心臟病學/心肌炎

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心臟病學

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心肌炎常是全身性疾病在心肌上的炎症性表現，由於心肌病變範圍大小及病變程度的不同，輕者可無臨床症状，嚴重可致猝死，診斷及時並經適當治療者，可完全治癒，遷延不愈者，可形成慢性心肌炎或導致心肌病。

【病因】

細菌性白喉桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、傷寒桿菌等。病毒如柯薩奇病毒，艾柯病毒、肝炎病毒、流行性出血熱病毒、流感病毒、腺病毒等，其他如真菌，原蟲等均可致心肌炎。但目前以病毒性心肌炎較常見。

【發病機理】

以病毒為例，病毒感染時，通過血液循環，病毒從血液穿過毛細血管及血管周圍間質而進入心肌纖維，在心肌細胞內膜繁殖複製，引起心肌細胞溶解，壞死、水腫及單核細胞浸潤等炎症反應。病變後期可能是由於病毒或心肌抗原所誘發的體液及細胞免疫所致。

致病條件因素①過度運動、運動可致病毒在心肌內繁殖複製加劇，加重心肌炎症和壞死。②細菌感染，細菌和病毒混合感染時，可能起協同致病作用。③妊娠妊娠可以增強病毒在心肌內的繁殖，所謂圍產期心肌病可能是病毒感染所致。④其他營養不良，高熱寒冷，缺氧、過度飲酒等，均可誘發病毒性心肌炎。

【病理】

輕重不一，可為局限性，亦可呈瀰漫性，輕者在肉眼及光學顯微鏡下看不見病變，但可分離到病毒。重者，心肌蒼白缺少彈性，心肌擴張。心肌間質及血管周圍有單核細胞浸潤等炎症反應。輕者可自愈而不留疤痕。重者心肌細胞水腫、溶解、壞死，病變可局限於心肌。亦可侵及心包膜而呈炎症滲出及粘連，或波及心內膜而呈全心炎。侵及竇房結、房室結等傳導系統可致各種心律失常，也可波及冠狀動脈而致心肌缺血性損害。慢性心肌炎心臟擴大，心肌間質炎症及心肌纖維化，可形成心肌病。

【臨床表現】

青壯年發病較多，常先有原發感染的表現，如病毒性者常有發熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等。大多在病毒感染1－3周後，出現心肌炎的症状，由於心律失常可致心悸因排血量降低而感無力。累及心包膜及胸膜時，胸悶、胸痛、亦可有類似心絞痛的表現。嚴重者心功能不全。常見體征，竇性心動過速與體溫不相平行。也可有竇性心動過緩及各種心律失常，心界擴大者佔1／3-1／2，見於重症心肌炎，因心臟擴大可致二尖瓣或三尖瓣關閉不全，心尖部或胸骨左下緣收縮期雜音。心肌損害嚴重或心力衰竭者，可聞舒張期奔馬律，第一心音減弱，合併心包炎者可聞心包摩擦音。

【臨床分型】

輕者可完全無症状，重者心力衰竭或猝死。表現懸殊。根據臨床表現可分為六個類型：①無症状型　感染後1－4周心電圖出現S－T改變，無症状。②心律失常型表現各種類型的心律失常，心室性期前收縮最多見。③心力衰竭型，出現心力衰竭的症状及體征。④心肌壞死型　臨床表現類似心肌梗塞。⑤心臟增大型心臟擴大，二尖瓣及三尖瓣區收縮期雜音。⑥猝死型無先兆，突然死亡。

【實驗室及其他檢查】

一、心電圖　心電圖異常的陽性率高，且為診斷的重要依據，起病後心電圖由正常可突然變為異常，隨感染的消退而消失。主要表現有ST段下移，T波低平或倒置。竇房結、房室結、心室內傳導阻滯。異位節律以室性期前收縮最多見，室性期前收縮可以是心肌炎的唯一表現，亦可發生室上性或室性心動過速，心房纖顫等，其它有低電壓，Q－T間期延長，Q波等。

二、X線檢查　由於病變範圍及病變嚴重程度不同，放射線檢查亦有較大差別，大約1／3-1／2心臟擴大，多為輕中度擴大，明顯擴大者多伴有心包積液，心影呈球形或燒瓶狀，心搏動減弱，局限性心肌炎或病變較輕者，心界可完全正常。

三、血液檢查　白血球計數在病毒性心肌炎可正常，偏高或降低，血沉大多正常，亦可稍增快，C反應蛋白大多正常，GOT、GPT、LDH、CPK正常或升高，慢性心肌炎多在正常範圍。

四、有條件者可做病毒分離或抗體測定。

【診斷】

臨床診斷的主要指標有①急慢性心功能不全或心腦症候群。②奔馬律或心包摩擦音。③心臟擴大。④心電圖有嚴重心律失常或明顯ST－T改變，或運動試驗陽性。次要指標有①發病同時或1－3周前有上呼吸道感染，腹瀉等病毒感染史。②有明顯乏力、蒼白、氣短、多汗，心悸、胸悶、心前區疼、頭暈、手足發涼、肌肉酸痛等症状，至少有兩項。③心尖部第一心音明顯減低，或安靜時有心動過速。④心電圖有ST－T改變。⑤病程早期可有血清肌酸激酶、穀草轉氨酶、乳酸脫氯酶增高，病程中抗心肌抗體陽性，有條件者做病毒分離，進行病原診斷。

【治療】

應臥床休息，以減輕組織損傷，病變加速恢復。伴有心律失常,應臥床休息2-4周，然後逐漸增加活動量，嚴重心肌炎伴有心臟擴大者，應休息6個月至一年，直到臨床症状完全消失，心臟大小恢復正常。中醫中藥：清熱解毒類中藥，有些具有抗病毒作用，如大青葉、板蘭根、虎杖、草河車、連翹等，活血化淤類中藥，可改善心肌缺血，改善心肌代謝均可試用。改善心肌營養和代謝的藥物，如輔酶A，三磷酸腺苷，環磷酸腺苷等。均曾用於治療，但效果尚難肯定。實驗表明，中藥黃芪有正性肌力作用，可調節免疫功能，可用於治療本病。免疫抑制劑：激素的應用尚有爭論，但重症心肌炎伴有房室傳導阻滯，心原性休克心功能不全者均可應用激素。常用強的松，40－60mg/日，病情好轉後逐漸減量，6周一個療程。必要時亦可用氫化考地松或地塞松，靜脈給藥。心力衰竭者可用強心、利尿、血管擴張劑。心律失常者同一般心律失常的治療。