耳鼻喉科/鼻出血

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鼻出血局部原因如外傷、新生物，全身原因如高血壓、血液病等。據統計，多發生於鼻中隔前下易出血區，或下鼻道後部近下鼻甲後端鼻咽靜脈叢區。輕者在滴數滴血後即可自行停止，嚴重者可以呈兇猛的致死性出血。所以處理時，除積極止血外，還應找到出血的原因及部位。

【診斷】

一、現代醫學

首先，不要將上消化道及下呼吸道出血誤診為鼻出血。確診為鼻出血後，就應進一步找到出血的部位及原因，特別是全身因素，如特異或特異性感染、高血壓、血液病、尿毒症、磷、砷、汞中毒、內分泌疾病、某種維生素缺乏、遺傳病、如先天性毛細血管擴張等病人應進行相關的全面檢查。

二、中醫學

鼻出血屬中醫「鼻衄」範疇，是多種疾病的常見症状。

1．病因病機：鼻衄的產生是各種原因引起的鼻部陽絡損傷的結果。其原因可歸納為虛實兩類。慮為陰虛、氣虛；實為血熱、氣逆。

（1）外感風熱或燥熱之邪犯肺，循經上壅鼻竅，熱傷脈絡，血溢鼻中，而致鼻衄。

（2）胃經素有積熱，或因暴飲烈酒，過食辛燥，以致胃熱熾盛，火熱內燔，循經上炎，損傷鼻中陽絡，血隨熱涌，妄行脈外，而為鼻衄。

（3）情志不遂，肝鬱化火，或暴怒傷肝，肝火上逆，血隨火動，鼻絡受損，血液外溢，發為鼻衄。

（4）房勞過度，耗傷腎精，或久病傷陰，肝腎不足，水不涵術，肝不藏血，虛火上炎，血溢鼻竅，而成鼻衄。

（5）久病不愈，優思勞倦，飲食不節，損傷脾氣，脾不統血，氣失攝納，血不循經，滲溢脈外，而致鼻衄。

2．辨證依據：鼻中出血量的多少，色澤的紅淡以及全身其他症状。

3．臨床分型

（1）肺熱型：鼻中出血，點滴而出，色鮮紅，量不甚多。鼻干口燥，呼氣烘熱，或咳嗽痰黃，舌尖邊紅，苔薄白而干，脈浮數。

（2）胃熱型：鼻血量多，血色鮮紅或深紅，鼻燥口乾或口臭，煩渴引飲，或胃脘不舒，嘈雜脹滿，大便燥結，小便短赤，舌質紅，苔黃厚干，脈洪大而數。

（3）肝火型：鼻血量多，血色深紅，頭痛頭暈，口苦咽干，胸脅脹滿，急躁易怒，面紅目赤，舌質紅，苔黃，脈弦數。

（4）陰虛型：鼻血色紅，時作時止，量不多，頭暈眼花，耳鳴，心悸，失眠，五心煩熱，兩顴潮紅，舌質嫩紅或絳而少津，苔少，脈細數。

（5）氣虛型：鼻血滲出，色淡紅，量或多或少，面色不華，倦怠乏力，心慌氣短，語聲低怯，飲食減少，舌淡苔薄，脈緩弱。

【治療】

一、現代醫學

1．嚴重出血病人就診時可能已處於休克狀態。出血不多的病人，往往由於恐慌、不安，也常在止血過程中虛脫。所以病人最好半坐於可以隨時調整為平臥頭低位的治療床上，一旦出現休克或虛脫，即方便於處理。

2．用麻黃素棉片暫時輕輕填塞鼻腔，目的是使出血停止或減少，使病人得到安慰，趁此準備檢查及徹底止血所用的器械及敷料。助手檢查病人血壓、脈搏、呼吸等生命體征，並作記錄，直至出血停止，全身情況恢復正常時方可停止記錄。

3．出血僅限於鼻中隔出血區時，即可在出血區被覆明膠海綿後，用凡士林紗條填塞壓迫。如有小動脈活動性出血，可在電凝後再用紗條壓迫。

4．如出血來自鼻腔的深部，且看不清具體部位，先用浸有地卡因或利多卡因及腎上腺素的棉片暫時填塞，一則止血，二則作為表面麻醉。鼻腔填塞止血應力爭看清出血部位的情況並使下一次止血成功。所以充分收縮鼻腔，暫時減少出血並麻醉鼻腔粘膜非常重要。如果不能看清具體的出血部位，至少要明確出血在中鼻甲以上或以下，鼻腔的前段還是後段。發現出血部位後，即用凡士林或碘仿紗條準確壓迫出血部位，觀察5分鐘，如不再出血，即記錄填塞紗條之條數，讓病人安靜休息。

5．如出血過於兇猛，看不清出血的部位或出血來自鼻底的後端，即應作前後鼻孔填塞。填塞止血者，一律全身使用抗生素，最長可在填塞後72小時抽出或交換紗條。

6．鼻腔填塞未能達到止血目的，需行血管結紮。出血部位於中鼻甲水平以上者結紮篩動脈，中鼻甲水平以下者結紮頸外動脈。近年來，有人主張經上頜竇結紮上頜動脈取代結紮頸外動脈，因為在近蝶齶動脈結紮上頜動脈出血區附近，不致因側枝循環而影響止血效果，同時也對其他頸外動脈供血區域的血運影響較少，對老年患者，特別是患高血壓者有人主張寧肯作頸外動脈結紮或上頜動脈結紮，而不主張作後鼻孔填塞，因不僅易繼發感染，而又增加呼吸道阻力，甚有報告發生猝死者。

7．鼻中隔易出血區反覆出血的患者，可採取鼻中隔粘膜下剝離或粘膜劃痕的方法。

8．伴有出血的全身因素者，在局部止血的同時，應進行針對性的全身治療。有不良挖鼻習慣者應勸告其戒除。接觸粉塵或砷、汞、磷等化學物品者，應採取相應的防護措施或改變工作環境。

二、中醫學

1．治療原則：宜急則治其標，先用外治止其血，再辨證求因，配合內治法。

2．治療方法

（1）外治：①用五倍子、訶子、明礬、白及、麻黃各100g，細辛50g，加水5000ml，蒸至100ml，過濾裝入喉頭噴霧器備用。將出血灶處血液拭乾，找到出血點，迅速將藥液噴洒於出血灶，若仍滲血還可噴洒第二次至血止。也可將棉片蘸藥貼於出血灶壓迫止血。注意勿將出血灶表面粘附物拭去，以免重新出血。②以冷水浸濕毛巾或冰袋敷於患者的前額或頸部。③用手指揉按患者入前髮際正中線1～2寸處，或緊捏一側或兩側鼻翼，以達止血目的。④令病人雙足浸於溫水中，或以大蒜搗泥敷於足底湧泉穴上。有引熱下行的作用，以協助止血。⑤用血竭、蒲黃各等份研末，吹入鼻腔出血處，或放棉紗上貼於出血處。⑥艾條灸囟會，或針刺迎香、合谷、內庭穴。

（2）內治：①肺熱型：用阿膠9g，杏仁9g，茜草10g，茅根30g，側柏葉10g，藕節炭10g，桑葉10g，枇杷葉9g，生石膏30g，麥冬15g，北沙參15g，黑芝麻30g，知母10g。水煎，每日劑，分4次服。②胃熱型：用石膏30g，生地10g，側柏炭10g，黃連6g，荷葉10g，茅根30g，藕節炭10g，仙鶴草10g，丹皮10g，沙參10g，大黃6g，甘草3g。水煎，每日劑，早晚各服1次。③肝火型：用龍膽草6g，黃芩10g，柴胡10g，梔子10g，青黛3g，澤瀉12g，木通10g，車前子10g，當歸3g，生地10g，甘草6g。水煎，每日劑，分3次服。④陰虛型：用黃柏10g，知母10g，熟地20g，山茱萸12g，山藥12g，澤瀉10g，茯苓10g，丹皮10g，旱蓮草15g，藕節炭10g，阿膠10g，玄參15g，血餘炭6g。水煎，每日劑，早晚各服1次。⑤氣虛型：用党參15g，黃芪15g，山藥15g，白朮10g，當歸10g，白芍10g，五味子10g，側柏葉30g，地榆10g，藕節炭6g，仙鶴草10g，炙甘草10g。水煎，每日劑，分3次服。