腦橋出血
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腦橋出血
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疾病分類
神經內科,
疾病概述
腦橋出血：通常為突然起病的深昏迷而無任何預感或頭痛，可在數小時內死亡。雙側錐體束征和去腦強直常見。早期表現病灶側面癱，對側肢體癱瘓，稱為交叉性癱瘓。腦橋出血兩眼向病灶側凝視。腦橋出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調節而使體溫持續增高。由於腦幹呼吸中樞的影響常出現不規則呼吸，可在早期出現呼吸困難。
疾病描述
多由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶位於腦橋基底與被蓋部之間。
症状體征
患者於數秒至數分鐘內陷入昏迷、四肢癱瘓和去大腦強直發作，可見雙側針尖樣瞳孔和固定於正中位、嘔吐咖啡樣胃內容物、中樞性高熱（軀幹持續39℃以上四肢不熱）、中樞性呼吸障礙和眼球浮動（雙眼間隔約5秒的下跳性移動）等，通常在48小時內死亡。銷量出血表現交叉性癱瘓或共濟失調性偏癱，輛眼向病灶側凝視麻痹或核間性眼肌麻痹，可無意識障礙，可較好恢復。中腦出血罕見，輕症表現一側和雙側動眼神經不全癱瘓或Weber症候群，重症表現深昏迷，四肢馳緩性癱瘓，迅速死亡；可通過CT確診。
疾病病因
多由基底動脈腦橋支破裂所致。
病理生理
大量出血（血腫>5ml）累及腦橋雙側，常破入第四腦室和向背側擴展至中腦，
診斷檢查
可通過CT確診。
治療方案
積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經功能殘疾程度和降低複發率。
1、內科治療
患者臥床，保持安靜。重症須嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通常，及時清理呼吸道分泌物，西藥時吸氧，動脈血氧保護度維持在90％以上。加強護理，保持肢體功能位。意識障礙和消化道出血者宜禁食24－48小時，之後放置胃管。
（1）血壓緊急處理。急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調節機制，應用降壓藥仍有爭議，降壓可影響腦血流量，導致低灌注或腦梗死，但持續高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，但須非常小心，分支個體對降壓藥異常敏感。急性期後可常規用藥控制血壓。
（2）控制血管源性腦水腫：腦出血後48小時水腫達到高峰，維持3-5日或更長時間後逐漸消退。腦水腫可使顱內壓（ICP）增高和導致腦疝，是腦出血主要死因。常用皮質類固醇減輕腦出血後水腫和降低ICP，但有效證據不充分；脫水藥只有短暫作用，常用20％甘露醇、10％復方甘油和利尿藥如速尿等；或用10％血漿白蛋白。
（3）高血壓性腦出血部位發生再出血不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期（<3小時）給予抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、止血環酸等。立止血也推薦使用。腦出血後凝血功能評估對監測止血治療是必要的。
（4）保持營養和維持水電解質平衡：每日液體輸入量按尿量＋500ml計算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當增加入液量。注意防止低鈉血症，以免加重腦水腫。
（5）併發症防治：
①感染：語病早期或病情較輕時通常不使用抗生素，老年患者合併意識障礙易並發肺感染，尿瀦留或導尿易合併尿路感染，可根據經驗、痰和尿培養、藥物敏感試驗等選用抗生素治療；保持氣道通暢，加強口腔和呼吸道護理，痰多不遺咳出應及時氣管切開，尿瀦留可留置尿管並定時膀胱沖洗；
②應激性潰瘍：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預防，如甲氰咪呱0.2－0.4g/d，靜脈滴注；雷尼替丁150mg口服，1－2次/d；洛賽克（losec）20mg/d；若發生上消化道出血可用去甲腎上腺素4-8mg加冰鹽水80－100ml口服，4-6次/d；雲南白藥0.5g口服，4次/d；保守治療無效時可在胃鏡直視下止血，須注意嘔血引起窒息，並補液或輸血維持血容量；
③稀釋性低鈉血症：10％的腦出血病人可發生，因1000ml，補鈉9-12g；宜緩慢糾正，以免導致腦橋中央髓鞘，溶解症；
④腦耗鹽症候群：心鈉素分泌過高導致低血鈉症，治療應輸液補鈉。
⑤癇性發作：常見全面性強直－陣攣性發作或局灶性發作，可用安定10-20mg靜脈緩慢推注，個別病例不能控制發作可用苯妥英鈉15－20mg/kg靜脈緩慢推注，不需長期用藥；
⑥中樞性高熱：宜物理降溫，如效果不佳可用多巴胺受體激動劑量如果溴隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5－15.0mg/d，分次服用；或用硝苯呋海因0.8－2.0mg/kg，肌肉或靜脈給藥，1次/6-12h額，緩解後100mg，2次/d；
⑦下肢深靜脈血栓形成：常見患肢進行性浮腫和發硬，勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預防，肢體靜脈血流圖檢查可確診，可用肝素100mg靜脈滴注，1次/d；或低分子肝素4000u皮下注射，2次/d。
2、外科治療
可挽救重症患者生命及促進神經功能恢復，手術宜在發病後6-24h內進行，預後直接與術潛意識水平有關，昏迷患者通常手術效果不佳。
（1）手術適應證：
①腦出血病人顱內壓增高伴腦幹受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節律變慢、意識水平下降等；
②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現腦幹受壓症状或急性阻塞性腦積水徵象者；
④腦葉出血，特別是AVM所致和佔位效應明顯者。
（2）手術禁忌症：腦幹出血、大腦深部出血、澱粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術治療。多數腦深部出血病例可破入腦室而自發性減壓，且手術會造成正常腦組織破壞。
（3）常用手術方法是：
①小腦減壓術：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉神經功能缺損，病程早期病人處於清醒狀態時手術效果好；
②開顱血腫清除術：佔位效應引起中線結構移位和初期腦疝時外科治療可能有效；
③鑽孔擴大骨傳血腫清除術；
④鑽孔微創顱內血腫清除術；
⑤腦室出血腦室引流術。
3、康復治療
腦出血患者病情穩定後宜儘早進行康復治療，對神經功能恢復，提高生活質量有益。如患者出現抑鬱情緒，可及時給予藥物（如氯西汀）治療和心理支持。
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