普通外科/膽囊炎、膽石症
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膽囊炎與膽石症是腹部外科常見病。在急腹症中僅次於急性闌尾炎、腸梗阻而居第三位。如處理得當，治癒率可達85％以上，但仍有部分效果不滿意，值得研究。膽囊炎與膽石症關係密切，炎症可促使結石形成，而結石梗阻又可發生炎症，二者往往合併存在。在膽囊炎的病例中，90％以上屬結石性的，余者為非結石性膽囊炎，兩者在臨床過程等方面有許多相同之處，晚近由於診斷技術的發展，特別是B型超聲波檢查用於臨床，二者診斷較過去容易，為減少其內容上的重複，故一同敘述之。
從發病率上看膽囊結石的發病在20歲以上的人便逐漸增高，女性以45歲左右達到高峰，男性在更年期以後也明顯升高，兒童少見，一般中年以上者多見。女性略多於男性，男女發病率之比為1：1．9～3，經產婦或肥胖者也多見。原發性膽管結石者以20～40歲為發病高峰，青壯年多見，無性別差異。從地域來看，在我國、日本原發性結石，特別是肝內結石發病率高，我國南方農村更為常見，而歐美等西方國家較少見。在膽囊結石方面，我國北方及西北則較南方為多見。另外，有的膽石沒有症状即所謂「靜止結石」，或很少症状，僅在屍檢或在B超檢查時偶然發現，故本病的實際發病率較臨床為高。
解剖生理概要：
（一）膽管系統 膽內膽管經多級匯合成左、右肝管。左肝管長約為1．5cm，右肝管長約為1cm，兩者直徑均約為0．3cm。左、右肝管在肝門處匯合成肝總管，長約3～5cm ,直徑約為0．4～0．6cm，有時來自肝葉（段）的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，此即副肝管。術中注意識別。當其與膽囊管匯合即成膽總管，長約7～9cm，直徑約為0．6～0．8cm。正常時壁薄呈天蘭色，在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側下行，經十二指腸球部後方，胰頭後面的膽總管溝，斜行進入十二指腸第二段後內側壁，70％的人在此處與胰管匯合成膨大的壺腹（Vater壺腹），共同開口於十二指腸乳頭，口徑約0．9cm，此匯合處有括約肌圍繞（稱Oddi括約肌）可控制膽汁、胰液的排出（圖2-68）。結石亦常易嵌頓於此。
圖2-68 肝外膽道解剖
（附圖顯示膽總管的十二指腸壁部分及乏特氏乳頭）
（二）膽囊呈梨形長7～9cm，寬2．5～3．5cm，其容積為30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，體部位於肝臟臟面膽囊床內，頸部呈囊狀與膽囊管相連，稱哈德門（Hartmann)氏袋，結石常嵌頓於此。膽囊管長2～4cm，直徑約0．3cm ，其內有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特（Heister)氏瓣，有調節膽汁出入作用。膽囊管及其開口處變異較多，手術中應予以注意。膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈直接由膽囊床引流入肝內門靜脈。
（三）膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術時，需仔細辯認此三角區的解剖結構有重要意義。
（四）膽囊和膽管的生理在正常情況下，肝細胞每日可分泌膽汁600-1000ml。其中除水分外，主要含有膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白質、無機鹽等。膽汁在膽囊內可被濃縮4～17倍，供消化時用。膽囊排空受著神經與內分泌的調節，膽囊膽管的神經來自腹腔神經叢的迷走與交感神經，刺激交感神經可抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮；刺激迷走神經時膽囊收縮，Oddi 氏括約肌鬆弛，使膽汁排入腸道。當酸性食物進入十二指腸時，引起小腸粘膜分泌膽囊收縮素（CCK），使膽囊收縮，Oddi氏括約肌則放鬆協調地將膽汁排入腸道。膽汁中的膽鹽可幫助脂肪和脂溶性維生素的消化和吸收。膽鹽的回吸收大部分在迴腸，然後再次進入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環。此外膽囊每日可分泌粘液20ml，起到潤滑作用以保護膽道粘膜不致受損。膽囊的存在，可起著調節膽道壓力的作用。
膽管仍有蠕動作用，一旦膽囊被切除，膽總管將代償擴張，以代替膽囊部分功能，而無特殊症状；如某種原因使膽總管括約肌不能適時開放，致使膽總管積存膽汁而急性膨脹，則可產生膽絞痛，當膽總管內壓＞40．0kPa(300mmH2O）時，則肝膽汁停止分泌。故膽管起輸送膽汁的作用。
（五）胰腺胰腺橫位於胃後方的腹膜後間隙中，表面略帶黃色呈小結節狀的狹長腺體，質柔軟，平第一、二腰椎。長約12．5～15cm，寬3～4cm，厚1．5～2．5cm，重約60～100g。分為頭、頸、體、尾四部。頭部寬大，為十二指腸曲凹面所包繞，其下緣在腸系膜上靜脈右後方形成一溝狀突包繞腸系膜血管。頸部較寬，其深面是腸系膜上靜脈與門靜脈的交界處。頭頸部在脊柱右側。胰體尾部位於脊柱右側，兩者界線不清，與胃大彎、脾門及左腎門毗鄰。脾切除時勿傷及胰尾。胰腺的血供來自胰十二指腸上、下動脈及脾動脈，靜脈與動脈伴行匯入脾靜脈與腸系膜上靜脈。
胰腺具有外分泌和內分泌功能。外分泌組織包括腺泡及腺管（主胰管和副胰管），約70％以上的主胰管與膽總管匯合成壺腹，成為膽汁和胰液的「共同通路」開口於十二指腸乳頭。少數情況下二者分別開口於十二指腸。副胰管開口於主胰管開口上方約2．5cm處。（圖2-69）。
圖2-69 前面觀，位於胰腺前面的器官（胃、橫結腸及其系膜）已經移除
胰腺腺泡分泌胰液，每日達1000-2000ml，為無色、無臭、透明的鹼性液體。pH值為7．8～8．4，含有多種消化蛋白質、脂肪和糖類的酶及各種無機鹽，對食物的消化起主要作用。其分泌也受神經、食物、藥物的影響。迷走神經興奮時，分泌量增加；阿括品、普魯本辛、顛茄類等抗乙醯膽鹼藥物，能抑制其分泌，所以用於急性炎症時的治療。酸性食物進入十二指腸，可刺激小腸上段粘膜分泌分泌素，使胰液增加，主要是碳酸氫鹽增加，以中和胃酸。食物中含多量胺基酸、脂肪、脂肪酸時，腸壁分泌膽囊收縮素－－促胰酶素，使胰液中消化酶含量增加，同時膽囊收縮、Oddi括約肌放鬆排出膽汁、胰液消化食物。
胰腺的內分泌，來源於胰島。由α、β、δ三種細胞組成，其中以分泌胰島素的β細胞數最多，約佔整個胰島細胞的75％；α細胞次之只佔20％，分泌胰高血糖素；δ細胞較少只佔5％，可分泌胃泌素。
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