。血液透析需要每周進行2-3次，每次3-5小時。由於一般的靜脈不夠粗，管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進行血液透析前必須手術建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動靜脈瘺 。
對於透析患者，建立通暢的交換血液通路是非常重要的。經常要需要多次進入血管系統或者需要一個高流量系統以及需要能承受反覆穿刺或者通過靜脈輸入刺激性液體時，最合適的方法就是通過動靜脈瘺或是遷移性移植物建立血液通路。最常用於急慢性腎功能衰竭的血透患者、需要注入化療藥和其他藥物以及高營養液患者。血友病患者重複注入Ⅷ因子也需要動靜脈瘺。
造瘺的原因有：
１）由於動脈位置較深，管徑較伴行靜脈細，直接穿刺動脈較困難，病人痛苦大，且流量不能保證．
２）造瘺的目的就是把＂靜脈動脈化＂，即使表淺的靜脈里流的是動脈血，容易穿刺，病人痛苦小，能保證流量．
血液透析併發症
即刻併發症
每次血透過程中或血透結束後幾小時內發生的與透析本身有關的併發症。
(一)失衡症候群：常見於尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明顯的患者，尤其多見於初次透析及透析誘導期。其原因主要是透後以尿素為主的一些物質在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現為透中及透後頭痛、乏力、倦怠、噁心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重症者可有精神異常、癲癇樣發作、昏迷甚至死亡。
(二)低血壓：血透最常見的併發症。發生原因包括有效血容量減少，超濾過多過快，自主神經病變，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓藥物影響等。表現為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、噁心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。 治療主要是迅速補充血容量，同時減慢血流量，減少或暫停超濾。預防措施包括透析器預充，血流量由小漸大，採用序貫透析或高鈉透析，並囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。
(三)低氧血症：多見於醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內的代謝及其降低血中CO2和HCO3-濃度有關。透析膜生物相容性差可導致肺毛細血管內白細胞聚集影響換氣功能，也是產生低氧血症的一個重要原因。臨床表現多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現缺氧症狀，甚至誘發心絞痛及心梗。治療上予鼻導管吸氧即可。預防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液並使用生物相容性好的透析器。
(四)心律失常：常由低鉀血症引起，低鉀原因多為反覆使用低鉀或無鉀透析液。溶血時可產生高鉀血症從而誘發心律失常，但相當罕見。透前使用洋地黃類藥物的患者由於透析中血鉀濃度下降及酸鹼度變化，可發生洋地黃中毒誘發心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴格限制透析患者洋地黃類藥物的使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L的透析液。發生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據藥物代謝情況調整劑量。
(五)心包填塞：血透中及透後短時間內發生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒症性心包炎基礎上由於應用肝素引起心包出血。臨床表現為：①血壓進行性下降，伴休克徵象；②頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；③心界擴大，心音遙遠；④B超見心包大量積液等。治療措施：透析中發生者應立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，並嚴密觀察病情變化。填塞症状嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預防措施主要是對疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前區聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝素透析。
(六)溶血：多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見於異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩躁，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發冷、寒戰、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現為貧血加重。
七)空氣栓塞：由於透析機有完善的監控措施，空氣栓塞很少發生，多由操作失誤或管道破損引起。
一次進入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞症状，坐位時主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。
(八)腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。
(九)硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現與失衡症候群類似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治療上以內科保守治療為主，7~10天內須繼續透析者應行無肝素透析或改為腹膜透析。
遠期併發症
血透技術使慢性腎衰患者生存期明顯延長，然而血透並非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內尿素症毒素、不能完全糾正尿毒症引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內分泌功能。隨著透析時間延長，毒素積累，代謝紊亂和內分泌失調所引起的問題逐漸加重，可引發一系列併發症，嚴重影響患者生活質量與生存時間。
1、高血壓：主要由於水鈉瀦留、腎素血管緊張素系統活性增高、交感神經系統興奮性上升等原因引起。
治療首先應限制水鈉攝入，注意保持干體重，75%患者可控制血壓。無效者可加用降壓藥物，ACEI類及鈣通道阻滯劑為首選 。3%~5%患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過可能有效。
2. 左心功能不全：其病因除高血壓、水鈉瀦留外，還與貧血、酸中毒、內瘺、電解質紊亂、營養不良等有關。充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進行營養治療。
3. 冠脈疾病：多由原有冠狀動脈粥樣硬化基礎上過度超濾造成冠脈缺血引起。控制高血壓、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等可有效預防其發生。治療與非透析患者相同。透析中發生心絞痛者，應減慢血流量，停止超濾，並予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應予擴容。處理無效者應予停止血透再行治療。反覆發作者可改行腹透或血液濾過。
4. 心包炎：透析開始後2周內出現的心包炎稱早期心包炎，2周後出現的 稱遲發性心包炎，發病機制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛症状及心包摩擦音，加強透析可有效治療。遲發性心包炎多無症状，僅在透析中反覆發作低血壓，部分加強透析有效，部分需改行腹透。
5. 肺水腫：多由於水負荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛細血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善症状。嚴格限制水分攝入，充分透析及糾正低蛋白血症可有效預防。
6. 胸腔積液：滲出性為主。多由心衰、水鈉瀦留、腎綜、感染等引起，部分為原因不明的特發性尿毒症性胸腔積液。治療應加強透析和超濾，糾正低蛋白血症，改善全身狀態，必要時行胸穿抽液治療。
7. 消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素瀦尿損害自主神經造成胃腸運動紊亂；胃泌素代謝異常導致胃酸分泌增多；貧血、營養不良等減弱粘膜保護因素等原因引起。治療上加強透析多有效，還可使用促進胃腸活動藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護劑、抗酸劑等。有消化道出血時應注意抗凝方法的選擇。
8. 腸缺血、腸梗死：高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見病和倍他樂克、血管擴張劑等常用藥物均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發腸缺血及腸梗死。表現為劇烈腹痛、噁心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補充血容量可緩解腸缺血，如無效應懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應手術治療。
9. 肝臟疾病：血透患者由於腎性貧血而反覆輸血，增加了B肝和C肝感染率，可致鐵質於臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的矽酮也可沉積於肝臟造成損害。血透患者肝損害時黃疸少見，且消化通症状被尿毒症掩蓋，難以早期發現。治療重在預防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁製劑等。
10. 透析相關性腹水：絕大部分發生於曾行腹透的患者，其原因包括水鈉瀦留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應排除結核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質激系治療等。腎移植是解決頑固性腹水的根本方法。
11. 貧血：腎促紅細胞素(EPO)產生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。EPO是治療腎性貧血的主要手段，一般 3000u皮下注射2~3次/周，HCT達到30~33%時可減少劑量並保持HCT於此值，其它治療包括加強透析，補充造血原料，減少透析失血等，嚴重貧血可少量輸血。
12．繼發性甲旁亢與腎性骨病：一般認為血透患者由於鈣磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏以及酸中毒等可引起繼發性甲旁亢(2-HPT)，而2-HPT導致破骨細胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現為骨痛、骨折、骨變形、關節腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床症状、血鈣、血磷、I-PTH濃度及骨X線表現等。骨活檢是診斷腎性骨病的金指標。治療主要是補充活性維生素D3，其它還可行血液灌流及手術切除甲狀旁腺等。
13．泌尿生殖系統：血透患者泌尿繫結石、感染、惡性腫瘤及陽痿、性慾減退等發生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，與透析無關，可並發出血、感染及惡變。治療均為對症，嚴重時予腎切除。
14．神經系統：主要由鋁中毒，尿毒症毒素、甲狀旁腺激素瀦留，維生素、微量元素缺乏，水電解質紊亂等因素引起。中樞病變表現為注意力障礙、淡膜、妄想、智力衰退，重者有語言和運動障礙，甚或痙攣，痴呆。周圍神經病變重要表現為深淺感覺障礙，晚期少數患者出現運動障礙甚至弛緩性癱瘓。自主神經病變表現為低血壓，性功能紊亂，汗腺分泌失調，胃腸功能紊亂等。治療包括避免鋁接觸，加強透析，改善營養狀況，糾正貧血等，必要時改行血濾或腹透。腎移植是最為有效的方法。
15．皮膚：主要表現為皮膚色澤變化、瘙癢、乾燥、毛髮指甲變化及口腔病變等。其中部分加強透析有效，大部分只能對症處理，無特殊治療。
血液透析的護理
1.透析設備的準備：透析器是物質交換的場所，最常用的是中空纖維型透析器。中空纖維是由人工合成的半透膜，空芯腔內供血液通過，外為透析液。血液透析機可控制透析液的流量及溫度、脫水量、血液的流量等，並具有體外循環的各種監護系統。護士應熟練掌握透析機的操作，且注意在開機後各項指標達到穩定後才能開始進行透析。透析設備還包括透析供水系統、透析管道和穿刺針、透析液的準備。透析液可分為醋酸鹽和碳酸氫鹽兩類，首先配製成濃縮35倍的透析液，經機器稀釋後流入透析器。
2.透析藥品的準備：包括透析用藥（生理鹽水、肝素、5%的碳酸氫鈉）、急救用藥、高滲葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸鈣、地塞米松及透析液等。
3.病人的準備：主要是血管通路的準備，如使用動靜脈內瘺，應熟悉內瘺的穿刺和保護方法；如使用動靜脈外瘺，應熟悉其使用方法，並注意觀察到管有無滑脫、出血、栓塞、感染等情況的發生，保持導管的清潔無菌。另外，透析病人的營養問題也很重要，應注意補充蛋白質（攝入量為1.2～1.4g/(kg•d)，此外特別要控制攝入水量，即透析間期病人的體重增長不能超過2.5kg。
4.心理護理：由於尿毒症病人及家屬對血透療法很陌生，容易產生恐懼，心理壓力大，因此應向病人及家屬介紹和解釋使其了解血透的必要性、方法及注意事項，透析前應盡量消除病人的恐懼和緊張心理。
什麼是家庭血液透析？
家庭血透(home hemodialysis)就是這樣一種治療方式。它其實並不是新生事物，家庭血透在國外已經有40多年的歷史，並且在20世紀70年代曾經一度占整個透析人群的40％左右。很多研究結果顯示，家庭血透的病人和其他透析方式的病人相比，生存時間更長，併發症更少，具有更好的生活質量。
和透析中心血透（In-center hemodialysis）一樣，家庭血透的病人需要建立血管通路，比如動靜脈瘺；還需要在家裡裝置適合家庭血透的血透機以及相關設備。另外，病人及其家人可能需要幾個星期的時間來接受培訓，掌握家庭血透相關的知識和操作技巧，比如如何操作透析機，如何穿刺置管，如何監測透析參數及生命體征等。很多人都很難理解病人怎麼可以自己做到自我穿刺，用傳統的穿刺方法時是很難做到。但是「buttonhole」技術的應用使病人可以在痛苦很小的情況下用特殊的穿刺針自己穿刺。在病人掌握了這些技術之後，會在護士的指導下逐漸做到自己操作。當病人居家血透過程中出現問題的時候，可以隨時致電醫護人員尋求幫助。
家庭血液透析的優勢？
相比於透析中心血透，家庭血透有很多優點。它可以讓您的透析治療更自由，時間安排更靈活，您完全可以按照您的工作和生活時間表來安排透析時間，對您的工作和生活影響更小，您會更感覺您才是疾病和透析治療的主人。家庭血透的病人也不需要頻繁地到醫院治療，每月或更長時間門診複查就可以了。當然，由於家庭血透治療操作的複雜性，並不是每個人都適合家庭血透。但是，如果您對疾病的自我管理有充分的自信，您願意在疾病治療的過程中承擔更多的任務和責任，如果您想最大程度地減少透析治療對工作和生活的影響，那麼，家庭血透可能是不錯的選擇。
血液透析患者注意
慢性腎功能不全的病人需要長期進行血液透析，但隨著血液透析次數增加、時間延長，病人會逐漸出現體力下降、精神狀態差甚至肌肉萎縮等現象。有人應對措施是：注意休息。但也有部分醫師認為規律、適當的運動能夠減少血液透析的併發症，提高患者的生活質量，延長生存時間。建議慢性腎功能不全的病人在進行血液透析的同時，應開展運動療法。
運動對於血液透析病人有以下幾個方面的好處：
運動的方式：跟著音樂在屋內跳慢拍舞蹈、漫步林蔭大道、在花園種花、打掃房間，或規律的運動習慣或課程。選擇適合的生活方式及能力的運動習慣是很重要的。
運動的等級：從保持體力的鍛煉、在街上閒逛到伸展運動。能力許可時，運動習慣應該包括：
- 彈性：徐緩伸展手臂、腿、頸及背部。
- 耐力：散步、騎自行車等。
- 力量：舉不太重的物品，逐漸增加次數及重量。
關鍵在於開始緩慢，動作小心，一感到難過，立刻停止。開始運動動前舒展肢體，能使肌肉暖和，防止傷害。運動要定期做，目標應該是每周至少3次。
參看
參考文獻
- 王質剛.《血液淨化學》
- 部分觀點來自專業醫學網站丁香園
站外連結
- （2010）醫療機構血液透析室基本標準（試行）.pdf
- (2010)血液淨化標準操作規程(2010版).pdf
- （2010）醫療機構血液透析室基本標準（試行）.pdf
- (2009)醫療技術臨床應用管理辦法.pdf
- （2005）血液透析器復用操作規範.pdf
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