急診醫學/產後出血

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急診醫學

婦產科急診
- 陰道出血

產科出血是孕產婦死亡的四在原因之一，而產科出血中，產後出血是引起母親死亡的首要原因。產後24h內，陰道出血多於500ml為產後出血。

一、產後出血的原因

（一）宮縮乏力胎兒娩出後，胎盤自宮壁分離，血竇開放，正常約出血200～300ml。胎盤娩出後靠子宮肌纖維強有力的收縮，壓迫血竇關閉而止血。若宮縮不好，可引起產後出血。常見宮縮乏力的原因如下。

1．孕前已存在的異常情況　多產次；既往有宮縮乏力引起的產後出血史；疤痕子宮，子宮肌瘤或畸形；血液病等。

2．孕期或臨產後發生的異常情況子宮過於膨脹，如多胎、羊水過多、巨大兒；孕期合併貧血、妊高征、感染，影響了子宮肌纖維的收縮力，前置胎盤附著於子宮下段，收縮不好；胎盤早期剝離，發生子宮胎盤卒中或發生DIC；產程過長或急產；全麻過深，抑制了子宮收縮。

（二）胎盤問題 ①胎盤已剝離但滯留於宮腔，影響子宮收縮以關閉血竇而引起出血。如濫用宮縮劑，形成上、下段之間的子宮收縮環，使胎盤嵌頓於宮腔。膀胱過脹，影響宮縮排出胎盤。②胎盤部分剝離血竇開放，但部分仍粘連於宮壁，影響宮縮而出血。③胎盤碎片或副葉胎盤殘留於宮腔，或有胎膜殘留，均可引起出血。④植入性胎盤，整個胎盤植入並不出血，但部分胎盤植入，或侵蝕子宮肌層，或胎盤穿達子宮漿膜層，造成剝離面，血竇持續開放出血。

（三）產道損傷　較大的側切、陰道撕裂或血腫形成、宮頸撕裂，尤其是子宮破裂可引起大量出血。

（四）凝血機制障礙死胎殘留宮腔過久、重度妊高征、胎盤早期剝離、羊水栓塞均可引起產科凝血機制障礙，發生DIC。某些血液病如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等，亦可引起產後出血。

（五）其他罕見的如子宮內翻，梗阻性分娩或手術操作引起子宮破裂等，都可引起產後出血。

二、預防

預防產後出血的措施有：①產前需預防及糾正貧血，給予鐵劑、維生素C、葉酸等。②有多產、羊水過多、多胎、巨大兒、子宮疤痕、肌瘤、畸形、產後出血及刮宮史的病人，臨產後要配血，入產房應開放靜脈，輸液，以備不時之需。③滯產或急產都需注意產後出血。滯產時要合理使用催產素，注意發生子破裂。④剖宮產或陰道手術，都應避免麻醉過深。⑤少用或不用中產鉗、內倒轉等手術操作，避免嚴重的產道撕裂。⑥早破膜注意給抗生素，預防感染。⑦有可能發生產科凝血機制障礙的併發症，要做到及時處理，及時發現凝血功能異常，要備有新鮮血。⑧正確處理第三產程。

三、診斷及處理

發生產後出血需立即尋找原因，及時處理。

若胎盤未娩出，首先應手取胎盤，同時迅速配血、粗針頭輸液。胎盤娩出後檢查其完整性，若有殘留，需再入宮腔手取加刮宮。若為植入性胎盤，需立即準備開腹手術。若胎盤完整需注意子宮收縮情況，即子宮的軟硬度，出血的速度，量的多少，血是鮮紅還是暗紅，有無凝血塊等。若由於宮縮不好引起出血，一面按摩子宮，一面靜脈點滴或小壺內滴入催產素10～20u，血壓不高患者可用麥角新鹼0.2mg靜脈進入。繼續宮縮不好且出血，可一手於陰道前穹窿，一手於宮底雙合診按摩子宮，或壓迫子宮動脈、腹主動脈。仍控制不住的出血可宮腔內填塞，壓迫止血。實在不能制止出血，需考慮切除子宮。若出血很急，血色鮮紅要想到產道損傷，尤其是產程過長，有頭盆相對不稱或陰道手術操作時，更要注意到產道損傷，需從外陰、陰道、宮頸、子宮逐一認真檢查，有無撕裂及血腫形成。有撕裂需立即修補，血腫需立即止血，子宮損傷時酌情修補或切除。若出血系產程處理不當，子宮內翻引起，應立即手法複位，複位後需立即用宮縮劑，使子宮收縮良好，防止再次翻出。若產後出血血不凝，需立即進行凝血機制方面的檢查，同時開始內科治療。若凝血功能良好，但出血控制不住，開腹手術時可行髂內動脈結紮，或子宮動脈結紮，或子宮切除術。

四、產後出血的後果

發生產後出血尤其伴有休克的病人，出血近期內可發生貧血、感染、影響子宮復舊及傷口癒合。

產後出血休克的病人長期後果可遺留下慢性腎功能不全，席漢病（Sheechan病）。這是由於垂體門靜血管痙攣或血栓形成，引起部分或全部垂體前葉壞死所致。

（蓋銘英）

參考文獻

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