小兒過敏症
| A+醫學百科 >> 小兒過敏症 |
過敏症(anaphylaxis)有時又被翻譯為過敏性休克或嚴重過敏反應。它是臨床免疫學方面最緊急的事件。現在描述為一組包括免疫或非免疫機制、常常是突發的、涉及多個靶器官的嚴重臨床症状，是一個具有多種誘發物、致病機制不盡相同的臨床症候群。
目錄 |
小兒過敏症的病因
(一)發病原因
1.食物 任何食物包括大白菜在內都可能誘發過敏症，但最常引起過敏的是牛奶、蛋清、花生和其他豆科植物、堅果等少數幾種食物。
2.與禽類有關的疫苗 有麻疹、腮腺炎、黃熱病和流行性感冒疫苗，引起不良反應的主要是疫苗中的禽蛋白以及在某些疫苗中的水解明膠、山梨醇和新黴素。病史常能提供有關線索。
3.膜翅目昆蟲 如蜂類可引起致敏者發生局部或全身過敏症。可以各種有關蜂毒液作皮試診斷。
4.藥物 其中以β-內醯胺抗生素和阿司匹林/非類固醇類抗炎劑最常見。
5.皮膚試驗和IT 由於所用變應原也是或可能是患兒過敏的變應原，因而極易誘發過敏。
6.運動 最近發現新的一類患者，他們在運動後出現風團和其他過敏症状稱為運動誘發過敏症(exercise-induced anaphylaxis，EIA)，有一些患者在飯後運動就會發生，與食物的種類無關。而另一些則在食入特殊食物後才隨著運動出現反應，稱運動依賴食物誘發過敏症，預防的方法是在飯後2h內不要運動。
7.寒冷 亦可誘發過敏症，輕者遇冷全身起風團、發癢，暖和後很快消失，重者可誘發全身性過敏症，這類患者應避免過冷和游泳，一旦出現症状，應儘快使身體暖和。
8.天然橡膠 99%是來自橡樹的膠乳(latex)，診斷依靠皮膚點刺試驗，體外檢測膠乳特異性IgE不及皮試敏感。目前我國尚無膠乳提取液，可以橡膠製品作快速斑貼試驗，20～30min觀察結果。膠乳是製造各種橡皮手套、醫用的各種橡皮導管、麻醉用口罩、玩具、奶嘴等的原料。因此，任何患兒在吸吮奶嘴、吹氣球、玩橡皮玩具或用其他膠乳製品後出現症状，應疑及對膠乳過敏。對膠乳過敏者還會對多種蔬菜、水果過敏。
9.在手術的全身麻醉期間 90%的過敏症在靜脈用藥3min內發生，常涉及肌肉鬆弛劑。膠乳過敏反應通常發生於20～60min。對100例麻醉期間出現的全身反應觀察如下：循環虛脫(circulatory collapse)68%、全身潮紅55%、皮膚水腫(主要累及面部)55%、支氣管阻塞23%、心跳停搏11%。神經肌肉阻斷藥如氯琥珀膽鹼(司可林)，阿片類止痛藥，手術期間使用的抗生素或魚精蛋白(protamine)、膠乳、輸血和麻醉劑也易誘發。
10.原發性複發性過敏症 其中許多只是暫時未找到病因，因此，其診斷主要是排除試驗。有些患者在餐後出現嚴重哮喘反應，可能是由於食物中的偏亞硫酸氫鹽所致。另一些反覆發作不明原因休克，可能為牛奶中潛在的青黴素所致等等。
(二)發病機制
許多過敏症為IgE介導。MC脫顆粒釋放主要介質組胺和其他血管活性胺類、LTs、PG和PAF等。組胺在血漿中的半衰期很短，但已確定它是引起人類過敏症的重要介質。至於非IgE介導的過敏症的產生機制不十分清楚，推測是由於補體被激活導致過敏毒素C3a和C5a的產生，這些分子可直接使平滑肌收縮和血管通透性增加。神經肽類如SP、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、生長激素釋放抑制因子(somatostatin，SOM)有較強的誘發介質釋放的能力，特別是有刺激組胺快速釋放的能力。阿司匹林和非類固醇類抗炎劑引起過敏反應的機制尚不完全了解。促肥大細胞分泌劑如阿片類物質，被認為是由於誘發了組胺的快速釋放所致。但許多學者認為宿主對介質的敏感性更重要。
人類致死性過敏症的主要病理改變包括急性肺過度膨脹、喉水腫、內臟充血、肺水腫、肺泡內出血、蕁麻疹/血管性水腫。但有些患者未見病理改變。有人用先進的組織病理技術發現80%的致死病例有心肌損傷。
小兒過敏症的症状
本症候群的起病、表現和過程不一，與變應原的強度、患者的健康狀況和遺傳素質有關。一般症状開始很快，可發生於暴露於誘發物後幾秒幾分，也可發生於1h以後。有些患者在症状出現之前有先兆，但這些早期症状如焦慮、頭暈，患者往往說不清楚。症状呈全身性，輕重不等。大多數患者以皮膚症状開始，皮膚潮紅並常伴出汗、紅斑，瘙癢特別多見於手、足和腹股溝。蕁麻疹/血管性水腫是暫時的，一般不超過24h，重症可見發紺。上呼吸道症状有口腔、舌、咽或喉水腫，其中喉水腫從聲音嘶啞、失語到窒息輕重不等，後者是致死的主要原因;下呼吸道症状有胸緊、刺激性咳嗽、哮鳴、呼吸停止等。心血管系統症状有低血容量性低血壓(嚴重時對升壓劑無反應)、心律不齊(常見心率加速達140次/min，如患者正用β阻滯藥可發生緩脈)、心肌缺血、心臟停搏。胃腸道症状有噁心、嘔吐、腹絞痛、腹瀉，其中腹痛常是本病的早期表現，胃腸道症状不常見，而且決不會單獨出現。泌尿生殖系統表現有尿失禁、子宮收縮。神經系統症状有焦慮、抽搐、意識喪失等，患者多疲乏無力。此外，患者還會因暫時腦缺氧出現一些精神症状。
上述症状和體征既可單獨存在也可聯合出現。大多數嚴重反應涉及呼吸和心血管反應。開始就意識喪失者可在幾分鐘內死亡，也可發生在幾天或幾周後，但一般過敏反應的症状開始越晚，反應的程度越輕。在早期過敏反應消散後4～8h，可再次出現晚期反應。
任何途徑包括口服、靜脈、皮膚、局部應用、吸入和黏膜接觸均可致過敏症。成人嚴重病例易誘發休克，而小兒更易涉及呼吸道。因而嚴重病例特別要警惕呼吸道症状。如患者有氣道堵塞，胸部X線可能示肺過度膨脹和(或)肺不張。如患者有休克，由於大量滲出，可見血液濃縮。偶有出血，多少不定。可有心肌缺血或損傷的表現。
採集一詳細而完整的病史和臨床表現特點加之實驗室檢查結果有助於診斷。
小兒過敏症的診斷
小兒過敏症的檢查化驗
1.非特異性診斷 有如：血、痰液、鼻涕、眼分泌物、大便、中耳分泌物等的嗜酸性粒細胞檢查;血、其他體液或分泌物中組織胺含量的測定;血清及分泌物中IgE、IgA、IgG、IgM含量的測定;肺功能測定;T淋巴細胞轉化試驗;補體Ch50、Ch2、C3、C4測定;巨噬細胞移動抑制試驗;白細胞吞噬指數測定;血及尿中17酮、17羥類固醇測定;血漿蛋白電泳測定;紅細胞沉降試驗;血中抗溶血性鏈球菌抗體滴度測定;類風濕因子測定;抗原抗體複合物測定;血中紅斑狼瘡細胞檢查;以及血、尿、大便的常規檢查等。此等檢測方法對不同的變態反應病均有其各自的診斷意義，可以選擇採用。
2.體內特異性診斷 目前在變態反應臨床上採用最廣的體內特異性診斷方法，首推皮膚試驗法。此外還有各種皮膚以外的試驗方法，包括鼻黏膜、支氣管黏膜、眼結膜及口腔黏膜試驗等。
體內特異性診斷的原理是：在外源性過敏病人的皮膚及體液內含有一種特異性抗體，稱為反應素或皮膚敏感抗體，亦即特異性IgE。當相應的抗原通過不同途徑進入皮膚時，即與反應素相結合，釋放變態反應活性介質，產生局部的過敏反應，使皮膚充血、水腫、滲出、形成丘疹，在丘疹周圍出現紅斑，這就是特異性皮膚試驗的陽性反應。由於進入皮膚的抗原的用量和濃度都是經過嚴格控制的，因此這一試驗方法是比較安全的。反應只發生在局部。但是亦有極少數高度敏感的病人，即使在嚴格控制抗原濃度及劑量的情況下，仍可發生強烈的全身性反應，甚至有由於皮膚試驗而引發過敏休克致死者。如由青黴素皮膚試驗而造成休剋死亡的病例已迭有發生。但自從我們開展臨床變態反應工作40餘年來，採用特異性皮膚試驗已不下數十萬人次，尚未發生過一例由皮試引起致命反應者。偶見有因特異性皮膚試驗而出現哮喘發作或周身性蕁麻疹等反應者，經過適當的處理均能及時控制。這說明目前所用的方法，如嚴格掌握操作規程，作好必要的應急準備，總的說來是安全的。
(1)體內特異性診斷的適應證：
①速髮型外源性過敏的病人或延緩型變態反應中屬於接觸性過敏的病人。
②試驗時病人應不在強烈的過敏發作期。
③近期內未使用過腎上腺皮質激素、抗組織胺藥物、腎上腺素、麻黃鹼或其他類似藥物。
④病人受試部位的皮膚不在非特異性激惹性強烈的狀態下。例如明顯的皮膚劃痕症等。此類病人如作皮膚試驗容易產生假陽性反應。
⑤病人受試部位的皮膚應沒有濕疹、蕁麻疹或其他皮膚損害。
(2)體內特異性診斷的種類和方法：
①貼斑試驗(patch test)：這是一種較為古老的方法，亦稱斑貼試驗。早在1896年，瑞士皮膚科醫生Jadasson創用此法以調查可疑藥物過敏病人的致敏病因。這是一種相當簡單而安全的方法，至今仍被沿用。
試驗的具體方法是：對可疑過敏的藥物、食物或吸入物，如屬固體物質則先把它研成細末或粉碎，然後取一小撮放置於病人前臂腹麵皮膚上，再放一滴0.1mol/L的氫氧化鈉溶液或生理鹽水。輕輕將粉末與水調和，待其半干，外面覆蓋一片不吸水的玻璃紙或塑料薄膜，再以紗布包紮，保持試驗物與皮膚緊密接觸24～48h，然後揭除敷料，觀察試驗物接觸部分的皮膚有無紅腫、皮疹、皮癢、潰爛等反應。如有上述情況，即屬陽性反應。如皮膚呈輕度紅腫、皮疹、皮癢，屬一度陽性反應。如有散在小皮疹出現、明顯癢感，屬二度陽性反應。如有成片的皮疹或大皰疹出現，則為三度陽性反應。如出現皮膚滲出、潰瘍、壞死等，則屬四度陽性反應。如在48h揭開敷料觀察反應時尚未見特殊皮膚改變，亦可再延長接觸時間24h，待貼斑72h後再觀察一次;如此時仍無任何皮膚反應，即屬陰性反應。
最近，我們對布料、人造纖維及其他固態的可疑接觸性過敏原進行貼斑試驗時，採用模擬的人造汗液，作為濕潤劑進行貼斑，比應用0.1mol/L氫氧化鈉或生理鹽水更加近似發病時過敏原的自然接觸及吸收狀態，有更好的效果。人造汗液的配方為：氯化鈉3g，乳酸2ml，硫酸鈉1g，尿素2g，硬脂酸2ml，加入蒸餾水，使總量成為1L。
對原系液態的接觸變應原，則直接將它塗滴在皮膚表面後加以包紮即可。觀察斑貼試驗的結果，除於24～48h揭開敷貼物後觀察即刻反應外，還應於揭除斑貼物後12～24h，再看一次局部皮膚是否出現延遲陽性反應。
斑貼試驗的缺點在於有不少試驗用過敏原不能為皮膚所吸收，因而往往得出假陰性的結果。反之，也有一些過敏原則對皮膚具有一定的非特異性刺激，又可能引起假陽性反應。而且每次受試的品種有限，觀察的時間又較長，對於一些具有強陽性反應的病人，應在反應早期即撤除敷貼物，不必等到24h或48h，以免反應過重造成病人痛苦。
近年來我們還利用包裝丸藥的塑料鋁膜水泡眼包裝空囊將之洗淨乾燥，剪成帽狀備用。使用時在此小帽內先放入一潔淨脫脂棉小團，然後將所需測試之變應原溶液用滴管滴在棉團上，然後將此小帽扣覆在前臂腹麵皮膚上。另用一小帽滴以生理鹽水作為對照同時扣覆在前臂，用膠布固定小帽，24h，48h分別揭開小帽觀察皮膚反應。此外亦可利用目前市售之「創可貼」繃帶，去其中央含雷文諾爾的紗布片，代之以多層潔淨白紗布，將待測抗原溶液滴在紗布上，然後將之封貼在前臂皮膚上，定時揭開觀察反應，以上方法封貼穩固，材料易得，操作簡便，可以一試。有些醫院亦有利用薄鋁片做成的杯狀斑貼帽備斑貼皮試用者。
斑貼試驗最適用於接觸性變態反應，實際上此法可以視為接觸性變態反應的一次皮膚激發試驗。近年來化妝品過敏，化學劑過敏以及不少職業性變態反應均與皮膚接觸有關，故試驗的適應性日廣。當前的困難是如何確定測試抗原的最適濃度是一個關鍵問題。濃度過低造成假陰性反應，濃度過高又可造成假陽性反應。國際及北美接觸性皮炎研究組(International and North American Contact Dermatitis Research Group)對少數化學劑已研討出可供參考的最佳斑貼濃度，有的廠商已將此做成油膏供貼斑皮試之用。
②抓傷試驗(scratch test)：這也是一種比較簡單而安全的方法。由於試驗時不需消毒或特殊設備，局部不痛、不出血，結果又較貼斑試驗準確而快捷，故比較適用於兒童。試驗可在病人前臂的外側皮膚上進行。如在嬰兒，由於臂部可供測驗的皮膚面積過小，則可以利用背部兩側肩胛骨以內的區域。
操作方法：用一把鈍緣的眼科白內障小刀或用一枚化驗室取血用的針，必要時用普通的粗縫針或注射用針亦可代替。目前我們用的是市場上出售的針灸醫師用的三棱針，由於它針柄較粗長，尖端大小適中，便於握持，不易損壞，特在此推薦。
試驗時先持針在選定的皮膚表面，平行縱劃兩道長度為3～5mm、如‖狀的劃痕，亦有交叉劃成十字形或X形者。如所試物為粉狀的過敏原，則先在抓劃處的皮膚上滴1滴0.1mol/L的氫氧化鈉、生理鹽水或人造汗液，然後用一乾淨的金屬小勺取抗原一小勺撒在液體上，輕加搗拌。我們目前採用市場上出售的鋁製耳挖勺，價廉而適用，耳勺的另一端圓鈍部分可用於搗拌。如所試是液態抗原，則在抓劃處滴上1滴抗原，待其自然晾乾即可。
待抗原接觸皮膚抓劃處15～20min後，即可觀察反應。抓傷試驗結果的判定，往往各家有各自的經驗與標準。我們慣用的標準是：
A.抓劃處皮膚稍隆起，周邊有一淡紅斑時為(+)。
B.抓劃處有丘疹樣隆起，其長度超出抓劃的範圍，並在丘疹周邊有明顯紅斑者，為(++)。
C.抓劃處丘疹有偽足，四周有較寬，色紅而邊緣不規則的紅斑反應者，為(+++)。
D.抓劃處丘疹有2個以上偽足，發癢，四周皮膚紅腫明顯者，為(++++)。
抓傷試驗的注意事項：如同時進行多種抗原測試，則每一抗原的試驗次序與部位必須記憶清楚;必要時應在皮膚上作出標記，以免相互混淆。如用編組的多種抗原進行皮試，則每種抗原的前後次序應熟記。如用上臂外側皮膚進行試驗時，則抗原的排列程序，習慣上是由上而下，由左至右，每5種為1行，每臂分內外2行，可共作10種，兩臂同時可作20種抗原的皮膚試驗。如用背部肩胛間皮膚做試驗，受試者若為成人，則從上到下，每行可作1O種，從左至右共6行，故每次可同時作60種抗原的皮膚試驗。
試驗時抓劃中所用的針及小勺應多準備數十至數百套，用完棄去以防抗原混雜，發生交叉反應。每一種試驗的上下左右間距離，至少3～5cm。一般測試部不必用酒精消毒皮膚，以免酒精引起的充血反應干擾觀察結果。對於個別病人皮膚太臟者，可先用清水及肥皂清洗，待干後試驗。如測試後15min內皮試處已出現強烈反應，可用棉花蘸蒸餾水將抗原拭去以免反應進一步發展。
③點刺試驗(prick test)：也稱穿刺或挑刺試驗(puncture test)，此法實際上是抓傷試驗的一種改良。由於方法簡單方便，近年來國外變態反應界採用此法者頗多。方法為，先在皮試部位滴上1滴抗原，然後用特製的點刺針在滴有抗原的皮膚中央點刺一下，將針尖按至皮內約1mm，然後輕輕挑開上皮即可，不必過深，以不出血為度。亦有人利用16或17號的平頭注射針(如腮腺導管造影時所用注射造影劑的針頭)用於點刺試驗的。用時先將針頭放入抗原瓶中，使針管內灌入少量抗原溶液，然後以此針按壓點刺病人皮膚，效果亦頗滿意。
最近，我們亦利用鋸成小段的直徑3mm的細玻璃管作點刺試驗。其優點為管壁光潔，容易清洗，不生鏽，少污染，價格便宜;如用此為兒童作皮試時，亦不致使兒童見針驚恐。由於玻管價廉，有的每用1次即可棄去，不再消毒重用。試驗時應注意防止玻管折斷。點刺試驗的觀測標準及注意事項，大致與抓傷試驗相同。隨著點刺試驗的推廣，近年國內外均已製造出形狀不同的一次性不鏽鋼點刺針備用。用後棄去，十分便，進針深度受針柄肩部的限制，可以控制劃一。點刺試驗在國外，歐洲用得比北美更為廣泛。
進入20世紀80年代以來，點刺試驗日益推廣，點刺器械亦數經改進。在美國設計了一種稱之為Multitest的塑料點刺器，分為兩排，每排有4個點刺針頭，針頭做成刷狀。並配有8種常用變應原試液。操作時將8種變應原分別滴在8個點刺針頭上。將之按壓在病人前臂腹麵皮膚，一次點刺同時可作8種變應原的試驗。義大利還設計了一種同時可作32種不同變應原測驗的塑料點刺器，點刺針頭為圓錐狀，針頭尾部均有一增粗的「肩」以控制進針深度，此種點刺器稱之為普列洛測試器。
瑞典的Pharmacia公司將各種不同的變應原包被在不鏽鋼的點刺針頭上，分別消毒密閉包裝備用，測試時只要打開包裝，取出點刺針直接在病人皮膚上點刺即可，不必再用任何液體的變應原。這種點刺試驗稱之為「干點刺試驗(dry prick test)」，極為方便，它的優點還由於抗原處於乾燥狀態不易降解，故使用的有效期可增至3年。上列各種點刺器均為一次性使用，無抗原交叉或操作污染之虞，並均備有陰性及陽性對照。由於點刺試驗操作比皮內試驗簡便而安全。更適用於兒童，有些地區已取代皮內試驗。
④皮內試驗(intradermal test或intracutaneous test)：這是目前各種體內特異性試驗中應用最廣、結果較可靠、測試劑量控制較嚴格的一種試驗方法。我們多年來在臨床上主要是採用本法來進行特異性過敏原檢查的。它可用於食物、吸入物、某些藥物及昆蟲毒液等的測試，其操作方法如下：
一般亦用上臂外側皮膚為受試區，令病人側坐，暴露全臂，以70%酒精消毒皮膚，用結核菌素注射器及針體長1cm左右的26或27號皮內針頭抽取試液。目前在西方已普遍採用一次性注射器，國內亦在逐步推廣一次性注射器。為安全計，不久，國內亦將普及推廣。試液的濃度按各自的經驗不同而有所出入。目前我們採用的吸入性抗原，包括屋塵、羽毛、皮毛、舊棉絮、煙草、真菌、花粉等，採用1∶100濃度。對於食物抗原中不含刺激性的蔬菜、水果、穀物之類，用1∶10濃度。對於魚、肉、蝦、蟹、雞蛋、牛奶及蔥、蒜、姜、辣椒等高蛋白食物或帶刺激性的食物，則採用1∶100濃度。對於個別效價較強的抗原，如蒿屬花粉、蟎等，我們採用1∶1000或1∶1萬的濃度。還有一些效價特強的抗原物質，如蛔蟲浸液等，我們曾用過1∶10萬的濃度。每個變態反應臨床工作者，對於自己所用的各種抗原的效價，必須有一個大致的了解，以便掌握適當的測試濃度，防止不良反應或意外。
試驗按照習慣的程序，自上而下，由左到右地逐個進行。在每一試區用皮內針頭刺入表皮淺層後，進針約2～3mm，推入試液約0.01～0.02ml。每一試區的間距至少為3cm。皮試後15min即可觀察反應結果，反應結果的判定標準如下：
A.受試者皮膚丘疹直徑在5mm以下，周圍無紅斑形成，或僅有輕微紅斑反應者為陰性。
B.皮膚丘疹直徑在5～10mm之間，周圍有輕紅斑反應者，為(+)。
C.皮膚丘疹直徑在10～15mm之間，周圍有寬度在10mm以上之紅斑反應帶者，為(++)。
D.皮膚丘疹直徑在15mm以上或丘疹不規則，出現偽足，周圍有寬度在10mm以上之紅斑反應帶者，為(+++)。
E.局部反應同(+++)，而且同時出現周身反應，如周身皮癢、皮疹、皮膚潮紅、憋氣感、哮喘發作等症状者，為(++++)。
在進行皮內試驗時，應注意針管針頭的消毒，針管上應標以所裝抗原之名稱及濃度，以預防相互混雜。在變態反應專科門診，每天要為大量病人進行皮內試驗，故應準備多個金屬制的注射器盒，編號消毒後依次裝入盛有各種抗原的注射器。注射用皮內針頭亦應大量準備，用過一次即應更換。注射器則不必每人更換一次。每次門診後，應將皮內針頭一一檢查有無倒鉤、變鈍等情況，如發現有倒鉤或遲鈍則應隨時磨利，以保證下次檢查的順利進行。
皮試注射完畢後，在病人等候觀察反應的15～20min內，應隨時觀察病人有無全身性反應出現，如唇麻、掌癢、全身搔癢、皮色潮紅、咳嗽、哮喘、胸悶、脈搏細速等情況。如有此類情況，應立刻讓病人躺下休息，根據反應輕重給予適當的措施，輕者可以針刺病人手掌掌心或人中、印堂、十宣等穴。有胸悶咳喘者給以異丙基腎上腺素或沙丁胺醇(舒喘靈)等類藥物吸入。重者應注射腎上腺素，吸氧，甚至人工呼吸、靜脈內注射腎上腺素等。20餘年來，我們在為數以幾十萬計的病人進行皮內試驗中，雖亦曾發生過若干例較重的皮試後反應，均因及時處理而安然恢復。
近年來我們對皮試後出現全身反應的病人進行手掌掌心針刺，收到很好的效果。其方法為用1.5寸(1.5寸=3.3cm)的針灸針刺入病人兩側手掌中心，進針約1寸左右，稍加搗捻，留針10min左右。一般於針刺後3～5min情況即見逐漸恢復。此外異丙基腎上腺素、沙丁胺醇(舒喘靈)、特布他林(喘康速)等氣霧吸入對皮試後出現哮喘發作的病人亦頗有效。故消毒好的針灸針、異丙基腎上腺素、舒喘靈氣霧劑，以及注射用的腎上腺素、麻黃素(麻黃鹼)等亦應在門診隨時準備著，以防皮試後周身性反應的發生。
皮內試驗時還應防止局部感染。除了在操作時嚴格無菌技術外，還要隨時檢查皮試用抗原有無污染。因為反覆用針頭抽吸瓶內抗原，日久可帶進污染物。故每次抽藥時應注意觀察藥液有無混濁或沉澱產生，平時抗原應經常貯藏在4℃左右的冰箱內。配好的皮試用抗原，使用1個月左右後應重配更新。
在變態反應診室工作的醫生、護士或技術員之間，應密切配合。皮膚試驗一般均由護士或技術員操作，試驗中一旦發生特殊情況，應隨時報告醫生，共同配合採取措施。醫生在採集病史或檢查中，如發現病人對某物有強烈過敏反應者，亦應提醒皮試者，以便皮試時注意觀察，必要時可換用較高稀釋度的抗原進行皮試，亦可在皮內試驗前先作貼斑試驗或抓傷試驗，以策安全。
在皮內試驗時，應防止將空氣注入皮內;一旦注入，局部皮膚即可能出現假陽性反應。由於注入空氣而造成的皮膚假陽性反應有時可呈「濺潑現象」，因為空氣注入後可分散為多數小氣泡，竄向四處皮內組織，引起分散成星星點點的皮膚紅斑，這與抗原注入後出現的片狀反應不同，經仔細觀察可以與前面敘述的真實陽性反應區別。進行皮內試驗注射時應避開血管，進針後應先回抽無血，方能推藥，以防止試液直接進入血管，造成強烈反應。
一般在全組抗原皮試完成後，應在鄰近部位再用生理鹽水或提取抗原之溶媒做一皮內對照試驗，以排除非特異性刺激造成假陽性反應的可能性。同時還用0.1mg/ml的磷酸組織胺溶液作一陽性對照試驗，以排除可能出現的假陰性反應。冬季為病人進行皮試時，應注意保暖，防止病人受涼感冒。
在變態反應科診室內為病人進行皮內試驗時，每天需用大量結核菌素注射器，每個注射器的筒管與筒芯應加編號，清洗時應逐個進行，以免筒管與筒芯不能配對而造成漏液或筒芯不能插入筒管等情況。
⑤眼結膜試驗(conjunctival test)：由於眼睛的球結膜及瞼結膜上均有豐富而排列整齊的毛細血管網，眼結膜的背景又極光亮而潔淨，是一種觀察抗原抗體反應的良好場所，而且反應又很迅速，所以在某些情況下，可以利用眼結膜進行過敏原特異性試驗。其方法為：先用1∶1000的抗原一滴滴入病人右眼，若5min後未出現眼癢、眼紅、流淚、結膜充血等現象，可再用1∶100抗原滴入1滴，再觀察5min。如仍無反應，必要時可再用1∶10抗原滴入1滴，如仍無反應，則屬陰性。如果抗原滴入後出現眼紅、眼癢、流淚、結膜充血、甚於眼瞼水腫現象，則屬陽性反應。可同時在左眼滴入1滴生理鹽水或抗原提取溶媒作為對照。其陽性反應的分級標準為：鞏膜及結膜輕度充血(+);鞏膜及結膜明顯充血，眼輕癢(++);鞏膜及結膜全紅，明顯眼癢及流淚(+++);在(+++)基礎上還出現結膜出血，眼瞼水腫等(++++)。
這個方法的優點是反應快速、現象清楚生動，對於某些可疑藥液的過敏，亦可做此試驗。但有下列缺點：凡一切帶刺激性的抗原均不宜採用。此法每次只能進行一種抗原的測試，如作多種的抗原測試，則不合適。
⑥鼻黏膜激發試驗(nasal mucosa provocation test)：試驗可分為兩種，一種是抗原吸入試驗(inhalation test)，即將抗原由鼻內吸入以激發過敏性鼻炎的症状。近30餘年來，我們在臨床上對於一些花粉症過敏病史典型而皮內試驗陰性者進行過不少這種試驗，發現其中有半數以上的病人可以誘發不同程度的花粉症發作症状。操作方法為：將極少量乾花粉置入病人鼻腔，數分鐘之後，病人即出現陣發性噴嚏、流清水鼻涕、鼻塞、鼻癢等症状。檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫，分泌物大量增加。有的病人同時出現哮喘發作。此時從病人鼻分泌物或痰液中可以檢到大量嗜酸性細胞。
這一試驗表現生動，對病人和醫生均有很好的說服力。其缺點為每次只能作一種抗原的測試。激發用抗原的劑量應嚴格控制，以防止強烈反應的發生。我們在進行此類試驗中，有誘發哮喘者，但經過適當的處理，喘息即告平復。另一種是抗原鼻內滴入試驗(instillation test)。各種吸入性抗原浸液均可經鼻內滴入，以測試其敏感性。在臨床上，我們亦曾試用過某些花粉浸液鼻內滴入激發試驗，發現其陽性率遠不如乾花粉吸入激發者為高。此外亦可用被測抗原浸液滴在1.0cm×1.0cm見方的白色濾紙片上，然後將紙片敷貼在一側鼻腔的下鼻甲黏膜上進行激發，但其反應強度遠不如乾花粉直接激發明顯。
⑦氣管內激發試驗(bronchial provocative test)：與鼻黏膜激發試驗相似，可以採用抗原氣霧吸入激發，或用抗原浸液氣管內滴入激發。亦有人採用氣霧吸入或氣管內滴入組織胺進行非特異性激發試驗以測定病人支氣管的反應性。但對組織胺或乙醯膽鹼吸入或滴入的方法，目前還有爭論。有人認為，即使正常人吸入或滴入上列藥劑，亦可誘發哮喘。正常的誘發劑量對不同年齡、性別、體重的病人均不一樣。至於抗原的氣管內吸入或滴入激發試驗，近年頗受國外的重視，研製出專門的儀器，進行精確的定量控制，並結合肺功能的測定，以判斷病人支氣管對各種特異性抗原的敏感程度。
⑧離子透入試驗(iontophoresis test)：利用離子透入裝置，將抗原電離後透入受試病人的皮膚或其他表層組織，以觀察病人的特異反應。這種試驗的先決條件是抗原必須為可以電離的物質，而且先要了解抗原電離後是以陽離子方式還是陰離子方式游離的，以便選擇不同的電極進行透入。而且還要求抗原電離後不影響它的抗原效價。它的優點是無痛，但是操作比較繁複，需要一套特殊的裝備，而且還有較多的環節可能影響其結果，故難以推廣。目前只用於某些實驗性研究。
⑨舌下試驗(sublingual test)：因為舌下有豐富的血管，黏膜菲薄，若用各種食物、吸入物抗原浸液或可溶性藥物置於舌下，短時間內即可被吸收而產生相應的過敏症狀。其缺點為安全劑量與有效劑量之間的尺度難控制;每次亦只能作一種抗原的試驗;作食物試驗時病人於受試前24h應先停止食用同類食物。舌下試驗的陽性反應往往不表現在舌下局部而表現在呼吸、消化、循環等系統。故必須由有經驗的測試者仔細觀察方可判明。舌下試驗的創始人美國變態反應學家G.Pfeiffer數十年來一直在臨床上採用此法為病人進行變態反應的特異性診斷。
⑩食物激發試驗(food provocation test)：這種試驗適用於有對某種食物過敏歷史而經過特異性皮膚試驗結果又與病史不符的病人。為了進一步明確病人對該類食物的敏感性情況，可以試用此種試驗。其方法為：病人於受試前24h禁止進用此類食物，試前當天最好空腹或僅進少量普通飲食。試驗前先為病人測試脈搏、血壓、呼吸及白細胞計數，然後讓病人進食可疑食物，食用量可按病情決定。例如：對小麥面過敏者可食用一個麵包或饅頭;對雞蛋過敏者，可一次食用2個雞蛋;對牛奶過敏者可一次飲用半磅牛奶。然後留病人在院觀察3h左右。其間於進食後0.5，1.5，2.5h各測脈搏、呼吸、血壓及白細胞計數一次，觀察有無呼吸、脈搏明顯增快，血壓或白細胞計數下降等情況。同時觀察病人有無腹痛、噁心、嘔吐、皮疹、皮癢、腹瀉、頭痛、噴嚏、哮喘等過敏症状發生，並一一記錄之。如果進食後3h內病人出現相應的過敏症状，並有呼吸脈搏明顯增快，或白細胞總數下降與激發前比相差1000以上者，則為陽性反應。這種試驗亦稱為白細胞減少指數試驗。對於此類試驗，近年來我們先後已作過數十例，對有些病人反應明顯，但亦有不少病人試驗後並無特殊反應。受試病人於次日還應來院隨診一次，以觀察有無後期反應。這種試驗的缺點亦在於手續繁複。每次門診最多只能作1～2個病人，而且每個病人只能作一種食物測試。但如果試驗中出現明顯的陽性激發症状，則它在食物過敏特異性診斷中的真實意義與生動性還是不容否認的。如條件允許，上列各種特異性激發試驗均應將病人收入病房內進行，以便持續觀察，並保證安全。
⑪被動轉移試驗(passive transfer test)：亦稱普-科二氏試驗(Prausnitz Küstner test，簡稱P-K試驗)。這是利用過敏病人的特異性循環抗體在血清中可以被動轉移的特性而發展起來的，是人類歷史上第一個在人體上所做的體外變應原特異性診斷的成功範例。適用於不能在自體進行特異性皮試的幼嬰、嚴重剝脫性皮炎患者、躁動不安無法接受皮試操作者、嚴重的人工蕁麻疹患者皮膚呈普遍的假陽性反應者、其他嚴重皮膚病或重症病人不能提供自身皮試者等。試驗前應先選定適當的志願受試者，一般均由病人的父母或親屬承擔。試前應為病人作有關傳染性肝炎或其他可能由血清傳染的疾病的血清學檢查，證明無上列傳染病方可進行此類檢查。試驗前24h病人及志願受試者均不能用腎上腺素、腎上腺皮質激素或抗組織胺類藥物。試驗時先從病人身上采血10ml，裝入無菌試管離心或自然立放24h，以分離血清。在無菌操作下取分離得的血清在志願受試者背部皮內按準備測驗的抗原數目，順序作多點皮內注射。每一處注射血清0.1ml，並在注射處用鋼筆畫圈做好標記。24～48h後在畫圈的血清轉移部位，按皮內試驗法作各種抗原的特異性試驗。試前志願受試者亦不能大量接觸食用所欲測試的各種吸入物或食物。試驗結果的判定按一般皮內試驗法標準記錄。最近亦有人報導利用猴、猩猩等靈長目動物作為受試者的。
P-K試驗為變態反應病的特異性抗體的客觀存在提供了有力的依據，對變態反應的理論性研究是一個很大的貢獻。我們在臨床實踐中認為它亦是有一定應用價值的，例如：患兒陳××，女，5歲，有支氣管喘息，皮內試驗發現對屋內塵土、魚、芝麻有強陽性反應;繼由患兒父親作為志願受試者進行了被動轉移試驗，結果與自身皮試的反應完全相符。但是另一方面，由於被動轉移試驗手續繁複而費時，要求條件嚴格，有可能傳播傳染性肝炎、梅毒、愛滋病等，如無肯定的適應證應審慎採用。
⑫菌苗特異性試驗(specific bacterial vaccine test)：近年來，我們對一部分久治不愈的支氣管哮喘及過敏性鼻炎或過敏性鼻竇炎患者進行呼吸道細菌性過敏的探索。為病人進行自身的呼吸道細菌培養及菌苗製備，然後用所得菌苗為病人進行皮膚試驗。一般採用每毫升含5億死菌的菌苗，按1∶1000、1∶100和1∶10加以稀釋，然後分別為病人進行皮內試驗，先於15min時觀察一次即刻反應，然後分別觀察24h及48h的延緩反應。結果發現，大多數病人即刻反應均不明顯，24～48h延緩反應則個別有(+)或(++)陽性反應者;但極少見有(+++)以上反應。一度我們還以卡他球菌、甲類鏈球菌、金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎球菌、流感桿菌、變形桿菌及大腸埃希桿菌等9種從呼吸道過敏病人鼻或咽部取得的菌種製成混合菌苗，作為常規的皮內試驗項目，為呼吸道過敏的病人進行皮內試驗，發現其陽性率亦不高。但是利用細菌性抗原進行特異性皮膚試驗，作為細菌性傳染病的特異性診斷，歷史已極悠久。臨床上最常用者為結核菌素試驗，作為結核菌感染的特異性診斷，至今有重要的價值;它的陽性反應程度，可視為一種判斷細胞免疫功能的重要指標。
根據上列各種變態反應的體內特異性診斷方法，說明變態反應的特異性診斷已經發展成為一系列很有意義的診斷手段，具有很重要的理論和臨床實用價值。但是從另一方面看，體內特異性診斷的正確性尚有一定的限制，臨床試驗中假陽性和假陰性的結果還時有發生。試驗結果與主觀誘因的符合率還存在著一定的差距。所以，在進行特異性皮膚試驗做出特異性診斷時，還必須結合病史、發病的時間、地點、病人工作或職業特點、客觀體征等，作綜合而全面的分析調查，方能做出比較正確的結論。
1.放射診斷 包括胸部透視、攝片、支氣管造影，鼻旁竇X線攝影，胃腸造影等，對某些變態反應病亦有重要的診斷意義。特別對過敏性肺炎、過敏性鼻竇炎的診斷，X線檢查有特殊的重要價值。此外，X線檢查有助於鑒別其他非變態反應性疾病和排除併發症。近代影像診斷包括：B超、CT、磁共振等，必要時亦應用於變態反應病的輔助診斷。
2.藥劑診斷 對於某些變態反應病，在經過各種檢查不能確認的情況下，亦可以採用某些對變態反應有良效的藥物，如腎上腺素、β2受體興奮藥、各種抗組織胺藥物、各種腎上腺皮質激素類藥物等，進行試探性治療。如經過用藥療效卓著，則可以從側面引證變態反應病的診斷。但在進行這種試探性藥劑診斷時，必須全面考慮病情，排除所試用藥物對病人的禁忌情況和可能產生的副作用。
小兒過敏症的鑒別診斷
對下列情況應注意鑒別診斷：
1.不伴蕁麻疹和血管性水腫的突發虛脫 常發生於注射或疼痛後，患者面色蒼白，主訴噁心，但在暈厥之前，皮膚不癢，不發生發紺，亦無呼吸困難，平臥後症状幾乎立刻好轉，可能有大量出汗和緩脈。
2.過度換氣引起的呼吸困難和虛脫 但它除全身和口周發麻外，一般不伴其他症状和體征，血壓和脈搏也正常。
3.精神因素 在十幾歲的女孩中較多見。其症状大多是能以意志控制，也能在提示下重複。體檢和實驗室的檢查無異常。對這類患者首先要作好疾病的排除工作。然後，鼓勵患者改正。
小兒過敏症的併發症
重症可發生休克、喉水腫、窒息、心律不齊、心肌缺血、心臟停搏、抽搐、意識喪失、多臟器功能衰竭等。
小兒過敏症的預防和治療方法
由於本症可危及生命，所以預防十分重要。採集一準確而完整的病史不只對診斷，對預防來說也很重要。找出以前發生過敏反應的規律和原因，查出誘發物，特別是潛在的誘發物及其交叉反應物並進而避免暴露。此外，大多數藥物致變態反應不能以皮試診斷，疑及者需要服藥時，種類應儘可能少，有利於診斷和預防。在進行免疫療法過程中發生過全身過敏反應，應酌情減量，並在以後注射時至少留觀20min。曾發生過嚴重過敏反應的患者，隨時都有再次發生嚴重過敏反應的可能，應備一急救小箱，內裝有已盛有1∶1000腎上腺素的注射器和β2吸入劑，以備緊急情況應用。
小兒過敏症的西醫治療
(一)治療
由於死亡可發生於幾分鐘內，因此迅速處理極為重要，開始治療越晚，死亡率越高。開始治療的關鍵是維持呼吸道通暢和維持有效的血液循環。
1.一般處理 儘可能迅速移去或中止誘發症状的原因或誘發物;伴低血壓者應採取頭低足高位;必要時吸氧和用支氣管擴張劑。在情緒上要消除他們的緊張和恐懼。
2.藥物的應用 首先小兒皮下注入1∶1000腎上腺素，按0.01ml/kg，最大量0.3ml，如需再用，應間隔15～30min。腎上腺素起效快速，是過敏急救的首選。其次，抗組胺藥和皮質激素。但它們不是急救的首選藥物。如病情較重可儘快靜脈輸液，以補充從血管溢入組織間的液體，以治療休克和糾正酸中毒。這也是急救中非常重要的一環。觀察2～4h後，患者症状已經消退可回家，但仍要嚴密觀察。要儘可能在醫療單位觀察時間長一些為好。
對所有全身反應提供有效的初期處理。對全身反應的儘早認識以及迅速用腎上腺素，是治療中至關重要的一環。經初步處理患者有所好轉後，應迅速送至有條件的地方去繼續治療。如症状持續或加重，應就地採取其他措施，根據情況，立即請有關科室會診，一起參與搶救。總之，急救必須分秒必爭。
(二)預後
一般說來，在抗原刺激後症状開始得越晚，嚴重程度越輕，恢復也越快，可在幾小時內恢復，有時需要幾天，通常完全恢復。如曾發生心肌梗死，則需嚴密監護，不過在小兒少見。治療開始越早，預後越好。因此，預防和早期的及時處理極為重要。
參看
| 關於「小兒過敏症」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |