腎臟病學/腹膜透析

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腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜,根據多南膜平衡原理,將配製好的透析液導管灌入患者的腹膜腔,這樣,在腹膜兩側存在溶質的濃度梯度差,高濃度一側的溶質向低濃度一側移動(擴散作用);水分則從低滲一側向高滲一側移動(滲透作用)。通過腹腔透析液不斷地更換,以達到清除體內代謝產物、毒性物質及糾正水、電解質平衡紊亂的目的。

(一)方法

1。腹膜透析法選擇 ①緊急腹膜透析。短期內作整日持續性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒的搶救措施。②間歇腹膜透析。每周透析5~7日,每日用透析液6000~10000ml,分~8次輸入腹腔內,每次留置1~2小時,每日透析10~12小時。用於慢性腎功能衰竭伴明顯體液瀦留者。③不臥床持續腹膜透析(CAPD)。每周透析5~7日,每日透析4~5次,每次用透析液1500~2000ml,輸入腹腔,每3~4小時更換1次,夜間1次可留置腹腔內10~12小時。在腹腔灌入透析液後,夾緊輸液管,並將原盛透析液袋摺起放入腰間口袋內,放液時取出,置於低處,讓透析液從腹腔內通過腹膜透析管流出,然後再換新的腹膜透析液袋。患者在透析時不需臥床,病人可自由活動。④持續循環腹膜透析(CCPD)。系採用計算機程序控制的自動循環腹膜透析機。患者在夜間睡眠時,腹腔內留置的腹膜透析管端與自動循環腹膜透析機連接,用6~8升透析液持續透析9~10小時,清晨在腹腔內存留2升透析液,脫離機器,整個白天(10~14小時)不更換透析液,白天患者可自由活動。

2.腹膜透析管 常用的有單毛套(cuff)、雙毛套及無毛套等三種矽橡膠腹膜透析管。

3.置管方法 用套管針在臍與趾骨聯合線上1/3處穿刺,然後通過套針將透析管送入腹腔直腸膀胱窩中,或手術分層切開腹膜,將腹膜透析管插入直腸膀胱窩中,即可行透析。對慢性腎功能衰竭需作長期腹膜透析者,可在腹壁下作一隧道,並用帶毛套的腹膜透析管通過隧道穿出皮膚外,以助固定。

4.透析液的配方 透析液可臨時自行配置或使用商品化透析液。

臨時透析液配方:5%葡萄糖液500ml,生理鹽水1000ml,5%碳酸氫鈉100ml,5%氯化鈣12ml,滲透壓359.4mmol/L。

上海長征製藥廠透析配方:氯化鈉5.5g,氯化鈣0.3g,氯化鎂0.15g,醋酸鈉5.0g,偏焦亞硫酸鈉0.15g,葡萄糖20g,加水至1000ml,滲透壓374.3mmol/L。

5.透析注意事項 要嚴格無菌操作,注意有無傷口滲漏:記錄透析液輸入及流出量(若流出量<輸入量,應暫停透析尋找原因);觀察流出液的色澤及澄清度,並做常規檢查,細菌培養蛋白定量;遇有腹膜炎跡象時要立即採取措施控制。

(二)併發症及其處理

1.腹膜炎 為最重要的併發症,以細菌性腹膜炎多見。感染細菌可來自傷口、手術操作時及透析液污染。如有腹痛發熱、透析液色澤變濁和白細胞數增至100/mm3透析液內細菌檢查陽性(應注意厭氧菌感染)時,可明確診斷。腹膜炎可引起蛋白嚴重喪失,腹膜粘連、增厚,導致腹膜透析失效,導管堵塞,甚至危及生命。發生腹膜炎時應選用合適的抗生素,如革蘭氏陽性球菌可用甲氧苯青黴素(透析液內濃度100mg/L)或頭孢菌素(透析液內濃度50mg/L;革蘭陰性桿菌宜用慶大黴素(透析液內濃度8mg/L)或妥布黴素(透析液內濃度為8mg/L)並增加透析次數。一般經數日至1周可得到控制。若處理無效,病情日趨嚴重或有腹腔黴菌感染者,則應考慮拔除透析管,改用其它透析療法。此外,透析液配方不當或葡萄糖濃度過高亦可引起腹痛,透析液中白細胞數增加,蛋白質增多,色澤變濁,酷似腹膜炎(化學性腹膜炎)但透出液細菌檢查陰性,可資鑒別。

2.腹痛 高滲性透析液、透析液溫度過低或過高、腹腔注入液量過多或進入空氣過多、透析液PH不當、腹腔感染、導管移位刺激等均可引起腹痛。在處理上應去除原因,並可在透析液中加入1%~2%普魯卡因3~10ml,無效時酌減透析次數。

3.透析管引流不暢 原因有導管移位或扭曲,被纖維蛋白血塊或大網膜脂肪阻塞,腸腔或腹腔氣體過多,透析後腸粘連,透析管端的小孔有部分露在腹腔內液體表面上,致使虹吸作用消失。可採用變換體位或取半臥位式,按摩腹部,或用鹽水、肝素尿激酶溶液注入透析管內,並留置30~60分鐘;腹脹明顯者可給小劑量新斯的明;腹腔內多注入500ml透析液,再取半臥位,以便恢復虹吸作用。如無效,可在嚴格消毒下,送入硬質透析管內芯,疏通透析管;無法復通者,應重新植入透析管。

4。水過多或肺水腫:透析早期因患者有明顯的氮質血症,如連續用高濃度葡萄糖透析液脫水,此時血漿滲透壓往往高於透析液滲透壓,一旦改為常規透析液,可招致水瀦留,甚至有發生肺水腫的危險。

(三)適應證血液透析

(四)禁忌證無絕對禁忌症,但不宜在下述情況下透析:①廣泛腹膜粘連、腹腔內臟外傷、近期腹部大手術、結腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內有瀰漫性惡性腫瘤或病變不明者。②膈疝、嚴重肺部病變伴呼吸困難者。③妊娠

參看

32 血漿置換療法
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