急診醫學/腫瘤所引起的陰道出血

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婦科腫瘤,不論良性或惡性,可表現不同程度的陰道出血出血危及患者健康和生命而需緊急處理者,有以下腫瘤。

一、子宮頸癌

(一)組織發生 根據組織發生,宮頸癌可發生於宮頸管內柱狀上皮或宮頸陰道部鱗狀上皮,前者為宮頸腺癌,較少見,約佔宮頸癌的5%;後者為宮頸鱗癌,最常見,占宮頸癌的95%。

宮頸癌的發生,經歷著緩慢而漸進的發展過程,正常上皮→單純性增生→不典型增生→原位癌浸潤癌。

(二)大體類型 早期宮頸癌常見為糜爛狀或顆粒狀突起,觸之易出血,其後根據腫瘤生長方向,大體表現主要有以下三種類型。

1.外生型 腫瘤自宮頸表面向外生長,呈乳頭狀或菜花樣突起,質脆,易出血。

2.內生型或結節浸潤型腫瘤向宮頸管壁內浸潤,使宮頸增粗變大,宮頸外口常較光滑,宮旁浸潤和盆腔淋巴結轉移的機會較外生型要多,臨床症状出現較晚。

3.潰瘍型 上述兩種類型,腫瘤壞死脫落後形成空洞,形如火山噴口狀,容易發生感染和出血。

(三)臨床表現宮頸癌的主要症状是陰道排液和出血,其表現形式和程度與病程早晚和腫瘤的大體類型有關。

1.陰道排液 大多數宮頸癌病例有不同程度的陰道分泌物增加,早期由於宮頸腺體分泌亢進,表現為粘液樣白帶,隨著病程的發展及繼發感染,白帶呈米湯樣或膿血性,有惡臭。

2.陰道流血 宮頸癌早期表現為白帶帶血性交後出血,隨著腫瘤的發展,出血反覆發作,量時多時少,腫瘤脫落或侵蝕大血管後,可引起大量的致命的陰道出血。

3.腫瘤浸潤或壓迫盆腔器官所引起的症状 如盆腔神經受侵或受壓迫時可引起疼痛;血管淋巴迴流受阻可致下肢腫脹和疼痛;膀胱輸尿管受累可引起尿頻尿痛血尿尿閉尿毒症直腸受累時,常有里急後重便血排便困難。晚期病例,因反覆出血及長期消耗,有惡病質表現。

(四)診斷 早期宮頸癌因缺乏典型的症状和體征,往往在普查時發現。對有陰道不規則出血或陰道排液的婦女,特別是絕經期前後的婦女,應考慮有宮頸癌的可能,盆腔檢查時要仔細觀察宮頸情況,作陰道細胞學檢查,對可穎處進行活體組織檢查,必要時在陰道鏡檢查下指導活檢。晚期宮頸癌因具有典型的症状和體征,診斷多無困難。盆腔檢查時應注意宮頸的質地、大小,陰道穹窗深淺及彈性改變。此外,應常規進行三合診檢查,以確定病變範圍,進行正確臨床分期。

(五)處理 如上所述,宮頸癌病例均表現有不同程度的陰道出血,對可疑病例,進行盆腔檢查時,應先作指診,了解宮頸情況及腫瘤大體類型,陰道有無浸潤。放入窺器時動作要輕柔,以免碰傷瘤組織引起大量出血,如腫瘤破潰出血較多,則弄清出血部位後,進行紗布填塞,壓迫止血

宮頸癌的治療主要是放射治療和手術治療,原位癌或早期浸潤癌可行子宮切除,浸潤癌(Ⅰb,Ⅱa)可行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴經清除術。對Ⅱb期以上的宮頸癌則不宜手術切除,採用放射治療。

如無手術條件,各期浸潤癌均可進行放射治療,效果亦好。

二、惡性滋養細胞腫瘤陰道轉移

惡性滋養細胞腫瘤的特點之一是轉移發生早而廣泛。陰道轉移較為常見,根據北京協和醫院資料分析(1949~1975年),429例絨癌中有陰道轉移119例(27.7%);441例侵殺蟲劑葡萄胎中有陰道轉移70例(15.5%)。

(一)形成機制陰道轉移瘤的形成是由於子宮內原發瘤細胞侵入子宮靜脈,逆行遷徙至陰道靜脈內,先在靜脈內形成瘤栓,繼而發展成為陰道轉移瘤。由於陰道前壁的靜脈叢多於後壁,而靜脈的末梢又集中在陰道口。因此陰道轉移瘤多見於陰道前壁,尤以尿道口為多,轉移瘤多位於陰道粘膜下。

(二)臨床表現 陰道轉移瘤可以單發,亦可多發,但以單發為多見。轉移部位最常見於陰道前壁,尤多見於尿道口。左右兩側發生機會無明顯差異。位於陰道頂部的轉移瘤多數由宮旁或盆腔轉移瘤向下擴展而成。

陰道轉移瘤的大小不一,一般直徑為2~3cm,大的如雞蛋大,小的如綠豆大,但位於陰道頂端的轉移瘤可以很大。

陰道轉移瘤小而未破潰的,陰道粘膜往往無異常所見,僅在指診中可捫及陰道壁粘膜下有小結節。大而行將破潰的結節則表面粘膜變薄,轉移瘤透過粘膜而呈紫藍色結節。已破潰者則可見轉移瘤向外突出,常伴有不等量的出血,多時可致病人休克。破潰的結節易於感染,分泌物血性而有臭味。

(三)疹斷 陰道轉移瘤的診斷,一般無困難,在常規陰道檢查中可發現。檢查時應先作指診,仔細探摸陰道四壁,探到轉移留後,要注意其部位、大小、個數,表面是否破潰,診查指套上有無血液等。檢查動作要輕,以免發生破潰出血。一般指診發現轉移瘤後,無需再用窺器檢查,如必要時,則需注意把窺器輕輕插入,以防盲目插入引起轉移瘤破潰出血。

(四)處理 根據轉移瘤是否破潰出血,採用不同的處理方法。

1.轉移瘤尚未破潰 如陰道轉移瘤尚未破潰,則可採用5氟脲嘧啶(5Fu)靜脈點滴的用藥方法,劑量為28~30mg/kg,加於5%葡萄糖液500ml中,緩慢靜脈點滴8~10h,每日1次,10天為一療程,療程間隔兩周。採用上述方法,多數轉移瘤均自然消失。如效果不好時,可加用5Fu轉移瘤內注射。用量按轉移瘤大小決定,常用量為5~10ml(未稀釋之5Fu),隔2~3天1次,至轉移瘤明顯縮小為止。行局部注射時要注意:①嚴格遵守無菌操作,以免發生感染;②從健康部位進針,並經常改變進針部位,以免因反覆穿刺而引起表面破損;③每次注射藥量不可過大,以免腫瘤內張力過大促致腫瘤擴散。

2.轉移瘤已破潰可先用紗布條填塞,並開始靜脈點滴5Fu。填塞前應做好靜脈輸液並配好血備用。紗布條填塞止血時應注意:①先用指診弄清轉移瘤的部位,將陰道後壁牽開,確定轉移瘤出血部位,切忌不知出血部位盲目填塞,擴大破潰面,引起更多出血。②先用方紗一塊,倒上無菌止血藥物(如雲南白藥止血粉)置於破潰出血的轉移結節處,用手指緊壓止血。③在緊壓止血手指的下方有條不紊地填塞紗布條,先將陰道穹窗填滿,然後逐步外填,退出壓迫止血的手指,直填至陰道口,將紗麵條緊壓出血處,切忌將紗布只填在陰道口,裡面空著,起不到止血的作用。④紗布條填塞24h必須更換,以免填塞過久,引起感染。

惡性滋養細胞腫瘤除陰道轉移可引起嚴重出血外,子宮內原發病灶侵蝕子宮血管或瘤組織壞死脫落亦可引起嚴重出血,一般經積極輸血,全身給用止血藥,同時進行全身化療後,出血多可控制。如經上述處理無效,出血危及患者健康者,應及時切除子宮。

三、子宮肌瘤

子宮肌瘤是盆腔最常見的腫瘤,也是人體最常見的良性腫瘤,文獻報導年逾35歲以上的婦女,約20%患有子宮肌瘤,因肌瘤小或無臨床症状而未被發現。

子宮肌瘤的發生與雌激素有明顯關係,青春期前婦女,很少發生肌瘤。絕經後,卵巢功能衰退,肌瘤隨子宮萎縮而縮小。

(一)病理 子宮肌瘤可分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤兩大類。前者多見,占肌瘤的95%,後者少見,約佔5%。

子宮體肌瘤多發生於子宮肌壁的平滑肌細胞,首先形成壁間肌瘤,隨著肌瘤的生長,向外發展形成漿膜下肌瘤,向宮腔發展形成粘膜下肌瘤。漿膜下肌瘤有時僅有蒂與子宮相連,個別病例,蒂愈來愈細,腫瘤的營養主要來自大網膜或鄰近器官,最終與子宮脫離,形成寄生腫瘤。粘膜下肌瘤逐漸長大後可從宮頸突出於陰道內,甚至突出於陰道口外,嚴重的病例可引起慢性子宮內翻。帶蒂的粘膜下肌瘤,易發生出血、感染。位於子宮側壁的平滑肌瘤,向寬韌帶內生長,形成寬韌帶內肌瘤,將子宮體推向對側。

宮頸肌瘤多發生於宮頸前唇,肌瘤長大後常改變周圍解剖關係,增加手術難度。

肌瘤大小不一,小的僅米粒大, 大的可充滿盆腔,一般為多發,常常是不同類型的肌瘤同時存在。

(二)肌瘤變性 由於肌瘤生長與血液供給之間的矛盾,大多數肌瘤可發生多種退行性變,如玻璃樣變、粘液樣變、囊性變、鈣化,上述變性多無臨床表現。紅色變性多發生於妊娠期或產後,由於血液溢入瘤體,肌瘤呈紅色,肌瘤肉瘤樣變發生率約0.5%。

(三)臨床表現 多數肌瘤無明顯臨床表現,盆腔檢查時始被發現,子宮肌瘤的臨床表現主要是月經改變和壓迫症状。

1.改變 表現為經量增多,經期延長,周期縮短,或不規則出血。月經改變,主要根據肌瘤大小及部位而定。子宮壁間肌瘤,由於子宮增大,宮腔面積亦大,同時肌瘤常伴有子宮內膜增生,因而子宮內膜脫落面大,出血較多,又由於肌瘤影響子宮收縮,不能有效的關閉血管斷面,使經量增多或經期延長;子宮粘膜下肌瘤,不僅可引起月經改變,尚可表現不規則陰道出血;漿膜下肌瘤常無月經改變。

2.壓迫症状 肌瘤長大至一定程度,對鄰近器官可產生壓迫症状,如子宮前壁肌瘤可壓迫膀胱產生尿頻、尿急;子宮後壁肌瘤壓迫直腸,引起排便困難,寬韌帶內肌瘤可壓迫輸尿管引起腎盂積水

3.腹痛、腹墜 肌瘤一般不產生腹痛,帶蒂漿膜下肌瘤發生蒂扭轉時可引起劇烈腹痛,粘膜下肌瘤突出於宮頸口時亦可有下腹疼痛。肌瘤紅色變性時除腹痛外,並有發熱。大的子宮肌瘤充盈盆腔時,有下腹墜脹感。

(四)診斷 子宮肌瘤的診斷,主要根據盆腔檢查。盆檢時如發現子宮增大,外形不規則,質地較硬,結合病史,不難診斷。但漿膜下肌瘤或肌瘤變性時,在進行診斷時應與卵巢囊腫附件炎性包塊鑒別。卵巢囊腫和附件包塊一般無月經改變,且與子宮本身關係不密切,遇有困難病例,應行B型超聲或子宮輸卵管造影檢查進行鑒別診斷。

子宮增大有閉經史者,應行hCG測定以除外妊娠

(五)處理 根據患者年齡、肌瘤大小、部位、出血及壓迫症状嚴重程度以及有無生育要求而採取不同治療方法。

1.手術治療 如肌瘤較大,子宮大於12周妊娠或月經量多引起貧血或有壓迫鄰近器官症状,應行子宮切除。如患者需保留生育功能,亦可地肌瘤剔除術。

子宮頸肌瘤或粘膜下肌瘤應採用手術切除子宮。帶蒂粘膜下肌瘤突入陰道,如蒂部細長,可扭斷蒂部,避免切除子宮。

2.保守治療 如肌瘤無臨床症状,體積不大,可定期隨診,每半年複查一次。如月經有改變,可服用甲基睾丸素婦寧片,減少經量。有時可行診斷性刮宮,不僅可以除外惡性病變,亦可起治療效果。

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