普通外科/膽囊炎、膽石症治療
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急性發作期宜先非手術治療，待症状控制後，進一步檢查，明確診斷，酌情選用合理治療方法，如病情嚴重、非手術治療無效，應及時手術治療。
（一）非手術療法
1．適應證：（1）初次發作的青年患者；（2）經非手術治療症状迅速緩解者；（3）臨床症状不典型者；（4）發病已逾三天，無緊急手術指征，且在非手術治療下症状有消退者。
2．針刺、中醫中藥治療：已有報導對急性膽道疾病治癒率達88．2％。主要取穴為膽囊穴、陽陵泉、期門、足三里，輔以肝俞、膽俞。重者加用中藥，通過辯證施治，採用舒肝理氣、利膽止痛，或清熱利濕、通里攻下（常用藥：柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳、大黃等）。通過治療，多數病例症状得到緩解。慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對結石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性乳頭炎等，故不宜推廣使作，對膽管結石者排石治療效果肯定，常用膽道排石湯（主藥為金錢草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g；再隨症加減：高熱、黃疸、中毒症状重者，加菌陳、柴胡、雙花、桅子、地丁等；胸悶、腹痛、腹脹嚴重者加芍藥、川棟、元胡、厚朴等；納差者選用陳皮、砂仁、雞內金、焦山楂、神曲、炒麥芽等；如噁心嘔吐加生薑、半夏、竹茹；腹痛劇烈加芒硝等）。一般每日劑，分二次服。如施「總攻」療法可隔日一次，每周2～3次，4～6次為一療程，酌情進行4～6療程。其原理是：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新期的明，使Oddi括約肌收縮（所謂關門），造成膽汁貯留、膽道內壓升高，40分鐘後給予硝酸異戊酯、硫酸鎂、加針刺、電針、電極板等治療，使Oddi括約肌開放（開門），膽囊收縮，大量膽汁排出，同時膽管內結石亦隨之排出。此法適應於：①膽總管內直徑小於1cm結石；②肝膽管「泥沙」樣結石；③肝內廣泛小結石，手術無法清除或經清除部分梗阻結石，仍有殘餘結石者；④症状輕，無嚴重併發症的較大結石；⑤手術前後排出小塊結石，減輕膽道炎症，以利手術和防止複發結石；⑥有其他嚴重疾病，不適於手術治療者，但對主要膽管狹窄或狹窄近端結石，則不宜採用。非手術治療中應嚴密觀察病情，如病情惡化、中毒休克者，應及時手術治療。
3．常用的非手術療法包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液，必要時輸血，糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂，應用廣譜抗生素、尤對革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈等），最宜按照細菌培養結果適當用藥。腹脹者應予以胃腸減壓。適時應用解痙止痛與鎮靜劑：膽絞痛者宜同時應用杜冷丁和阿托品，兩藥合用效果好，由於嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌，其他藥如亞硝酸異戊酯、硝酸甘油和33％硫酸鎂等均有鬆弛括約肌作用，亦可先用。必要時在加強抗生素的情況下，使用激素治療，以減輕炎症反應、增強機體應激能力。如有休克應加強抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。經上述治療，多能緩解，待渡過急性期後4～6周，再行膽道確定性手術。如此可使患者免受再次手術痛苦。
4．對慢性病例的治療可用利膽劑，如去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調節，多能控制發作。文獻報導：採用去氧鵝膽酸（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDCA）行溶石治療，可使部分膽囊結石縮小或消失，但用藥時間長（一般需半年～1．5年），大量應用能損害肝臟，停藥後結石又可複發，故對合適病例可試用。
5．經皮肝穿刺膽道引流術（PTD）對膽管嚴重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTD術，以引流膽道、降低膽道壓力、控制感染、減少死亡率、贏得手術時間等。
6．內鏡下十二指腸乳頭切開術（EPT）適應於直徑＜3cm的膽總管結石，乳頭狹窄經ERCP證實伴有膽總管擴張、淤膽等。術後可自行排石、或以取石器械取出結石，同時可在膽總管內放置長引流管、行膽一鼻引流。
7．體外震波碎石對膽囊結石效果差，雖可碎石，但不一定能排淨，仍有複發結石可能，況且有一定併發症、價格昂貴。膽管內結石可以試用。
（二）手術治療
1．適應症急性期如出現明顯全身中毒症状、腹膜刺激征、黃疸加深者應緊急手術。對病史長、反覆發作、膽道已有明顯的器質性病變者，如結石性膽囊炎、較大的膽總管結石及原發性膽管結石、有較重症状的肝內對石、複發性膽管結石伴有膽（肝）總管明顯擴張者及膽道感染合併有Oddi括約肌狹窄等，在急性症状控制後行擇期手術。
2．手術時機
①急性膽囊炎無論非手術治療與否，具備急症手術指征者，在短期術前準備後，宜在發病48小時以內，施行急症手術。已逾48小時者宜非手術治療，但有不同見解。
②慢性膽囊炎膽石症者 若無明顯禁忌證，膽道影像學證實有結石存在、或膽囊不顯示者，均應擇期施行手術。
③膽道結石與膽管炎者 在非發作期間應在良好的術前準備後，擇期進行膽道確定性手術。在急性發作期，一開始仍應積極非手術治療，以此作為術前準備、隨時手術，如在12～24小時內沒有明顯改善，甚至出現低血壓、意識障礙、急性重症膽管炎休克不能糾正者，應立即手術，實施膽管減壓、取出關鍵性結石、T管引流，以挽救病人生命，日後再行膽道確定性手術。
3．術前準備
①膽道病的診斷與手術方案確定後，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術治療外，應了解病人藥物過敏史、激素應用情況，以防止嚴重過敏反應的發生、及皮質功能不足造成術中、術後低血壓或嚴重意外。
②應充分了解患者有無嚴重的內科性疾病存在，尤老年患者，常有各器官各系統的退行性改變，如心血管性疾病、老年性慢性支氣管炎與肺氣腫、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等等，均增加了手術的危險性和併發症，術前應與內科合作，改善有關疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對性地減少這些器官的負荷，達到術後順利康復。膽囊炎膽石症病人，有的因長時間的膽道感染、屢發膽道梗阻、肝實質損害、全身狀況較差，常有營養不良、消瘦、納差、低蛋白血症、貧血、黃疸等。術前需要有一段時間恢復，改善營養狀況，糾正水電解質及酸鹼失衡，必要時輸血、血漿、白蛋白等，並以中西醫結合治療，改善患者全身狀況、增進食慾、增強手術的耐受力。
③測定凝血酶元時間。黃疸病人多有凝血酶元時間延長，術前三天應注射Vitk (結合靜脈輸液，每日給予Vitk1、20～30mg），如仍不能糾正，非急症，宜暫緩手術。
④新近有膽系感染者，術前2天應予抗生素。術前有肺部感染者，應在充分治療後，術前後使用抗生素。較大、歷時較長的膽道手術術前宜用抗生素作予防感染。
⑤有蛔蟲感染者，術前應作驅蛔治療。
⑥作有關輔助檢查。肝功能應作較全面的了解，測定腎功能、胸透、心電圖，必要時作胃腸鋇餐等，以便掌握有關疾病存在與否，達到及時處理。對B肝五項也應測定，以供報疫情卡、手術後所用器物的消毒處理和對病人適時治療。
⑧術晨禁食、需要時下胃腸減壓管。
急症手術準備 同本節中非手術療法中3．的有關內容，要求在4～6小時內作好此種準備，施行急症手術。
手術方法
1．膽囊切除術是膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術效果滿意。但非結石性膽囊炎膽囊切除效果不及結石者，故宜取慎重態度。膽囊切除後，膽管可代償性擴大，對生理影響不大，僅對膽汁不能充分濃縮、使脂肪消化稍減弱，所以正確的膽囊切除對病人無害。手術方法有兩種：由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術。我院多採用前者。此法可避免膽管誤傷，而後者出血少，但如膽囊周圍炎症水腫嚴重時，手術常有困難（圖2-70）。新近對適合病例，可採用腹腔鏡膽囊切除術（LC）。
圖2-70 膽囊切除術
2．膽囊造瘺術（圖2-71）近年已不常用，僅適用於膽囊周圍炎性粘連嚴重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽（肝）總管等重要組織者；膽囊周圍膿腫；膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術者。本術目的是切開減壓引流、取出結石，渡過危險期，以後再酌情行膽囊切除術，因此，病人可能蒙受再次手術之苦，故不可濫用。
圖2-71 膽囊造瘺術
3．膽總管探查引流術是治療膽管結石的基本方法。目的：探查膽道通暢的情況，取出其中結石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是：①有梗阻性黃疸病史；②慢性膽管炎，膽總管擴張1．0cm 以上、或膽管壁增厚者；③膽（肝）總管內有結石、蛔蟲、腫瘤等；④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘渣等；⑤膽囊內有多數細小結石，有可能下降至膽總管者；⑥肝膽管結石；⑦膽囊與膽總管內雖無結石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段）有萎縮或腫大者；⑧慢性複發性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者；⑨靜脈膽道造影有「滯留密度增加征」者等。探查應仔細，防止遺漏病變，必要時，配合術中膽道造影、或使用膽道鏡。一般應切除膽囊，T管內徑宜大些，有利於小結石排出或術後非手術治療。
4．膽腸內引流術
（1）膽總管十二指腸吻合術分側側吻合與端側吻合（圖2-72），可使膽汁經短路流入腸道，約86％的病例獲得較好的效果。手術指征：①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1．5～2．0cm以上者；②慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長範圍的管狀狹窄與梗阻；③原發性膽管結石、慢性膽管炎，複發性膽管結石等。本術要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內膽管狹窄與結石、膽總管擴張不明顯等，否則將發生難以控制的上行感染。吻合口應＞2．0cm，並應盡量低位，應切除膽囊。
圖2-72 膽總管十二指腸吻合術
（2）Oddi括約肌切開成形術本術實質上是一低位膽總管十二指腸吻合，其手術指征、注意事項同（1）。當膽總管直徑在1．5～2．0cm以內時，膽總管下端結石嵌頓、其下端狹窄範圍不長者，同時合併有胰管開口狹窄者，應選本術。但此術略複雜，有一定併發症。
（3）膽管空腸Roux-y吻合術是治療膽管結石、膽管炎常用的手術方法。它能將食糜轉流、失功空腸袢長，減少了上行感染，手術機動性大，吻合口無張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。從長遠效果和併發症的發生率上觀察較（1)更優越。其適應證為：①慢性化膿性膽管炎、膽（肝）總管明顯擴大者；②複發性膽管結石、膽管明顯擴張者；③膽道殘餘結石 合併複發性膽管炎者；④肝內膽管結石、無法清除淨的結石、或肝內廣泛結石者。本術操作複雜，一般在良好的術前準備後擇期進行。其吻合方式有（圖2-73）：端一側、側一側和端側一側吻合較為常用。要求吻合口內放置引流管，防止術後早期膽汁漏、促進吻合口癒合；常規放置腹腔引流，避免膈下膽汁積聚與感染。
5．肝葉切除術適用於肝內膽管結石多、局限於一側肝葉（段）內，不能採用其他手術取淨結石，或肝組織有萎縮，應切除病變肝葉（段），以根除病灶。
術後有關處理
1．一般處理半臥位，第1～2天禁飲食，如已行膽腸吻合者，應持續胃腸減壓，待腸鳴恢復或虛恭後停止，予以流汁食。抗生素用到體溫正常為止。禁食期間靜脈補液2500～3000ml ／日（葡萄糖液、生理鹽水等），給予維生素，必要時予以胺基酸、或輸血、血漿等。以杜冷丁、強痛定、安儂痛、異丙嗪等鎮靜止痛。
圖2-73 膽總管空腸多種形式吻合
2．腹腔引流可在48小時拔除一根，另一根第三天拔除。如引流膽汁較多，第三天拔除一根、並順其隧道放入一根軟橡皮管，引流於消毒瓶內、或負壓吸引，另一根引流於第五天拔除，待膽汁滲漏停止後，拔除橡皮管。膽汁量不減少應查明原因。
3．T管處理：要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。應連接於無色消毒瓶內，記錄膽汁量（一般300～500ml／日，過多過少均提示存在問題），經常觀察膽汁顏色、性狀、有無沉渣。放置時間一般兩周，如為了支撐吻合口，則應延長時間，至少半年。需要時應予以沖洗。拔T管指征：①時間在2周左右；②膽管與十二指腸完全通暢，包括：膽汁引流量日漸減少，糞便色正常；③血清膽紅質趨向正常；④抬高或夾閉T管，病人無腹脹、腹痛、發熱、黃疸加重等，⑤經T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘餘結石；⑥膽汁檢查清亮、無膿球、紅細胞和蟲卵等。
4．經T管逆行膽道造影術後如無高熱、或嚴重膽道感染、出血，可於術後10～14天進行。一般經T管注入20～30ml有機碘造影劑（濃度為15～20％）。宜頭低位30℃，先左側臥位，緩緩注入10ml，再轉至仰臥位注入剩餘量，即照片，此舉能顯示肝內、外膽管。若膽管充盈良好，待15分鐘後可再拍片1張，以觀察自然排空情況。如膽腸間通暢、無殘餘結石，即可拔管。否則應作相應處理。
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