急診醫學/功能失調性子宮出血
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本病是指異常的子宮出血［既出血量、持續時間和（或）間隔時間的異常］而不伴有器質性疾病。近代的研究證明實際是神經內分泌失調所引起的子宮出血。多見於青春期及更年期婦女。無排卵型功血約佔70%～80%，有排卵型功血約佔20%～30。
一、正常月經出血的機理
正常月經是有排卵的卵巢周期末期子宮內膜脫落而引起的出血。正常月經出血時間為3～7天，周期為20～36天。每次失血量25～75ml。子宮內膜受卵巢分泌的性激素的影響，月經後至排卵前期在雌激素的影響下，內膜呈增殖期改變。排卵後期在雌、孕激素的影響下，內膜呈分泌期改變。如果卵未受精，卵巢黃體退化，血內雌、孕激素水平下降，便引起內膜脫落及出血。
1940年Markee去勢獼猴前房子宮內膜移植試驗顯示了子宮出血的典型順序。當雌、孕激素水平下降後，子宮內膜失去支持而塌陷。內膜螺旋血管顯示節律性收縮及擴張，因此內膜缺血而壞死脫落，內膜血管破裂出血。近代的研究認為引起螺旋血管收縮的物質為內膜局部生成的前列腺素（PG）。並提出了「溶酶體學說」以解釋激素撤退與PG合成的聯繫，當孕激素水平下降時，內膜細胞溶酶體膜失去了穩定性，從而釋放出大量的磷酯酶。該酶可促使鹼脂轉變為花生四烯酸，進而合成大量的PG。有研究顯示內膜能生成前列環素（PGI2），它有抑制血小板凝集及促使血管擴張的作用。PGI2生成量與出血量有相關關係。
此外，在月經期，內膜血管內纖維蛋白溶解系統的活性最高。這可能是經血不凝的原因。
二、排卵型功血
（一）病因 主要是各種原因引起了排卵障礙，青春期可由於下丘腦-垂體-卵巢軸正反饋調節功能未發育完善；更年期可由於卵巢對促性腺激素（Gn）反應性低減：育齡婦女可由於肥胖、多囊卵巢症候群等多種內分泌疾病而引起持續無排卵。
在無排卵情況下，子宮內膜接受雌激素的持續影響而無孕激素的對抗，內膜可呈增殖、增生、息肉樣增生、囊性增生或不典型增生而無分泌期改變。體內雌激素水平的波動可引起內膜不規則剝脫而出血或者由於內膜生長過度，雌激素水平相對不足而引起突破性出血。在雌激素單獨影響下，宮腔各部分內膜變化可不同步。內膜脫落不規則，因此基底層未裸露，破碎內膜使纖維蛋白溶解系統活性增高。故內膜不能修復，出血淋漓不止。
（二）臨床表現無排卵功血患者月經可完全不規則，毫無周期可循，出血量可點滴淋漓或大量湧出，持續及間隔時間可由幾天～幾個月。病程很長。患者可有貧血、多毛。盆腔檢查除子宮稍軟而豐滿外余皆正常。往往因大量流血或長期不止而來急診。若曾測基礎體溫則呈單相。陰道塗片顯示雌激素水平多數為輕度～中度影響。血雌二醇水平可相當於晚卵泡期水平。孕酮水平低落。血LH、FSH水平可正常或呈LH/FSH比值增高。
（三）診斷與鑒別診斷 本病的診斷關鍵在於除外器質性疾病（包括生殖系統腫瘤、炎症、妊娠併發症及創傷）、全身性疾病（血液病、肝病、內分泌疾病如甲狀腺功能低減等）。還要除外醫原性出血如服用激素或避孕藥不當、放置避孕環、宮頸電烙後出血等。除病史、盆腔檢查外有時須依靠血hCG測定、B超聲掃描、診斷性刮宮、子宮造影、宮腔鏡、腹腔鏡等檢查。鑒別診斷要點見表83-1。
表83-1陰道出血的鑒別診斷（不包括產前、後出血）
| 病因 | 易發年齡 | 出血量 | 既往月經 | 伴隨症状及體征 | 確診方法 |
| 生殖系統疾病 | |||||
| 妊娠併發症 | |||||
| 各種流產 | 育齡期 | 可多可少，有時排出組織物含絨毛 | 規則 | 停經史，子宮增大，軟，下腹陣痛 | 血hCG，B超，刮宮 |
| 異位妊娠 | 育齡期 | 一般少，可排出蛻膜管型 | 規則 | 不育、盆器炎史，停經史，腹痛、休克與出血量不符，子宮略大，附件包塊 | 後穹窿穿刺，腹腔鏡 |
| 葡萄胎 | 育齡期 | 可多可少 | 規則 | 停經史， 子宮大於妊周，未聞胎心 | B超，血hCG |
| 生殖道炎症 急性、亞急性 慢性（結核性 宮頸息肉 |
育齡期 青春期、育齡期 任何年齡 |
不多 少 少 |
有周期 規則 |
生產、流產後，發熱、腹痛，子宮附件壓痛，增厚 結核不育史，月經少，子宮附件增厚壓痛，腫塊 |
白細胞高，陰拭子培養 內膜活檢、子宮造影 盆腔檢查 |
| 腫瘤 粘膜下子 宮肌瘤 宮頸癌 宮體癌 卵巢功能性瘤 絨癌 |
育齡期 絕經前後 老年 各期 育齡期 |
中量或大量 早期接觸性出血，晚期可多可少 中量或少量 中量或少量 可多可少 |
可規則或不規則 可規則或不規則 不規則 不規則或規則 不規則 |
痛經，不育，子宮增大、硬 宮頸糜爛、紅斑、腫物 白帶多、宮體增大 兒童期-性早熟，絕經後-生殖器不萎縮。育齡期-月經不規則，附件包塊 葡萄胎或生產流產史，子宮可大，陰道宮頸轉移結節， 常有肺轉移 |
診刮，子宮造影，宮腔鏡 宮頸刮片，活檢，陰道鏡 內膜活檢，分段診刮 臨床懷疑，術後病理確診 血hCG，診刮 |
| 內分泌失調 功能性子宮出血 其他 子宮內膜息肉 子宮肌腺病 陰道裂傷 |
青春期、更年期 任何年齡 育齡期 |
可多可少 可多可少 中量 |
規則或不規則 規則 |
痛經為主，可有不育，子宮均勻增大，結節感 有外傷史 |
除外器質性病，基礎體溫內膜檢查 診刮、宮腔鏡 腹腔鏡 盆腔檢查 |
| 全身性疾病 血液病 肝病 內分泌疾病 甲狀腺 功能低減 |
全血象 肝功 甲狀腺功能 |
||||
| 醫原性出血 放置宮內避孕器 服用避孕藥 激素應用 不當 |
病史 |
急診處理 是制止陰道出血，若有失血性休克時應當給予輸液、輸血等抗休克措施。止血的措施應根據患者年齡而決定。
1）青春期未婚婦女子：皆採用內分泌藥物達到止血的目的。主要有兩種方法。①孕激素止血（內膜脫落法）：適用於血色素高於60g/L的患者：其止血的機理在於使增殖或增生的子這呂內膜轉變為分泌期，停藥後內膜將規則脫落出血如月經樣，然後在自身雌激素的影響下內膜修復而止血。這種方法亦稱為「藥物性刮宮」。其優點是效果可靠確實。缺點是在停藥後1～3天內有再一次出血，尤其當內膜積累較厚或第一次使用時，出血量往往很多。為彌補這一缺點，可加用丙酸睾酮以對抗雌激素作用，減少撤退出血量。同時應事先向患者講清孕激素止血的過程，以免在停藥撤退出血時誤認為無效而發生恐懼心理。若撤退出血量多時可令患者住院臥床休息，口服或注射止血藥物，必要時可辦理血，但禁止用性激素類藥，以免使病情複雜化。一般最多7～10天撤退出血就停止。孕激素可選用天然或合成製劑。黃體酮20mg/d，肌注，及丙酸睾酮25mg/d，肌注，共3天，為最常用的配方。若孕激素偶而引起排卵則可遲至停藥後兩周才有撤退出血。合成孕激素可選用炔諾酮（婦康）2.5～10mg/d、甲地孕酮（婦寧）4～12mg/d或安宮黃體酮8～16mg/d、氯地孕酮2～4mg/d共5天。停藥後亦機同樣有撤退出血。若撤退出血不按期停止，應分析原因，考慮除外器質性疾病。②雌激素止血（內臘生長法）：若患者血色素已低至6g/L，採用孕激素止血則撤退時血色素再度下降將出現嚴重貧血甚至休克。此時應住院採用使內膜生長修復的方法止血。常用的是肌注苯甲酸雌二醇，初劑每欠2mg，每日～3次。若出血量不減少，可加至8～12mg/d。原則上應儘可能用小劑量藥物達到止血目的。血止後2～3天起可逐漸減量，每次減1mg，維持3～4天若無出血便可再減，否則應恢復至原劑量。當減至1mg/d時即不必再減。維持至從用藥日計算起約20天後即可必用共同體酮及丙酸睾酮肌注，使子宮內膜規則脫落而止血。在用雌激素止血的過程中應積極糾正貧血，改善一般情況，準備於3~4周後撤退出血。因此雌激素的應用目的在於使內膜迅速修復止血，爭取時間糾正貧血，準備再撤退。
（2）育齡期及更年期患者：多採用診斷性刮宮止血，同時可作內膜病理檢查除外惡性情況。若近期已刮宮者可用合成孕激素與雌激素配伍，如避孕1號、避孕2號、復方18甲基炔諾酮或氯地孕酮。連服22天，使內膜萎縮而止血。此類患者很少用雌激素止血。
其他止血藥物如維生素C與K、止血敏、安絡血等。可酌情口服或注射。抑制纖維蛋白溶解作用的紅物有6氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血環酸，亦可採用。若出血多、血色素低時可用靜脈點同法：維生素C3g、抗血纖溶芳酸300mg、止血敏3g，置入5%～10%葡萄糖液500ml內靜點，能使出血明顯減少（表83-2）。
表83-2 止血藥物
| 口 服 | 肌 注 | 靜 點 | |
| 增加毛細血管抗力 維生素C 安絡血 止血敏（定） 增強血小板功能 止血敏（定） 促進凝血 維生素K 凝血質 抑制纖溶 6氨基己酸 抗血纖溶芳酸 （對羧基苄胺止血芳酸） 止血環酸 |
5mg.3/d
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5mg,1～2/d 0.25～0.5g,2～4/d K1 10mg,1～2/d K3 4～8mg 15mg,1/d |
5～10g/d 6～12g/d 0.3～0.6g/d 0.25～0.5g/d |
2．控制出血或誘導排卵 陰道流血停止並不意味著病已痊癒，若不繼續治療，患者可能下一次又有大出血。故應告訴患者需長期觀察及治療，以免再犯。並可將治療方法教給患者，便於她們自己掌握應用。
撤退出血停止後約1～2周，應取陰道塗片檢查雌激素水平，並測基礎體溫，從而推測卵泡發育的程度，以決定替代治療的方案及估計恢復排卵的預後。
恢復排卵是治療本病的根本措施。對有生育要求者更為適宜。措施可用氯菧酚50～100mg/d，自撤退出血第5天起連續5天。停藥後觀察基礎體溫有雙相。排卵率約80%。其他還可用絨毛促性腺激素、絕經期促性腺激素等。有些病例對上述誘導排卵藥物效果不好，而且價格較高，故對不要求生育者可僅用藥物控制出血。對於青春期患者雌激素水平低者可用雌、孕激素人工周期治療。劑量為乙菧酚0.1～0.2mg/d，共20天，然後用黃體酮29mg/d肌注，共3天，停藥，等月經來潮後第5天起重複服用。體內雌激素水平不低的患者可僅用孕激素。於周期21天左右給予，使內膜規則脫落而行經，同時可加用丙酸睾酮25～50mg/d共3天以減少出血量。更年期患者可每兩個月撤退1次。口服避孕藥亦有控制出血的作用。亦可選用。
3．其他 一般治療如休息、維生素、鐵劑糾正貧血及中藥三七補血丸等。若上述內分泌治療無效時尚須進一步尋找病因以便針對病因治療。如原發性甲狀腺功能低減者應補充甲狀腺素片。若年過40歲，反覆治療效差，或因生活工作條件不能長期治療及觀察者可考慮手術切除子宮。
三、有排卵型功血
多見於育齡婦女。其發病原理尚不十分清楚，可能與內膜雌、孕激素濃度比例不當有關。治療效果亦尚欠滿意。臨床上按照出血的時間可分為四類。
（一）月經多 即單純經量過多，持續日數及間隔時間皆正常。基礎體溫為雙相。病因可能與內膜PG（尤以PGI2）的合成釋放過多有關。肝功損害及血管脆性增高亦可能引起經量增多。處理除休息、維生素、糾正貧血、止血及抗纖溶藥外，可用抗PG合成藥-氟滅酸每次mg，每日3次。亦可用甲基睾丸素或丙酸睾酮以減少出血量，但每月劑量應少於200mg，否則可引起男性化。合成孕激素長期服用，可使內膜萎縮，出血減少。藥物治療無效者可行診斷性刮宮，甚至子宮切除術。近年來有採用宮腔境直視下以雷射行內膜部分切除術，國內尚在試行階段。
（二）排卵期出血 正常婦女排卵前血內雌激素水平驟然下降，顯微鏡下陰道分泌物可見到少許紅細胞或有1～2天粉色分泌物。若排卵期出血量較多即為異常。其原因可能由於內膜對排卵前雌激素水平的波動過度敏感所致。一般出血量少，與基礎體溫對照後便可確診。處理僅需極少量止血藥。
（三）經前出血 即經前數日即有少量出血。然後才有正式月經。可能由於黃體過早衰退，分泌雌、孕激素量不足，不能支持內膜所致。處理上可補充孕激素或絨毛促性腺激素以支持黃體功能。要求生育者亦可用氯菧酚。
（四）月經期長 可能由於月經後雌激素相對不足，內膜不能及時修復，或黃體萎縮不全，雌、孕激素不能迅速下降，子宮內膜不規則脫落使出血期延長。處理上可用小劑量雌激素幫助內膜修復。
有排卵型功血常與器質性疾病（如子宮內膜異位症、子宮肌瘤內膜炎等）不易區別。必要時可行宮腔鏡、腹腔鏡檢查或用治療試驗進行觀察與鑒別。一般出血量較少，很少引起急診情況。
（張以文）
參考文獻
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