腎臟病學/血液透析
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血液透析系將患者血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側溶質濃度差，經滲透，擴散與超濾作用，達到清除代謝產物及毒性物質，糾正水、電解質平衡紊亂的目的。
（一）方法
1、動靜脈通道的製備及其類型 透析前先建立動靜脈通道，將動脈端血液引入透析器，經透析作用，使血液淨化。然後將淨化了的血液再由靜脈端回輸體內。①動靜脈保留插管法。一般選用足背動脈和內踝大隱靜脈插管；亦可採用Seldinger擴張性導管穿刺股動、靜脈。適用於急性藥物中毒或急性腎功能衰竭的緊急透析者。②動、靜脈外瘺。可選用橈動脈及其伴行的頭靜脈，用兩根矽橡膠管分別插入動、靜脈的向心端，行皮膚外連接，形成體外分流。適用於急、慢性腎功能衰竭需作長期透析者。③動、靜脈外瘺。可選用橈動脈及其伴行靜脈作側側或端側吻合；亦可用鈦制輪釘（孔徑為2.0～2.5mm）行吻合術。吻合兩周後，即可在靜脈動脈化處作穿刺，以供血液透析用。適用於長期透析者。④鎖骨下靜脈導管法。將雙腔導管插入鎖骨下靜脈，血經外套管側孔吸出，流經透析器後，再由內管回輸體內。
2、透析器類型 ①標準平板型透析器。透析面積1.0m2，因體積大，易漏血，漏氣。目前多改用固定式（積層式）小平板器，面積1.1～1.8m2，體積小，已商品化。②中空纖維型透析器。體積小，超濾脫水和透析效能高，是目前最常用的一種。
3．肝素的應用 透析過程需抗凝。抗凝方法則視患者有無出血傾向而定。可選用：①全身肝素化法，為常規方法。透析前5分鐘，給肝素0.5～0.8mg/kg，靜注；透析開始後每小時追加肝素10mg；透析結束前1小時停用肝素。②局部（體外）肝素化法。用肝素泵將肝素以0.25mg/分的速率持續注入動脈管道，同時在靜脈管道將魚精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。透析結束後3小時靜注魚精蛋白30～50mg，以防肝素反跳。③邊緣肝素化法。首次肝素劑量為0.5～0.7mg/kg，以後每小時補給肝素5～7mg，保持透析器內血液凝血時間在30分鐘左右，透析結束前10分鐘停用肝素。
4．透析液組成：可根據病情選用Ⅰ或Ⅱ號透析液。
Ⅰ號透析液配方：每升含氯化鈉6.6g，氯化鉀0.3g ，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g，碳酸氫鈉2.5g，葡萄糖2.2g ，滲透壓314mosm/L。
Ⅱ號透析配方：每升含氯化鈉6.0g，氯化鉀0.3g，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g，醋酸鈉4.48g，葡萄糖2.2g，滲透壓300mosm/L。
5．透析中的監護 在每次透析過程中，應記錄患者的血壓、心率、呼吸和體溫。監測透析液流量、溫度、負壓、導管中血液流量、注意有無漏血、溶血及凝血現象，嚴防透析導管脫出而引起大出血。
（二）併發症及其處理
1．透析失衡症候群 為常見的併發症。多見於初次透析、快速透析或透析結束後不久發生。表現為焦慮、煩燥、頭痛、噁心、嘔吐，有時血壓升高；中度者尚有肌陣攣、震顫、失定向、嗜睡；重度者可有癲癇樣大發作、昏迷、甚至死亡。預防措施：首次透析時間不宜超過4小時，透析液中鈉濃度不宜過低，超濾脫水不宜過快。出現症状時，輕者給靜注50％葡萄糖液50～100ml，肌注異丙嗪25mg；重者應給甘露醇或白蛋白等，減低透析器中負壓及流量。
2．發熱 透析早期發熱，多由於透析系統沖洗不淨，致熱原存在或預充血液快速進入體內產生輸血反應所致；如透析後體溫持續上升多提示感染，應尋找發熱原因，並作相應處理。
3．心血管併發症 如低血壓、高血壓、心臟進行性張大、心力衰竭、心包炎、心律不齊等。
4．貧血 尿毒症原已有不易糾正的貧血，加上透析中需反覆抽血檢查以及透析器中殘留血液的丟失，可加重貧血，因此，應減少種種原因的失血，補充鐵劑、葉酸或適量輸血。
5．透析性骨病。
（三）適應證
1．急性腎功能衰竭 透析指征為急性肺水腫，高鉀血症。血鉀達6.5mmol/L以上；無尿或少尿達4天以上；二氧化碳結合力在15mmol/L以下。血尿素氮＞28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升＞10.7mmol/L(30mg/dl)；無尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者：持續嘔吐，體液過多，出現奔馬律或中心靜脈壓持續高於正常；煩燥或嗜睡；血肌酐＞707.2μmol/L(8mg/dl)及心電圖提示高鉀圖型者。
2．慢性腎功能衰竭 一般透析指征為血尿素氮達36mmol/L(100mg/dl)具有明顯的尿毒症表現者；血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上：內生肌酐清除率＜10ml/分；合併充血性心力衰竭或有尿毒症性心包炎者；明顯的神經系統症状；須施行較大手術的尿毒症患者，可用血液透析改善全身情況。
3．急性中毒 能通過透析膜的藥物或毒物，如巴比妥類、眠爾通、安眠胴、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內毒素、硼酸、草蕈鹼、四氯化碳、三氯乙烯和鏈黴素、卡那黴素、新黴素、萬古黴素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。
（四）禁忌證無絕對禁忌證，但應盡量避免在下列情況下施行透析，以免發生意外。
休克或低血壓，難於控制的出血，顯著的心臟擴大伴心肌嚴重受損，嚴重心律失常。未控制的嚴重糖尿病、腦溢血及年齡大於70歲者。
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