急診醫學/妊娠早、中期陰道出血
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根據妊娠期間胚胎髮育和母體生理病理變化，妊娠分為早、中、晚三期。陰道出血為妊娠各期中常見之婦產科急診，尤以妊娠早期陰道出血多見，妊娠中期陰道出血較妊娠早期少，但臨床症状、處理相似，主要由各種類型流產所致，可以說陰道出血是流產的主要症状，而流產為陰道出血的主要病因。自然流產發生率約佔所有妊娠10%，一般文獻報導為10～18%，北京協和醫院800例流產分析，發生率為12.9%。由於妊娠28周後胎兒已屬可活期，發生陰道出血時，縱病因、症状與妊娠早、中期相似，但處理方法（不包括人工流產、中期引產所致陰道出血在內）與妊娠中、早期有所不同，故分別闡述。本文以流產為代表，敘述妊娠早中期之陰道出血如下。
一、陰道出血病因
（一）自然流產
1．由於胚胎方面的因素
（1）孕卵異常：孕卵異常可能由於卵或精子的缺陷或兩者均有缺陷所致。近代細胞遺傳學研究發現，自然流產中染色體數目或結構異常為妊娠早期出血和流產之重要原因。自然流產中，核型異常者可高達60%。染色體異常越嚴重，流產發生時期越早。Benirshke報告1000例流產排出物，胚胎、羊水或絨毛的細胞培養中，25%染色體不正常，內1/3以上為三體，1/3為45×0，1/3為多倍體。三體者出血流產最早，三倍體流產較晚，45×0胚胎95%亦在孕早期出血流產。
核酸、葉酸、維生素B12、透明質酸酶等對早期孕卵發育亦甚重要，缺乏上述物質時可影響孕卵生長。影響孕卵質量的條件尚有藥物、化學物質、傳染病、病毒感染（孕初3月內最高）放射線等。
（2）胎兒附屬物異常：胎盤、胎兒單位病變，滋養層發育不良或胎盤退行性變化，使孕卵著床不良，妨礙胎兒營養供應，造成胎兒死亡而發生流產。如前置胎盤可以影響胎盤血運及胎兒發育。
2．母體的因素 可有局部與全身的因素。
（1）內分泌失調：雌激素與孕酮為維持妊娠的重要因素，若由某種原因而致雌激素過多或孕酮不足則易發生流產。
其他內分泌腺體，如甲狀腺對維持細胞氧化過程甚為重要，甲亢或甲低皆可導致流產。腎上腺對維持正常妊娠亦甚重要，患糖尿病也易發生流產。
（2）精神因素：過度的精神刺激，可促使子宮收縮引起流產。其機理尚不清楚。Mikamo認為情緒變化可抑制下視丘黃體釋放激素的作用，使排卵後延，影響孕卵正常發育致流產。有時一次流產後，導致多次流產，亦有用條件反射解釋者。
（3）其他全身性疾病：急性或慢性傳染病，如傷寒、瘧疾等，常致流產，其機制看法不一。Delee等認為急性感染時，細菌、毒素或微生物本身可通過胎盤至胎兒，有人則認為流產系高燒影響而不一定是致病菌直接作用所致。近代認為風疹、麻疹、肝炎、流感、單純皰疹、帶狀皰疹等病毒可誘發染色體單體斷裂或等位點斷裂，使細胞帶有不平衡的染色體，在有絲分裂階段死亡，導致流產或胎兒畸形。梅毒常在20周後引起流產。
慢性疾病，如重度貧血、心力衰竭、慢性腎炎、嚴重高血壓等，皆可使胎盤發生梗死甚或胎盤早剝，導致陰道出血，最終流產。
藥物、毒物或營養因素，如維生素缺乏，特別是長期低燒、缺氧，接觸鉛、汞、奎寧等皆可流產。
（4）母體生殖器官疾病：子宮發育不良、畸形、炎症或腫瘤，可影響胎盤的種植與生長，或不能容納胎兒的生長發育而導致妊娠早、中期出血及流產。宮頸缺陷，如手術切除宮頸或宮頸過短、宮頸重度撕裂、或內口鬆弛亦可流產。子宮位置異常，一般不致發生流產。但子宮重度後傾、後屈，嵌頓於盆腔內，至妊娠3個月以上尚不能升入腹腔，可導致宮縮及流產。亦有人認為由於子宮後傾，血循環紊亂引起蛻膜變化，最後流產而非子宮位置不正所致。
3．直接創傷 如外傷或手術。性義過度，胎盤、胎膜機械性損傷，有害物質進入宮腔或接受過量X線皆可致流產。
4．男方原因 如梅素、鉛、啫煙、酒精慢性中毒、消耗性疾病及放射線影響，皆可使精子活動動力下降，在習慣性流產中發現男方有某些染色體異位或鑲嵌。
5．夫婦雙方的原因 ABO血型不合或Ph（-）亦可造成流產。日本高木繁夫等認為ABO血型不合可導致內分泌免疫系統的變化，自然流產發生率高。亦有人認為ABO血型不合可能是某些習慣性流產的原因。現已知ABO血型抗原在分泌型男子精漿中很易檢測到，但是在精子膜上的ABO抗原是由基因控制，還是從精漿抗原中吸附來的尚不清楚。Edwards等1964年報告，孕婦血清中β脂蛋白-甾體結合物與精子上的ABO抗原起凝集作用，造成不孕或妊娠後流產。
6．其他 前列腺素與自然流產，有人發現在剖腹終止妊娠的羊水標本中，並不含有前列腺素E2或F2α，但此兩種前列腺素在自然液產的羊水標本中濃度都很高。前列腺素樣活性還存在於自然流產時的外周靜脈血中。證明自然流產時，高振幅頻率、宮縮緊是由內源性前列腺素造成。
總之，流產原因很多，有人作1000例流產分析，早期流產病因中，約40%可滿意解釋，全部流產中，約30%病因可滿意解釋，餘下尚有待研究。但1000流產臨床症状中皆有陰道出血。
（二）異常妊娠所至致陰道出血子宮外孕或葡萄胎陰道出血，皆可發生在妊娠早期，中期，另章敘述。
（三）人工流產、中期引產 妊娠12周前人為中止妊娠稱人工流產。刮宮不全，術中創傷子宮，術後繼發感染，皆可發生陰道出血。
12～28周中止妊娠稱中期引產。於妊娠中期，胎盤已形成流產不全時，出血多，且用藥物、機械引產等除可發生感染外，有時可發生DIC。
（四）胎盤病變 胎盤早剝離、胎盤前置、胎盤低置、輪狀胎盤可發生在妊娠中期，而致陰道出血。如未自然流產時，常需人為中止妊娠，作為治療手段。
二、病理及發病機制
由於流產所致陰道出血發生的原因及時間不一，其病理過程亦不相同。
（一）早期流產 發生於妊娠8周前者，胚胎一般先停止發育，然後絨毛分泌的雌激素與孕激素逐漸減少，蛻膜層壞死出血，絨毛退化與宮壁分離。性激素減少後，子宮肌層敏感度增高。絨毛與子宮尚未建立牢固的聯繫，易與宮壁分離，使胚囊全部排出，爾後血竇關閉，此類出血不多，多屬完全流產。
妊娠8周以上，絨毛已伸入蛻膜層，分離時不易完整地剝離，部分胚囊留在子宮腔內，子宮收縮不好，血竇不能關閉，故出血較多，有時需協助將胚囊取出，方能止血。此類流產可產生貧血，繼發感染等，甚至死亡。
（二）妊娠中期流產 又稱晚期流產。妊娠3個月以上，胎盤已形成，與子宮壁聯繫牢固，其流產過程與早產、足月產相似，流血量視位置、形態與胎盤剝離情況而定。臨床症状則因出血病因而異。
以上流產如早孕胚胎死後既排出者，絨毛新鮮緻密，放入水中，可見絨毛漂浮成絮狀，對於有陰道出血的急診病人，如見絨毛可確診流產。切開胚囊時，羊水清亮，可見白色，初具雛形之胚芽，有的胚胎雖已死亡尚未排出，胚胎組織被吸收如米粒大，色灰。胚胎周圍多次出血積血，或因絨毛蛻膜之間逐漸被血液所浸潤，最後羊水被吸收，胎囊被凝血所包圍。有時血液也進入胎囊，胚芽壞死被吸收，此種被包圍或浸透之胚胎，稱為血樣胎塊，有時臨床誤診為葡萄胎。如遇時間過久，則血塊機化，血紅蛋白被吸收，成為肉樣胎塊。血液凝結於絨毛與胎膜之間，形成凹凸不平的結節狀物，凸向羊膜囊，使羊膜囊被擠壓變小，胎盤血循環中斷，胎兒被吸收，稱為結節狀胎塊。如胎兒成形，已有骨骼形成、浸軟，稱浸軟兒。胎兒皮膚貼在骨骼上呈乾枯白色，胎體被壓扁，稱紙樣胎兒。如胎兒鈣化則稱石胎，可長期存於子宮。
三、臨床表現
（一）陰道出血 主要症状為陰道出血，常伴有腹痛；早期流產常先有出血，然後出現下腹痛，當胚胎全部排出後，血竇關閉，出血停止。妊娠中期，胎盤已形成，出血量常多、流產過程如前所述，與早產、足月產相似。
（二）臨床分型 腹痛與陰道出血多數是進行性的，在流產的發展過程中不同的階段，臨床上各有明顯不同的表現，其中以難免流產與不全流產陰道出血症状明顯。
1．先兆流產 發生率至少佔全部流產史的30%。陰道出血少或伴有輕微下腹疼痛或腰酸，宮口未開，羊膜未破。子宮大小與妊娠月份相符，尿妊娠試驗陽性。經過恰當治療，60%有效，可繼續妊娠至足月。
2．難免流產（不可避免流產） 陰道出血增多，常超過月經量，陣發性腹痛加劇，宮口開大或已破水，胚胎或胎盤組織堵於宮口，終至流產。
3．不全流產 胚胎排出後，全部或部分胎盤組織仍殘留在宮腔內或宮口，流產尚未全部完成。陰道出血多，陣痛加劇，可有嚴重出血、甚至休克。殘留組織常需協助清理。殘留胎盤日久可成胎盤息肉，反覆出血，且易誘發感染。人工流產也可發生不全流產，甚至陰道出血。
4．完全流產 多見於妊娠6～8周以內，通過先兆流產及難免流產過程，胎兒及胎盤組織全部排出。出血減少或停止，腹痛消失，宮口關閉，子宮體收縮，漸趨正常大小。
5．過期流產（稽留流產或胎死宮內） 系指胚胎死於子宮內兩個月以上尚未排出。此時陰道可有少許袍色分泌物。大多數患者於妊娠後曾有先兆流產症状，經治療後病狀消失。子宮停止長大，反顯縮小。尿妊娠試驗由陽性轉為陰性；或滴度較低，與孕期不符。
若胚胎留於宮內日久，孕婦可有口臭、厭食等症状。胎盤發生退行性變後，雌激素類物質加速血凝並消耗大量纖維蛋白原，形成消耗性凝血症。在排空子宮時易發生出血不止，處理不及時可以猝死。這種情況在妊娠早期較為少見，一般多見於妊娠中期。
6．習慣性流產 連續自然流產3次或3次以上者稱為習慣性流產。現時改為以連續自然流產2次為習慣性流產，屢次流產發生時間常相同或漸提早。發生率約佔所有自然流產的2%～4%。文獻報告多次流產史者再次妊娠時流產、早產發生率增加，早產兒或新生兒之死記率亦顯著升高，孕母妊娠及產程危險性亦增加，若發生流產，常先有出血。
7．感染流產由於內在或外在環境之原因引起宮內感染而流產者，稱為感染流產。此類流產以未婚妊娠為多見，例如將異物或化學藥品等置入宮腔，亦可因原有生殖器之類症引起流產、陰道出血時，使病菌向子宮外擴散，甚至超越生殖器官，形成腹膜炎或敗血症等。感染性流產處理如正確及時，預後好；若貽胎誤時機，症状重者可因中毒性休克、急性腎功能衰竭或繼發DIC而致死亡。
四、診斷與鑒別診斷
表83-3、中期陰道出血之診斷及鑒別診斷
| 表現疾病 | 停經史 | 陰道出血 | 下腹痛 | 婦科檢查所見 | 妊娠試驗 | 其他 |
| 流產 | 有 | 出血量與腹痛符合，可見胚胎組織 | 下腹中部陣發性痛 | 子宮增大，軟 | 陽性 | B超聲可助診斷 |
| 宮外孕 | 有 | 一般出血量少，腹痛重，兩者不相符 | 下腹一側持續性痛，有時上腹、肩部反射性痛 | 子宮正常或稍大，與停經月份不符，宮旁一側有包塊，移動性濁音（+）性 | 陽性 | 同上 |
| 人流不全 | 有 | 可有大出血 | 輕或無 | 子宮軟，大小不一 | 陽性或陰性？ | 同上，有人流史 |
| 人流創傷 | 有 | 可多可少 | 疼痛 | 子宮壓痛明顯，有時創傷部有出血性包塊。 | 陽性 | 有人流史 |
| 葡萄胎 | 有 | 出血開始量少、色黑，以後血多、鮮紅，伴有水泡樣物 | 下腹中部陣發性痛 | 子宮增大與停經的月份不相符合 | 陽性（稀釋度較正常妊娠高） | B超聲可助診斷 |
| 宮頸息肉 | 無 | 有 | 無 | 宮頸有息肉 | 陰性 | |
| 功能性子宮出血 | 有時有 | 量多，時間長 | 無 | 正常 | 陰性 | 內分泌治療，有時需刮宮 |
| 膜狀痛經 | 無 | 血量如月經 | 伴有膜狀物排出，而後痛減 | 正常 | 陰性 | 內分泌治療 |
陰道出血易於診斷，但欲確知病因，對症治療，則需注意下列三點，及時、正確鑒別診斷。
（一）詳細的病史採取根據患者病史了解其平時月經情況，有無停經史和妊娠反應，陰道出血詳情，腹疼性質及腹疼部位，有無陰道排出物。
（二）結合盆腔檢查 主要與異位妊娠，水泡狀胎塊，無排卵性功能性子宮出血，膜樣痛經，子宮頸疾患及人流併發症等相鑒別。
（三）輔助檢查 孕早期歪卵剛發育，胎盤尚未建立，且常不知確切排卵受孕日，一般以末次月經推測孕期，孕期常可相差2周。在孕12周後，則胎心、胎兒骨骼、胎盤、內分泌及X線等檢查都可協助診斷妊娠。其中尿妊娠免疫試驗較常用，陽性可確診為與妊娠有關之疾病，陰性並不能完全否定流產，仍需結合病史、盆檢等考慮。
近年來超聲波儀在婦產科領域中應用日廣，此法經濟安全，診斷早孕及葡萄胎等迅速可靠。Macvicar及Donald（1963）報告妊娠51/2周的胚胎即可用B型超聲儀確診。Robinson等（1972）報告555例早孕陰道出血者，根據超聲波預測流產情況而改進了處理。北京協和醫院自1978年開始應用B型超聲儀掃描，對於區別各種類型之流產和前所述流產之鑒別診斷，頗有幫助，可提高陰道出血時急診處理效率。
五、治療
（一）先兆流產陰道出血量少、症状輕 據統計60%～70%的先兆流產患者，經恰當治療有效。但若胚胎著床不良或發育不正常者，不論採取體積治療，終將流產。故對先兆流產患者，經積極治療1～2周後，如症状加重，子宮不增大，尿妊娠試驗滴度下降或轉陰性，可複查B超聲，了解胚胎存活情況，決定是否中止妊娠。
1．對於休息與用孕酮類藥的療效估計 鑒於流產中胚胎本身發育缺陷為一重要原因，但目前無特效療法。因此有些作用主張若無活躍出血，勸其安靜我生活及避免性生活外，不需臥床。但迫切希望有孩之孕婦常不滿意此種處理。Johausen報告，201例先兆流產患者中，136例採取臥床休息及鎮靜劑治療，65例加用孕酮。兩組流產率相同。Papp等將2181例先兆流產之病例。根據採用激素與未用激素治療分兩組觀察，每組療效並無差別。所以應根據病人具體情況制定方案。單純根據臨床症状或化驗診斷激素不足，不管妊娠周數是否與子宮大小相符合，一律應用激素保胎，有時會貽誤了過期流產或葡萄胎等異常妊娠之及時處理。
2．分娩及胎兒預後問題 有先兆流產史繼續妊娠之一大顧慮是嬰兒異常，Waihes（1956）發現有先兆流產症状繼續妊娠至28周以上，胎兒3.6%有大的畸形，對照組在所有登記監護病例中，約1.5%胎兒畸形。以後Wallner及Weidenbach（1920），得相似結果。Asani報告先兆流產史者11.4%有先天畸形，高出對照組3倍。早產嬰畸形者比足月嬰多。Jeffcoat報告有先兆流產史者，除早產率高外，殘局主、新生兒死亡及畸胎生髮率均比無先兆流產者高。尚有報告，胎死宮內，產前出血率亦增加。
近來，激素用於先兆流產的保護性治療可引起胚胎畸形或長期的遺傳效應的報導愈來愈多。如有人報告，先兆流產用大量激素（炔諾酮製劑）治療後，引起女性男性化及大陰唇融合。而雌激素治療後所生女孩，可於青春期發生陰道腺癌等。
但亦有作者研究此種病例胎兒異常率並未增加。
總之，先兆流產50%～80%可繼續妊娠。出血少，7天以內血止者預後較好。出血多，時間超過1周者預後較差。如積極治療後出血仍多，則從多方面的因素考慮，以中止妊娠為妥。
（二）難免流產治療原則 應儘快消除宮腔內容物，以防止出血過多和繼發感染。妊娠早期可行吸宮術。術中可加用宮縮劑，如催產素10u肌內注射，促使子宮收縮，協助排出胚胎及胎盤，縮短手術時間，減少出血。如大出血休克者，應在糾正休克的同時，準備行清宮術，及時結束流產。
晚期難免流產出血不多，宮口未開時，可考慮用雷凡奴爾、黃芫花等藥物羊膜腔內注射引產。
（三）不全流產 應及時清除宮腔內容物，如有大出血及休克，應先積極糾正休克，同時靜脈注射或肌內注射宮縮劑，並準備清理宮腔。如確診為不全流產而流血不多，可先用抗生素或化學藥品3天，預防感染，再行刮宮術。若已合併感染，可行刮宮，手術操作要輕，可用卵圓鉗清除殘留組織，再吸宮腔。勿搔刮過多，以免感染擴散。術後仍需繼續控制感染，並予對症治療。
（四）一般流產後處理 需確定胚胎組織是否完全排出，必要時短期隨診觀察並作尿妊娠試驗和B超聲檢查。如不能確診，應按不完全流產處理，再作一次刮宮為妥。
（五）胎死宮內 為時日久，可能引起凝血機制障礙，造成嚴重出血，故在確診以後，應積極處理。目前，常用的處理原則是，妊娠3個月以內，先用大劑量雌激素，增加子宮收縮的敏感度，然後再作引產。如不成功可考慮手術，結束妊娠。以免胎死時間過久，組織機化加重，出現DIC。
1．乙菧酚用法 每次mg，每天3次，共用5～7天。如無效，亦不適於手術操作時，停3～5天重複應用1～2療程。一般可服乙菧酚一個療程後，即手術結束妊娠。此藥有時有胃腸道反應，可加用三氯叔丁醇、維生素B6等藥對症治療。
2．催產素用法 ①5u肌內注射，1次/h。若患者情況正常可連續注射4～6次，以待子宮內容物自然排出。②每日靜脈注射含有一定濃度之催產素，可從低濃度開始，5%葡萄糖500ml內含10u，每分鐘25滴，逐漸增加至有效濃度。一天量可達30～40u，甚或60～70u。如無效，可於次日重複靜脈點滴。重新注射時，開始的劑量要低於前一天的末次劑量，亦可休息1～2天，待其自然排出，或宮口開大時，手術協助流產。催產素點滴，除應有專人觀察血壓、脈搏、宮縮情況、注意子宮破裂外，尚需避免子宮過度收縮，擾亂血凝機制，導致低纖維蛋白血症。已有盆腔感染或子宮創傷患者，以慎用或不用為妥。疑有凝血機制障礙，則禁用宮縮劑。
3．器械加藥物協助引產 在服完乙菧酚後，宮腔置無菌水囊或無菌導尿管2～3根作為異物，促使子宮擴張、收縮，自行排出胚囊。如未流產，在插導尿管12～18h後，取出導尿管行刮宮術。如用水囊，不超過24h，以免宮內感染。
器械此產時，術前應注意陰道清潔度，並進行細菌培養及抗生素敏感度試驗。操作要輕柔，避免水囊破裂及子宮穿孔。引產過程中應注意體溫、脈搏、宮縮、陰道出血情況及其他感染體征。有感染時，應即取出導尿管或水囊，積極控制感染，同時考慮結束妊娠，必要時考慮切除子宮。
總之，處理過期流產要根據病史及子宮大小選擇合適的治療方法，並要檢查血型，出、凝血時間及纖維蛋白原、凝血酶原活動度，作好輸液、輸血準備。警惕凝血機制障礙所造成之DIC。如過期流產為時已久，子宮大小在8周以上，常需住院治療，以便出血多時及時處理。
六、合併感染的處理
上述各型流產皆可發生原發或繼發性感染，感染可由生殖道蔓延至生殖器外組織，後果嚴重。治療目的的主要控制感染的擴散。此種病例來院急診時，往往病情危急，需積極處理。
（一）了解感染源 注意手術操作情況，有無非法流產史或置入異物等。
（二）了解感染狀況 查血白細胞、血沉、血小板、尿素氮、二氧化碳結合力、血pH及電解質；測尿量及尿鏡檢；腹部透視觀察有無游離氣體；宮腔及宮頸細菌培養及塗片作革蘭染色檢查，以了解菌種；測中心靜脈壓，了解心功能及輸液量；感染嚴重者，除測體溫、血壓、脈搏外，需常查出、凝血時間、血小板計數等，注意DIC，如發現應即積極按DIC治療（參考有關章節）。
（三）藥物 除用廣譜抗生素或聯合使用抗生素如氯黴素、青黴素加慶大黴素等外，根據病情加用升壓藥、碳酸氫鈉、林格液、甘露醇、激素、肝素或輸液等。
（四）清理宮腔 需根據感染的程度和範圍，病人狀況，組織殘留情況及出血多少而定。①若感染僅局限於子宮腔內，子宮內有大量惡臭分泌物或有大出血時，應及早清理宮腔。②若感染已擴展到子宮以外，體溫高於38℃，則積極控制感染，嚴密觀察病情變化。病情逐步好轉，可待體溫平穩5～6天後，再進行清理宮腔。手術時操作要輕柔，避免感染擴散，可先鉗挾組織，盡量減少搔刮宮腔。若宮口未開，在已應用大量抗生素後感染已控制的情況下，可考慮爭取排出宮內容物或擴張宮便於手術。術中失血不多而血壓下降，表示手術操作去除感染物時內毒素進一步擴散，進入母體血循環，導致中毒性休克，應該積極處理。
（五）腹部手術問題清理宮腔後，血壓未恢復正常，尿量仍少者，表示感染未控制，仍有少量感染物的存在，此時權衡手術利弊後，需決定是否切除子宮。在感染明顯限於子宮及宮旁，藥物治療無效或宮內感染不能由陰道安全手術者，需及時考慮子宮切除術，避免延誤時機至休克不可逆轉。手術時考慮是否需結紮下腔靜脈及卵巢靜脈以免發生肺栓塞。因手術時附近靜脈可能發生栓塞。
感染性流產造成急性輸卵管膿腫，甚至破裂，有中毒性休克，如不及時處理，病死率可達60%以上。
七、習慣性流產的處理原則
是以預防為主，而且應在未懷孕前，好採取預防措施。除詳細了解病史，其中包括夫婦職業，遺傳諮詢等外，並對夫婦雙方進行詳細之體檢及內科、泌尿科、內分泌等方面之檢查。若已有出血，急診時則按上述流產分型對症處理。
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