急診醫學/連續性動-靜脈血液濾過

跳轉到: 導航, 搜索

急診醫學

泌尿系統疾病急診
- 血液淨化
  - 血液透析
  - 血液濾過
  - 連續性動-靜脈血液濾過
  - 血液灌流
  - 血漿交換療法

連續性動-靜脈血液濾過（continuousarterio-venous hemofiltration,CAVH）也稱為自然連續性動-靜脈血液濾過，是血液濾過的一種新方法。自1977年Kramer首先用於臨床後至今已10年。它是利用動、靜脈之間（如股動、靜脈或前臂動、靜脈）的正常血壓梯度，將血液引入一通透性很高的小型血液濾過器，血漿不斷濾出，藉以清除體內水分及化學物質，依照對原發病的需要，補充一部分置換液。

一、CAVH的設備

較簡單，不需要血泵和血液濾過機器，關鍵的備件是一個通透性很高的血液濾過器，目前常用的有Amicon TM30、TM20和GambroHF101、HF55。Amicon是聚碸膜（polysulfone），Gambro是聚胺膜，兩者均為粗孔膜（表45-6）。超濾液體與膜基質之間無相互作用，其濾過率僅是壓力的函數，溶質的轉運主要是通過對流作用。

表45-6 各種血液濾過器的性能

	Gambro	Amicon	Amicon	Gambro
	FH101	TM30	TM20	FH55
膜有效面積（m²）	0.65	0.55	0.25	0.60
空心纖維內徑（μm）	220	200	200	215
空心纖維數	5200	5000	5000	6200
纖維有效長度（cm）	18	20	12.5	14
預充量（ml）	52	40	20	43
最大跨膜壓力（kPa，mmHg）	79.99,600	66.66,500	66.66,500	79.99,600
殘餘血（ml）		4	2	<1
膜材料	聚胺	聚碸	聚碸	聚胺

濾器的平均使用時間為35～46h，若超濾量少於200ml/h，60%的濾器發生凝血。

二、CAVH的方法

利用前臂的動、靜脈外瘺，或用改良的Sddinger穿刺技術做股動、靜脈插管，長7.4cm、內徑0.3cm動、靜脈插管分別與血液管道及血液濾器相連。連接前先用肝素生理鹽水沖洗血濾器及管道，每1000ml鹽水含肝素10000u。連接後自動脈管道用泵連續注射肝素10u/（kg.h）。使靜脈端凝血時間（試管法）維持在30～45min或全血凝血時間延長50%。在急性腎衰的少尿期濾過持續進行，直至進入多尿期為止，每小時固定超濾液量及化學成分，根據前1h的超濾量補充置換液。置換液的成分：Na⁺142mmol/L、Cl^- 103mmol/L、Ca²⁺2mmol/L、Mg²⁺0.75mmol/L、乳酸鹽44.5mmol/L。

當濾器的濾過率降低40%以下或發生凝血時便更換新的濾器，每個濾器平均使用時間為43h。收集超濾液的容器應置於床旁最低位置，使其負壓為3.92kPa（40cmH₂O），這樣使濾過率提高30%。

三、CAVH的適應證

主要用於急性腎功能衰竭（ARF），特別是多臟器損害者。在ARF時的適應證如下。

（一）一般指征 ①水瀦留過多，並用大劑量利尿劑治療無效；②由於限制液體攝入，而不能應用全靜脈營養者；③預防高鉀血症和氮質血症。

（二）特殊指征 ①肺彌散功能障礙伴有循環衰竭；②高鈉血症並用利鈉藥物無效者。

四、CAVH臨床療效

（一）糾正水電解質紊亂　CAVH的濾過率與動脈血流量相關，一般來說濾過率是血流速的25%；而動脈血流量又與平均動脈壓相關，因此維持血壓就能保持較高的濾過率；即使如此，在收縮壓為22.67kPa（70mmHg）時，仍可有200～500ml/h濾過率。而正常人當血壓降至此水平時，腎小球濾過已停止。這樣的脫水量足以使無尿病人能接受全靜脈營養。脫水後中心靜脈壓、肺動脈壓、容量性高血壓和肺的彌散功能得到改善。

脫水時如輸入置換液可發生高血鉀症，大多數為血鉀低於6mmol/L者輸入置換液；治療高鉀血症時，需輸無鉀置換液，其最低速率為500ml/h。治療高鈉血症時可輸入5%葡萄糖，其速率為100ml/h即可。

（二）肌酐與尿素清除　血液濾過的肌酐清除率相當於10ml/min，此清除率受輸入置換液量的影響，置換液輸入速度為2.0～2.5ml/min時，血清肌酐為839.8～875.2μmol/L（9.5～9.9mg/dl），輸入速度大於9ml/min時，血清肌酐低於530.4μmol/L（6.0mg/dl），此相互關係與血肌酐和腎小球濾過率（GFR）的相互關係相似。

Olbricht報告一組30例病人，每日超濾量14.2±4.6L，血清肌酐穩定在500μmol/L以下，平均血清尿素為38mmol/L。但在另一組病例，病人每日超濾量為9.9±3.2L，血清肌酐高於500μmol/L，尿素高於40mmol/L。因此Kramer等建議在治療急性腎衰時每日超濾量不宜少於12L。

（三）對血液動力學的影響　Paganini等報告6例ARF患者用CAVH治療，平均時間14.1h，平均超濾量為222.9ml/h，無一例發生低血壓，平均動脈壓在治療前為10.50±2.63kPa（78.8±19.7mmHg），治療後為10.61±1.84kPa（79.6±13.80mmHg）；心排血量輕度減低，治療前為4.77±1.48L/min，治療後為4.68±1.05L/min，可能反映了右心室負荷的減輕。

五、CAVH的優缺點

（一）優點　治療多臟器損傷伴ARF時具有獨特的優點。①用於緊急的腎臟替代治療，準備時間在30min內，不需要特殊設備及專職人員，在一般醫院均可使用；②此種濾器不引起白細胞和補體降低；③CAVH連續地清除體內過多體液，並可根據每小時的超濾量及時調整液體平衡，由於循環參數的改變很小，因此不易發生心血管併發症；④計算尿素氮、鉀等清除率的方法簡單，如每日尿素氮的清除率等於血尿素氮（mg/dl）×24h超濾液（dl），鉀的清除率等於血鉀（mmol/L）×24h超濾液（L）；⑤超濾液中尿素、肌酐、鈉、鉀、氯、磷酸根、乳酸根和葡萄糖的濃度與血漿相同，經常測超濾液中上述物質的含量即可反映病情變化，避免了反覆抽血；⑥可自靜脈管路輸入高滲葡萄糖或全靜脈營養液；⑦機體的液體與化學物質經過48h的平衡期後，保持在穩定水平，而血透則處于波動狀態，因此CAVH不會發生血透時出現的失衡症候群等併發症；⑧股動、靜脈血栓的發生率很低，未發現肺栓塞，這與血管插管是特製的短導管和連續使用肝素有關；⑨出血並非CAVH的禁忌證，肝素用量很小，肝素用量為10u/（kg.h）時，體外及體內循環中的肝素濃度、部分凝血酶時間、凝血酶時間的數值如（表45-7）；⑩價格較血透和血濾低。