急診醫學/血液透析

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急診醫學

泌尿系統疾病急診
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  - 連續性動-靜脈血液濾過
  - 血液灌流
  - 血漿交換療法

血透是根據膜平衡原理將病人血液與含一定化學成分的透析液同時引入透析器內，在透析膜兩側流過，分子透過半透膜作跨膜移動，達到動態平衡。病人體內積累的小分子有害物質得到清除，人體所需的某些物質也可由透析液得到補充，所以血透能部分地代替正常腎臟功能，延長患者生命。

一、血透中溶質的跨膜移動——擴散與對流

「擴散」是各種物質的分子或顆粒都呈無規律的熱運動，稱布朗運動。這些物質可由高濃度向低濃度方向移動，逐漸達到兩處濃度相等。「對流」是溶質隨著溶劑（水）的跨膜移動而移動，它的移動速度要比擴散快得多。

為了提高擴散清除量，除改進膜的質量外，從流體動力學角度可採取以下措施以減少附著層厚度以減少阻抗，提高膜的通透性。①提高透析液流量：達到一定值時可使阻抗減至零；②改進膜的支持結構：如平板透析器中以金字塔形和圓錐狀結構代替V型溝結構，不僅擴大了有效透析面積，而且使透析液形成渦流而減少阻抗；③提高血流量：以減少血附著層的厚度來減少阻抗。

二、水的清除濾出——滲透與超濾

滲透是指依靠膜兩側的滲透壓差，使水向高滲壓方向轉移。超濾則是人為地加大膜一側液面壓力，使膜兩側有流動差（跨膜壓），加速分子從加壓側向不加壓側作跨膜移動。故滲透濾過水量＝超濾水量＋滲透濾過水量。超濾水量與跨膜壓成正比，故臨床上常在透析過程中用血泵增加膜內血壓，同時增加透析液的負壓，以促進水的清除。一般說來，小分子物質主要是通過擴散清除，而水與中分子物質則是通過超濾來清除。

三、操作技術

（一）血管通路的建立建立合適的血管通路為大部分血液淨化療法所必需。根據不同要求常用的方法有外瘺、內瘺和直接靜（動）脈穿刺法。

（二）透析器的選擇多數選用空心纖維透析器及多層平板透析器。

（三）透析液選擇　急性腎功能衰竭病例，選用碳酸氫鹽進行常規透析較好。優點為從代謝觀點看是比較符合生理的治療，對心血管功能穩定性較好，血壓控制較好，減少透析中及兩次透析間的症状；缺點為透析液製備比較麻煩，需要新的附加設備，花費較大。碳酸氫鹽透析適用於透析前有嚴重代謝性酸中毒，老年或心血管不穩定者，肝功能不全，存在與肺功能不全有關的缺氧症時。

（四）肝素化方法　除少數透析膜製成的透析器可不用肝素外，大多數血液淨化治療時都要應用肝素抗凝，以保證血液在體外循環過程中不發生凝固。通常有全身肝素化及局部肝素化兩法。北京協和醫院通常採用全身肝素化法，透析開始時給首劑肝素0.5～0.8mg/kg，以後每小時追加6～8mg，最後1h不加，除非有出血傾向，一般不檢測凝血時間。

四、血液透析適應證

（一）急性腎功能衰竭　參看第44章。

（二）急性藥物或毒物中毒　藥物中毒用包裹活性碳行直接血液灌流是有效的。

1.治療急性中毒的主要條件　①毒物能夠通過透析膜而被析出，即毒物應是小分子量，未與組織蛋白結合，在體內分布比較均勻，未固定局限於某一部位；②毒性作用時間不能太快，以致來不及準備透析；③透析時間應爭取在服毒後8～16h以內。

2.透析有效的中毒藥物　①鎮痛劑：水楊酸鹽、撲熱息痛；②酒精：乙醇、甲醇；③鎮靜劑：巴比妥鹽、導眠能、安寧、丙咪嗪；④抗生素：青黴素、半合成青黴素、磺胺藥、氯黴素、四環素、異煙肼；⑤其他：地高辛、環磷醯胺、氨甲喋定。以上是可由透析去除的藥物，但並不是說這些藥物中毒時非得用透析治療。上述任一種藥物透析時因藥進入透析液達不到有效的治療濃度。

（三）其他　①慢性腎功能衰竭；②肝臟疾病，如肝硬化腹水；③水電紊亂，頑固性心力衰竭浮腫，利用透析單純超濾、序貫透析療法或濾過法可收效。

五、血液透析相對禁忌證

醫療上的相對禁忌證有①嚴重感染可引起播散；②出血；③嚴重心功不全；④嚴重低血壓或休克。

六、血液透析併發症

（一）技術故障

1.透析膜破裂　需換用新的透析器。

2.凝血　可以加大肝素用量，如遇機器故障停轉，應及時排除。如停電需用手搖代替血泵。

3.透析液溫度過高　立即停止透析，透析器內血液不能輸回體內，病重者則需要輸新鮮紅細胞。

4.硬水症候群　應定期檢查水軟化的情況。硬水症候群是指因透析用水處理不當，在透析過程中引起以高鈣和高鎂血症為特徵的急性透析併發症。可因透析用水未經軟化，或因軟化器過飽和而失效，或軟化器控制監視部件故障而引起。可發生於透析開始後1h，透析中或透析後常見噁心、嘔吐，血壓增高且加大超濾率也不易控制。也可出現頭痛、嗜睡、肌無力或感覺異常或皮膚燒灼感等症状，嚴重可致死。上述症状發生後，立即檢查透析用水質量和測定血鈣、血鎂，並立即停止血透，改用低鈣、低鎂透析液重新透析至血鈣、血鎂濃度正常及症状緩解，出現高鈣危象宜用依地酸二鈉治療。

5.空氣栓塞　強調預防，一旦發生立即停止透析，夾住血液管路；左側臥（右側向上）頭低腳高位至少20min，使空氣停留在右心房，逐漸擴散至肺部；吸氧（面罩給氧）；右心房穿刺抽氣；氣體未抽出前禁止心臟按摩；注射脫水劑及地塞米松以減輕腦水腫；用高壓氧艙治療。

6.發熱　透析開始後立即出現者為管道污染；1h出現者為致熱源反應，可給氟美松5mg靜脈注射，異丙嗪25mg肌內注射。

7.出血　動脈外瘺管脫落，連接血路及穿刺針鬆脫，都可以產生出血。

8.透析液成分錯誤　不同的成分錯誤產生不同併發症，如高血鈉症、溶血。

（二）臨床急性併發症

1.失衡症候群　失衡症候群是在透析中或透析結束後數小時出現的暫時性中樞神經系統及骨骼系統的急性醫原性症状的總稱。其原因目前普遍認為主要是由於血液中溶質濃度（主要是尿素）急速降低，使血液和腦組織間產生滲透壓差，低鈉透析液造成的鈉平衡失調和透析液鹼化劑的組成，血液pH的變化和HCO^-₃在血液與腦脊液間的濃度差也是不可忽視的原因。高效能透析器的使用，超濾量過大、過快，等等都是促成失衡症候群的因素。Port等人提出如下症状分級標準。

輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮。

中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡。

重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。

這些症状可在短時間（30min）消失，也可持續24～30h，也有死亡的報導。

2.透析性低血壓　透析中出現顯著血壓下降以至休克，使透析不可能充分進行。原因為①透析器血液導管的填充量太大，排水過多、過快，或透析膜破裂後漏血，使循環血量急劇減少；②由於低鈉透析液及尿素等溶質的清除，血漿滲透壓下降，或低蛋白血症引起的血漿膠體滲透壓低下；③醋酸對心肌的抑制作用和擴張血管的作用；④血管收縮力下降或反應性低下；⑤透析器內殘留消毒劑等等。

防治方法為①選用適合於病人的低效率、小面積透析器，除水速度緩慢漸增，每天透析2～4h，逐漸延長每次透析時間，減少透析次數；②採用體外超濾或序貫透析療法，或應用透析液再循環方式進行透析；③採用HF、HDF或BD高鈉透析，包括鈉梯度透析和細胞洗滌透析方法；④血漿滲透壓維持藥的作用，防止血容量急劇減少，目前用安定，戍巴比妥製劑治療痙攣。

3.心律失常　主要是由於血清鉀、鈣的變化，其次是由於透析血壓下降，冠狀循環血流量減少所致。在透析中特別是老年患者常出現心律紊亂。其防治措施為①稍提高透析液鉀的濃度，減少其變動，緩解、糾正酸中毒；②防止急速除水招致低血壓，對冠狀動脈硬化症及有心肌損害的患者應特別注意；③對有動脈硬化的患者，應給予擴張冠狀動脈藥物；④正在使用洋地黃的病例，必須相對地提高透析液中鉀的濃度，同時注意洋地黃的體內積蓄量和使用量，出現心律紊亂時必須根據發生的原因及時準確地給予有效的處理。