中度昏迷

跳轉到: 導航, 搜索

中度昏迷病人的睜眼,語言和自發性運動均已喪失,對外界各種刺激均無反應,對強烈的疼痛刺激或可出現防禦反射眼球無運動,角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍呼吸減慢或增快,可見到周期性呼吸,中樞神經元性過度換氣等中樞性呼吸障礙,脈搏血壓也有改變,伴或不伴四肢強直性伸展和角弓反張(去皮質強直),大小便瀦留或失禁。

目錄

中度昏迷的原因

昏迷(coma)是處於對外界刺激無反應狀態,而且不能被喚醒去認識自身或周圍環境,是最嚴重的意識障礙,即持續性意識完全喪失;也是腦功能衰竭的主要表現之一,顱內病變和代謝腦病是常見二大類病因。

(一)發病原因

在對昏迷的病因進行分類的問題上,國內外學派很多,其中比較著名的分類有下列3種。

1.Adams的昏迷病因分類 本分類主要根據有無腦局灶症状腦膜刺激征腦脊液改變,將昏迷的病因分為三大類,它由Adams(1977)所提倡使用,此種分類能較客觀地對昏迷的病因做出鑒別診斷,適宜於有一定臨床經驗的醫生使用。

(1)無局灶症状和腦脊液改變:

中毒:如酒精巴比妥鴉片等。

代謝障礙糖尿病酸中毒尿毒症艾迪生病危象,肝性腦病低血糖腦缺氧肺性腦病等。

③嚴重感染肺炎傷寒瘧疾,華弗症候群等,腦脊液血性或白細胞增多,常無局灶性症状

④循環休克

癲癇

高血壓病子癇

⑦高溫及低溫

腦震蕩

(2)有腦膜刺激征,腦脊液血性或白細胞增多,常無局灶性症状:

蛛網膜下隙出血

②急性腦膜炎

③某些腦膜炎。

(3)有局灶症状,伴或不伴腦脊液改變:

腦出血

腦梗死

腦膿腫

④硬膜下或硬膜外血腫,腦挫傷

腦腫瘤

⑥其他:顱內靜脈炎,某些病毒性腦炎,播散性或疫苗接種後腦炎。

2.Plum學派的分類 Plum學派(1979)對昏迷病因的分類,是應用最廣的一種分類方法,他們根據瞳孔改變,眼球運動,呼吸型式,運動功能等腦功能的床旁監測,從神經定位診斷的觀點出發,將昏迷的病因歸納為3類:

(1)幕上腫塊性病變:

①腦出血。

②腦梗死。

③硬膜下血腫

④硬膜外血腫。

⑤腦腫瘤。

⑥腦膿腫。

腦寄生蟲病

(2)幕下腫塊或破壞性病變:

小腦腦橋出血

腦幹梗死

小腦膿腫

④小腦或腦幹腫瘤

(3)瀰漫性及代謝性病因所致:

①顱內瀰漫性病變:

A.顱內感染(腦炎,腦膜炎)。

B.廣泛性腦挫傷。

C.蛛網膜下隙出血。

D.高血壓腦病

E.癲癇。

②代謝性腦病:

A.缺氧缺血

B.低血糖。

C.輔酶缺乏。

D.內源性臟器功能衰竭

E.外源性中毒。

F.內分泌病

G.體溫調節障礙。

3.國內四川醫學院於1980年提出的昏迷分類 將昏迷分為全身性疾病和顱內病變兩大類。

(1)顱內疾病:

①局限性病變:

A.腦血管病:腦出血,腦梗死,短暫性腦缺血發作等。

B.顱內佔位性病變原發性或轉移性顱內腫瘤,腦膿腫,腦肉芽腫,腦寄生蟲囊腫等。

C.顱腦外傷腦挫裂傷,顱內血腫等。

②腦瀰漫性病變:

A.顱內感染性疾病:各種腦炎,腦膜炎,蛛網膜炎室管膜炎,顱內靜脈竇感染。

B.瀰漫性顱腦損傷

C.蛛網膜下隙出血。

D.腦水腫

E.腦變性及脫髓鞘性病變。

F.癲癇發作。

(2)顱外疾病(全身性疾病):

急性感染性疾病:各種敗血症,感染中毒性腦病等。

內分泌代謝性疾病(內源性中毒):如肝性腦病,腎性腦病,肺性腦病,糖尿病性昏迷,黏液水腫性昏迷,垂體危象甲狀腺危象腎上腺皮質功能減退性昏迷,乳酸酸中毒等。

③外源性中毒:包括工業毒物,藥物,農藥,植物或動物類中毒等。

④缺乏正常代謝物質:

A.缺氧(腦血流正常):血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒,嚴重貧血變性血紅蛋白血症等;血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病窒息高山病等。

B.缺血(腦血流量降低):見於心輸出量減少的各種心律失常心力衰竭心臟停搏心肌梗死;腦血管阻力增加的高血壓腦病,高黏血症;血壓降低的各種休克等。

C.低血糖:如胰島素瘤,嚴重肝臟疾病,胃切除術後,胰島素注射過量及飢餓等。

⑤水,電解質平衡紊亂:如高滲性昏迷,低滲性昏迷,酸中毒,鹼中毒高鈉血症低鈉血症低鉀血症等。

物理性損害:如日射病,熱射病電擊傷溺水等。

(二)發病機制

意識是指人們對自身和周圍環境的感知狀態,可通過言語及行動來表達,意識的內容包括「覺醒狀態」及「意識內容與行為」,覺醒狀態有賴於所謂「開關」系統-腦幹網狀結構上行激活系統的完整,意識內容與行為有賴於大腦皮質的高級神經的完整。

當腦幹網狀結構上行激活系統抑制,或丘腦的非特異性投射系統受損,或兩側大腦皮質廣泛性損害時,覺醒狀態減弱,意識內容減少或改變,即可造成意識障礙。

顱內病變可直接或間接損害大腦皮質及網狀結構上行激活系統,如大腦廣泛急性炎症,幕上佔位性病變造成鉤回疝壓迫腦幹和腦幹出血等,均可造成嚴重意識障礙。

顱外疾病主要通過影響神經遞質和腦的能量代謝而影響意識。

例如:顱外病變所引起的缺血缺氧,可致腦水腫,腦疝形成,或使興奮性神經介質去甲腎上腺素合成減少或停止,均可間接影響腦幹網狀結構上行激活系統, 丘腦或大腦皮質;肝臟疾病時的肝功能不全,代謝過程中的苯乙胺和?胺不能完全被解毒,形成假介質(去甲新福林苯乙醇胺),取代了去甲腎上腺素(競爭性抑 制),從而發生肝性腦病;各種酸中毒情況下,突觸後膜敏感性降低,亦可致不同程度的意識障礙;低血糖時由於腦部能量供應降低及干擾了能量代謝,可致低血糖 性昏迷等。

中度昏迷的診斷

診斷標準

昏迷診斷的標準主要是指高級神經活動抑制的狀態,表現為對聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識反應均消失。

一、病史提問

1、重點了解昏迷起病的緩急及發病過程。急性起病者常見於外傷、感染中毒腦血管病休克等。

2、了解昏迷是否為首發症狀,若是病程中出現,則應了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出現高滲昏迷和低血糖昏迷肝硬化病人可出現肝昏迷甲亢病人可出現甲亢危象等。

3、有無外傷史。

4、有無農藥、煤氣、安眠鎮靜藥、有毒植物等中毒。

5、有無可引起昏迷的內科病,如糖尿病、腎病肝病、嚴重心肺疾病等。

6、對短暫昏迷病人,應注意癲癇暈厥等疾病。

二、查體發現

1、應仔細觀察體溫呼吸血壓脈搏皮膚及頭頸情況。高熱者應注意嚴重感染、中暑腦橋出血阿托品中毒等,低體溫者需注意休克、粘液水 腫、低血糖鎮靜劑中毒、凍傷等;脈搏過緩要注意顱內高壓房室傳導阻滯心肌梗塞,心率過快者常見於心臟異位節律、發熱心衰等;呼吸節律改變類型有助 於判定腦部病損部位,要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味,有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見於腦 出血高血壓腦病及顱內高壓等,低血壓常見於休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒,皮膚瘀點見於敗血症流行性腦膜炎抗膽鹼能藥物 中毒或中暑時皮膚乾燥,休克時皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結膜有無流血或溢液等外傷證據。

2、神經系統檢查應注意有無局灶性神經系統體征瞳孔及眼底情況,重壓眶上緣有無防禦反應及表情反應,重刮足底有無肢體逃避反應,注意眼球位 置,腱反射是否對稱及病理反射;顱內高壓及蛛網膜下腔出血病人,常有視乳頭水腫出血;雙側瞳孔散大見於腦缺氧阿托品藥物中毒中腦嚴重病變。雙側瞳孔 針尖樣縮小見於腦橋被蓋部出血、有機磷嗎啡類藥物中毒。一側瞳孔散大見於同側大腦鉤回疝;一側縮小見於霍納氏征或同側大腦鉤回疝早期。

3、注意有無腦膜刺激征,常見於中樞神經系統感染和顱內出血性疾病。

中度昏迷的鑒別診斷

中度昏迷的鑒別診斷:

一、輕度昏迷

也稱淺昏迷半昏迷。病者隨意運動喪失,對周圍事物以及聲、光等刺激全無反應,但強烈的疼痛刺激(如壓迫眶上神經)可見病者有痛苦表情、呻吟和下肢防禦反射吞咽反射咳嗽反射角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。呼吸脈搏血壓一般無明顯改變。大小便瀦留或失禁。有些病者伴有譫妄和躁動。

二、中度昏迷

對周圍事物及各種刺激均無反應,對於劇烈刺激或可出現防禦反射;角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍眼球無轉動;呼吸、脈搏、血壓已有改變;大小便瀦留或失禁。

三、深度昏迷

全身肌肉鬆弛,對各種刺激全無反應;腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔對光反射均消失;呼吸不規則,血壓或有下降,大小便失禁,偶爾瀦留;生命體征極不穩定。

某些部位的病變可出現一些特殊的昏迷:①醒狀昏迷。又稱去皮質狀態。兩側大腦半球廣泛性病變。②無動性緘默症。網狀結構及上行激活系統病變。③閉鎖症候群。橋腦腹側病變。

診斷標準

昏迷診斷的標準主要是指高級神經活動抑制的狀態,表現為對聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識反應均消失。

一、病史提問

1、重點了解昏迷起病的緩急及發病過程。急性起病者常見於外傷、感染中毒腦血管病休克等。

2、了解昏迷是否為首發症狀,若是病程中出現,則應了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出現高滲昏迷和低血糖昏迷肝硬化病人可出現肝昏迷甲亢病人可出現甲亢危象等。

3、有無外傷史。

4、有無農藥、煤氣、安眠鎮靜藥、有毒植物等中毒。

5、有無可引起昏迷的內科病,如糖尿病、腎病肝病、嚴重心肺疾病等。

6、對短暫昏迷病人,應注意癲癇暈厥等疾病。

二、查體發現

1、應仔細觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應注意嚴重感染、中暑腦橋出血阿托品中毒等,低體溫者需注意休克、粘液水 腫、低血糖鎮靜劑中毒、凍傷等;脈搏過緩要注意顱內高壓房室傳導阻滯心肌梗塞,心率過快者常見於心臟異位節律、發熱心衰等;呼吸節律改變類型有助 於判定腦部病損部位,要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味,有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見於腦 出血高血壓腦病及顱內高壓等,低血壓常見於休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒,皮膚瘀點見於敗血症流行性腦膜炎抗膽鹼能藥物 中毒或中暑時皮膚乾燥,休克時皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結膜有無流血或溢液等外傷證據。

2、神經系統檢查應注意有無局灶性神經系統體征,瞳孔及眼底情況,重壓眶上緣有無防禦反應及表情反應,重刮足底有無肢體逃避反應,注意眼球位 置,腱反射是否對稱及病理反射;顱內高壓及蛛網膜下腔出血病人,常有視乳頭水腫出血;雙側瞳孔散大見於腦缺氧阿托品藥物中毒中腦嚴重病變。雙側瞳孔 針尖樣縮小見於腦橋被蓋部出血、有機磷嗎啡類藥物中毒。一側瞳孔散大見於同側大腦鉤回疝;一側縮小見於霍納氏征或同側大腦鉤回疝早期。

3、注意有無腦膜刺激征,常見於中樞神經系統感染和顱內出血性疾病。

中度昏迷的治療和預防方法

引發本症状的病因有許多,沒有特殊的預防措施,針對病因進行相關預防。

參看

關於「中度昏迷」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言
個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱