急診醫學/繼發性腹膜炎

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急診醫學

呼吸系統疾病急診
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  - 繼發性腹膜炎

一、病因和病理

繼發性腹膜炎是繼發於腹腔內器官炎症穿孔、損傷破裂，或血運障礙壞死等的腹膜炎症。最常見的原發病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎並發穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創傷所致胃腸道穿孔等。手術引起的吻合部位漏或端瘺、膽道漏等均是繼發性腹膜炎的病因，胃腸道內容物一旦進入腹腔，必致化學性或細菌性腹膜炎症。腹膜充血水腫、大量滲出、膿液形成，毒素的產生和吸收，遂出現臨床症状。

引起腹膜炎的細菌多系消化道常駐細菌，大腸桿菌最為常見，其他細菌如糞鏈球菌、變形桿菌，綠膿桿菌均很常見，另一常見細菌為一大類無芽胞厭氧菌。繼發性急性腹膜炎常有混合感染，治療中有時不注意厭氧菌，結果厭氧菌感染得以發展，常造成腹腔各處膿腫，如膈下、盆腔、腸間隙等，膿液中無芽胞厭氧菌的檢出率很高，故治療時不能忽視。

根據患者的機體抵抗力，腹膜炎可以局限，也可發展而不可收拾。原發病對預後亦有重要影響，總的來說毒血症和休克在繼發性腹膜炎發生率很高，是本病的一個特點，也是強調外科手術處理的一個原因。

二、臨床表現和診斷

總是先有原發病的表現，外傷則有外傷史；也有無明顯病史突然發作者，如急性出血壞死性胰腺炎、少數十二指腸潰瘍穿孔。臨床主要表現為腹痛、開始部位和原發病部位一致，很快彌散，這是腹膜炎的一個特點，但又不一定擴展到全腹部。疼痛變為持續性，改變了原發病疼痛的性質為又一特點。一般均很劇烈，咳嗽、翻身均可加劇，故病人常取平臥位或側向一側。

胃腸道症状可以是原發病所有，如嘔吐、噁心，在繼發性腹膜炎時也可以並不明顯。腹脹往往很突出，或病人自覺發脹，待麻痹性腸梗阻發展到後期，腹脹常是一個嚴重問題。

體溫上升、脈率變快，中毒症状、脫水症状、少尿等均是常見的表現。

原發病的症状有時為繼發性腹膜炎掩蓋，有時仍顯著。

體格檢查常見病人呈急性病容，腹式呼吸減弱或甚至消失，腹肌緊張明顯，壓痛、反跳痛亦很明顯，但可因年齡、肥瘦、病因、感染嚴重程度等因素在程度上有所不同。腸鳴音減弱或消失是常見體征。晚期中毒症状顯著時可以觀察到病人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、額出冷汗、鼻翼煽動、口唇發紺、口乾舌燥、腹部膨脹等一派危象。此為瀰漫性腹膜炎的後期表現，現在已不多見。至於局限性腹膜炎則情況要好得多。局限性和瀰漫性可以互相轉化是處理時應考慮之點。

診斷腹膜炎不難，診斷原發或繼發有時不易；診斷繼發於何種原發性如病人就診早一般不難，如就診過晚，病史不清則有時相當困難。X線、超聲等診斷手段有助於診斷，如腹腔有游離氣則可知有消化道穿孔。超聲可以診斷闌尾有無病變，膽道有無擴張。血清澱粉酶檢查可以幫助診斷胰腺炎，有的應做血清脂肪酶和尿澱粉酶檢查。轉氨酶、乳酸脫氫酶升高顯著有助於診斷腸壞死。

腹腔穿刺在診斷繼發性腹膜炎時幫助很大，且有助於鑒別原發病（表35-1）。

表35-1　腹腔穿刺液的鑒別診斷

疾　病	肉眼外觀、嗅味	顯微鏡檢查
原發性腹膜炎	膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味	有大量中性粒細胞，革蘭染色陽性球菌
胃、十二指腸潰瘍穿孔	色黃，含膽汁，混濁，鹼性，不臭（澱粉酶含量可高）	有大量中性粒細胞，革蘭染色細菌很少
小腸穿孔或破裂	色黃，稀糞樣，混濁，稍臭	有大量中性粒細胞，革蘭染色有較多陰性桿菌
腸絞窄壞死	血性液，常有腥臭味	大量中性粒細胞及大量革蘭陰性桿菌
闌尾炎穿孔	膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味	大量中性粒細胞，革蘭染色陰性桿菌
膽囊炎穿孔	色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味	中量中性粒細胞，革蘭染色陰性桿菌
出血壞死性胰腺炎	血性液，一般無臭味（澱粉酶含量很高）	大量中性粒細胞，無細菌
急性結核性腹膜炎	草黃色滲出液，易凝固，無臭味	粒細胞不多，多為淋巴或單核細胞染色無細菌，濃縮塗片偶可發現抗酸桿菌
肝脾破裂	鮮血，放置數分鐘不易凝固	大量紅細胞
穿刺誤入血管	鮮血，放置2～3min即凝固	大量完整紅細胞
穿刺誤入腸道	黃色糞樣，混濁有臭味	無白細胞

三、治療

繼發性腹膜炎需要以手術為主的綜合治療，只有在少數情況下，允許採用非手術療法，如有惡化則迅速轉為手術治療。

（一）一般支持療法　亦須加強，輸液、輸血及血漿、補充血容量，維持水和電解質平衡、保持酸鹼平衡、抗休克、改善微循環、改善缺氧情況、胃腸減壓、應用有效抗生素包括應用針對厭氧菌的藥物，均需盡量全面地考慮到。但根本還是在作適當準備後採取手術治療。

（二）手術治療

1．手術目的　①引流膿液，消除中毒、休克的來源；②找到原發病，並予以處理，如切除已穿孔的闌尾、膽囊，引流壞死穿孔的膽道，切除壞死的腸道，切除壞死的胰腺組織，切除壞死穿孔的胃腸道腫瘤，修補十二指腸穿孔等等；③預防合併症，沖洗腹腔，引流易於形成膿腫的膈下、肝下、小網膜囊、盆腔等處，沖洗與否並非一律；④胃腸減壓造瘺，或為今後胃腸營養而作空腸造瘺；⑤明確診斷。

2．手術麻醉的選擇　如病人情況良好，可採用連續硬脊膜外；如休克前期或休克病人則宜採用氣管內插管，以保證給氧及搶救之用；剖腹麻醉可以較淺，輔以肌肉鬆弛劑常可得到滿意效果，比硬膜外要相對安全。手術探查務必徹底，不要遺留問題，否則需再次手術，危險性極大。

3．術後　為促進胃腸功能恢復，針灸、中藥常有幫助。術後營養支持早期可用全胃腸外營養，以後用胃腸營養支持。

儘管如此，由於病人的全身情況，原發病、腹膜炎的程度，處理的早晚等因素，仍有相當高的病死率，醫師在處理時應全面考慮，嚴密注意變化及時處理，不可掉以輕心。