膽汁返流性胃炎

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膽汁返流性胃炎,也稱鹼性返流性胃炎,系指由於膽汁返流入胃所引起的上腹痛嘔吐膽汁腹脹體重減輕等一系列表現的症候群,常見於胃切除、胃腸吻合術後,總發病率約5%左右,其中BillrothⅡ式胃切除術後的發病率為BillrothⅠ術式的2~3倍。鑒於其症状病理變化以及治療反應與其他胃切除後症候群有所不同,Roberts等將本病從胃切除後併發症中分出,列為一種獨立的病症

目錄

膽汁返流性胃炎的病因

症候群的發生首先要有幽門功能喪失或幽門關閉不全的基本條件,如在胃切除或胃腸吻合術後,膽汁可直接返流入胃;某些病人並無手術史,十二指腸內容物可通過關閉不全的幽門返流入胃,引起返流性胃炎膽囊切除後,儲存膽汁的功能喪失,膽汁持續流入十二指腸,如通過關閉不全的幽門而返流入胃,同樣可以引起返流性胃炎。

單純膽汁直接接觸胃粘膜一般不引起損害,但可通過其刺激胃酸分泌的作用,膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活力,破壞溶酶體膜,溶解脂蛋白而破壞胃粘膜的屏障礙作用,H+逆向彌散增加,進入粘膜和粘膜下層,可刺激肥大細胞而釋放組胺,後者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶,最終導致胃粘膜炎症糜爛出血。膽汁與胰液混合後,膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉化為溶血卵磷脂,如返流入胃,也可造成胃粘膜屏障的損害。

胃泌素可刺激胃粘膜細胞增殖以加強其屏障作用,防止H+的逆向彌散,但在BillrothⅡ式胃切除術後胃泌素分泌減少約50~75%,這可能是本症候群的重要發病原因之一。

胃切除術後膽汁返流入胃是常見現象,但並不是每個人都發生症状,其發病原因還可能與下列因素有關:①胃排空障礙 返流液在胃內滯留時間長,pH升高,殘胃中需氧菌厭氧菌更易生長,這些細菌可使膽鹽游離而引起胃粘膜炎症,從而出現症状。②膽酸成分改變Gadacz發現膽酸成分正常者不發生症状,而去氧膽酸明顯增高者常有症状。③胃液中存有細菌 有症状患者的胃液中都有革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌,使用強力黴素可減輕症状;而無症状者的胃液中均無細菌存在。④胃液中鈉濃度 鈉濃度超過15mmol/L者易發生胃炎,而鈉濃度低於15mmol/L者無胃炎。

膽汁返流性胃炎的症状

大多數病人主訴中上腹持續性燒灼痛,餐後疼痛加重,服鹼性藥物後不能緩解,或反見增劇。少數病人可表現為胸骨後痛,或胃部不消化感覺。膽汁性嘔吐是其特徵性表現,由於胃排空障礙,嘔吐多在晚間或半夜時發生,嘔吐物中可伴有食物,偶有少量血液。因為害怕進食後症状加重,病人減少食量,可發生貧血消瘦營養不良以及腹瀉等表現。

膽汁返流性胃炎的診斷

膽汁返流性胃炎的檢查化驗

(一)內窺鏡檢查 可直接看到膽汁返流胃粘膜充血水腫、或呈糜爛活組織檢查提示胃炎。膽汁返流雖是胃切除術後常見的情況,如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎膽汁返流性胃炎可以確診。

(二)胃吸出物測定 插胃管後,抽吸空腹和餐後胃液,測定其中膽酸含量,如空腹基礎胃酸分泌量(BAO)<3.5mmol/h,膽酸超過30μg/ml,則可確診膽汁返流性胃炎。

(三)同位素測定 靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺醋酸,每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。1小時病人吸飲100ml水,內含0.3mCi99mTc,以準確測定胃的位置。隨後在2小時內,每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區,決定腸胃返流指數。正常值為8.6±6.0;有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸空腸上段,然後描記胃內同位素的含量,用以了解腸胃返流的程度。

膽汁返流性胃炎的鑒別診斷

反流性食管炎應與消化性潰瘍心絞痛食管癌食管真菌感染等病相鑒別。

膽汁返流性胃炎的併發症

本病除可致食管狹窄出血潰瘍併發症外,反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎,臨床上稱之Delahunty症候群。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎

膽汁返流性胃炎的預防和治療方法

採用畢Ⅰ式或Roux-y式的胃大部分切除術防治膽汁反流性胃炎,對減少殘胃癌的發生有一定作用。

膽汁返流性胃炎的西醫治療

應先採用藥物治療,治療失敗且症状嚴重者才考慮手術治療。

(一)藥物治療

消膽胺 是一種鹼性陰離子交換樹脂,可與胃中膽鹽結合,並加速其排除。開始時於餐後1小時服4g,並於臨睡前加服1次,通常在服藥後1~2周奏效,以後逐漸減量。應同時補充脂溶性維生素。若治療3個月仍無效果,列為治療失敗。

滅吐靈(胃復安)可促進胃賁門及近段小腸收縮,使胃排空加速,可減輕胃排空障礙患者的症状,也可進而減少膽汁胰液的分泌,緩解返流性胃炎的症状。

(二)手術治療 手術方法基本有四種。

1.改成Billroth Ⅰ術式 如原為BillrothⅡ式胃切除者,改成BillrothⅠ式,約半數病人的症状可獲改善。

2.Roux-en-Y手術 原為BillrothⅡ式手術者,將吻合口處輸入段切斷,近側切端吻合至輸出袢(見圖1)。

3.空腸間置術 原為BillrothⅠ式胃切除者,在胃十二指腸吻合口中間置入一段長約20cm的空腸,有效率為75%。

4.Tanner手術 適用於原為BillrothⅡ式手術者,切斷空腸輸入袢,遠側切端與空腸輸出袢吻合成一環狀袢,近側切端吻合至距原胃空腸吻合口50cm的空腸上。

除此以外,為了防止吻合口潰瘍的發生,可考慮作迷走神經切斷術

膽汁返流性胃炎的護理

患者在應注意以下幾點:

1.飲食:注意少量多餐,吃低脂飲食,可減少進食後反流症状發生的頻率。相反,高脂肪飲食可促進小腸黏膜釋放膽囊收縮素,易導致胃腸內容物反流。

2.體重:超重者宜減肥。因為過度肥胖者腹腔壓力增高,可促進胃液反流,特別是平臥位尤甚,故應積極減輕體重以改善反流症状。

3.臥位:床頭墊高15~20cm,對減輕夜間胃液反流是一個行之有效的好辦法。

4.改變不良睡姿:有人睡眠時喜歡將兩上臂上舉或枕於頭下,這樣可引起膈肌抬高,胃內壓力隨之增加,使胃液逆流而上。

5.生活習慣:盡量減少增加腹內壓的活動,如過度彎腰、穿緊身衣褲、紮緊腰帶等。

膽汁返流性胃炎吃什麼好?

膽汁反流性胃炎飲食調理:

1、飲食要清淡,不吃油膩食物,以免刺激膽汁分泌增多,加重反流和病情。應細嚼慢咽,忌暴飲暴食。避免飲釅茶,烈酒,濃咖啡和進食辛辣,過冷,過熱和粗糙食物。

2、去除某些加重病情的因素,包括戒煙酒,避免精神緊張,保持心情舒暢,不服或慎服對胃黏膜有刺激的藥物,如阿司匹林消炎痛去痛片保泰松等。

3、採用低脂肪飲食是反流性食管炎飲食治療的關鍵。因為脂肪能夠刺激膽囊收縮素的分泌引起食道下端括約肌張力降低,促使胃食管反流,同時使胃、十二指腸壓力差顛倒,造成十二指腸內容物反流入胃,由於進過多的脂肪可延緩胃的排空,增加上腹部不適感,使胃膨脹

4、因此平時應注意飲食中少用肥肉、奶油及烹調油,應以煮、炖、氽、燴、蒸為主,少吃和不吃油炸食品。食物蛋白質可刺激胃酸分泌,刺激胃泌素的分泌,胃泌素可使食管下端括約肌張力增加,抑制胃食管反流,在飲食中可適當增加蛋白質,例如瘦 肉、牛奶、豆製品、雞蛋清等。

5、 飲食中應吃些易消化、細軟的食品,少用刺激性食品,少用或不用能夠引起食管下端括約肌張力降低的食物,如濃茶、咖啡、可可、巧克力、鮮檸檬汁、鮮桔汁、番茄汁等酸味飲料及刺激性調料,如咖喱、胡椒粉、薄荷辣椒等。

6、晚餐不要吃得過多,另外睡前不要加餐,防止加重症状

7、忌酒戒煙:由於煙草中含尼古丁,可降低食管下段括約肌壓力,使其處於鬆弛狀態,加重反流,吸煙還能減少食管黏膜血流量,抑制前列腺素的合成,降低機體抵抗力,使炎症難以恢復。酒的主要成分為乙醇,不僅能刺激胃酸分泌,還能使食管下段括約肌鬆弛,是引起胃食管反流的原因之一。


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