腦挫傷

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腦挫傷(cerebral contusion):一種常見的原發性腦損傷,只由於外力作用形成的軟腦膜完整而腦皮質淺層的出血和(或)挫碎。主要因腦組織在外力作用後在顱內作直線加速或減速運動,或旋轉運動,腦表面與顱骨內面或顱底碰撞、摩擦而形成。

主要表現是:

1、意識障礙多較嚴重,持續的時間較長,甚至傷後昏迷持續到死亡。

2、意識恢復後多有頭痛和腦激惹及應用功能的障礙。

3、常有比較明顯的自主神經(植物神經)功能紊亂,表現為呼吸、脈搏、血壓體溫的波動,嚴重者可因呼吸、循環障礙高熱導致死亡。

4、出現神經系統方面的症状體征,如失語偏癱等。

5、出現腦水腫,頭痛、頭昏加劇。

裂傷的治療 當以非手術治療為主,應盡量減少腦損傷後的一系列病理生理反應、嚴密觀察顱內有無繼發血腫、維持機體內外環境的生理平衡及預防各種合併症的發生。除非顱內有繼發性血腫或有難以遏制的顱內高壓手術外,一般不需外科處理。

1)非手術治療:腦挫裂傷發生之際,也就是繼發性腦損害開始之時,兩者密切相連、互為因果,所以儘早進行合理的治療,是減少傷殘率、降低死亡率的關鍵。非手術治療的目的,首先是防止腦傷後一系列病理生理變化加重腦損害,其次是提供一個良好的內環境,使部分受損腦細胞恢復機能。因此,正確的處理應是既著眼於顱內、又顧及到全身①一般處理:對輕型和部分創傷反應較小的中型腦挫裂傷病人,主要是對症治療、防治腦水腫,密切觀察病情,及時進行顱內壓監護及/或複查CT掃描。對處於昏迷狀態的中、重型病人,除給予非手術治療外,應加強護理。有條件時可送入ICU(加強監護病室),採用多道生理監護儀,進行連續監測和專科護理。病人宜采側臥,保持氣道通暢,間斷給氧。若預計病人於短期內(3~5天)不能清醒時,宜早行氣管切開,以便及時清除分泌物,減少氣道阻力及死腔。同時應抬高床頭15°~30°;以利於顱內靜脈迴流、降低顱壓。每日出入量應保持平衡,在沒有過多失鈉的情況下,含鹽液體500ml/d生理鹽水即已滿足需要,過多可促進腦水腫。含糖液體補給時,應防止血糖過高以免加重腦缺血缺氧損害及酸中毒。必要時應適量給胰島素予以糾正,並按血糖測定值及時調整用藥劑量。若病人於3~4天後仍不能進食時,可放置鼻飼管,給予流質飲食,維持每日熱能及營養。此外,對重症病人尚需定期送檢血液生化及酸鹼標本,以便指導治療措施,同時,應重視心、肺、肝、腎功能及合併症的防治。②特殊處理:嚴重腦挫裂傷病人常因掙扎躁動、四肢強直、高熱、抽搐而致病情加重,應查明原因給予及時有效的處理。對傷後早期就出現中樞性高熱、頻繁去腦強直、間腦發作或癲癇持續發作者,宜行冬眠降溫及/或巴比妥治療。外傷性急性腦腫脹又稱散性腦腫脹(DBS),是重型腦損傷早期廣泛性腦腫大,可能與腦血管麻痹擴張或缺血後急性水腫有關,好發於青少年。一旦發生應儘早採用過度換氣、巴比妥、激素及強力脫水,同時冬眠降溫、降壓也有減輕血管源性腦水腫的作用。手術無益反而有害。

瀰漫性血管內凝血(DIC),為繼發於腦損傷後的凝血異常。其原因是腦組織中富含凝血激酶,外傷後釋放入血,激活凝血系統。由於血小板的異常聚積,可使腦皮層、基底節、白質內以及腦幹等處小血管發生血栓,隨後又因纖維蛋白元溶解而引起繼發出血。遲發性顱內血腫亦可能與此有關(Touho,1986)。血管內凝血需依靠實驗室檢查始能診斷,即血小板減少、纖維蛋白元降低及凝血酶元時間延長。一旦發生,應在積極治療顱腦損傷的同時,輸給新鮮血液,補充凝血因子及血小板。亦有作者採用肝素抗凝治療或用抗纖深環酸對抗過量纖溶。③降低顱內高壓:幾乎所有的腦挫裂傷病人都有不同程度的顱內壓增高。輕者可酌情給予臥床、輸氧、激素及脫水等常規治療。重症則應儘早施行過度換氣、大劑量激素,並在顱內壓監護下進行脫水治療。傷情嚴重時尚應考慮冬眠降溫及巴比妥療法此外,嚴重腦外傷後血液流變學亦有明顯變化,表現為全血粘度、血漿粘度、紅血球壓積、紅血球聚集性和纖維蛋白元均增高;並使紅血球變形能力下降,其程度與傷情呈正相關。由於紅血球聚積性增強、變形力下降故而互相疊連形成三維網狀結合體,使血液流動的切應力增大、粘度升高,引起微循環淤滯微血栓形成,然而加重腦的繼發性損害。因此,在嚴重腦挫裂傷的治療中,應注意血液流變學變化並予糾正。目前,神經外科常用的脫水劑甘露醇對血液流變學就存在著雙相影響,即輸入早期是增加血容量,血液被稀釋;而後期則是血容量下降,血液粘度相對升高。如是,若反覆多次使用甘露醇之後,勢必引起血液粘度的顯著增高產生所謂「反跳現象」,甚至,可以加重血管源性腦水腫。為此,有作者對腦損傷病人行脫水治療時,以紅血球壓積作指標,按0.3~0.4為「最適紅血球壓積」。採用低分子右旋糖酐(Dextranum-40)0.5g/kg/d靜脈滴注施行等容量或高容量血液稀釋療法,維持血液的粘度在「最適紅血球壓積」值水平,以減輕腦水腫及腦繼發性損害。④腦機能恢復治療:目的在於減少傷殘率,提高生存質量,使顱腦外傷病人在生活、工作和社交能力上儘可能達到自主、自立。腦機能恢復雖是對顱腦外傷後期的癱瘓、失語、癲癇以及精神智力等併發症後遺症的治療,但必須強調早期預防性治療的重要性。在顱腦外傷急性期治療中就應注意保護腦機能,盡量減少廢損。當危險期渡過後,病情較為穩定時,即應給予神經機能恢復的藥物。同時開始功能鍛煉,包括理療按摩針灸及被動的或主動的運動訓練

2)手術治療:原發性腦挫裂傷一般不需要手術治療,但當有繼發性損害引起顱內高壓甚至腦疝形成時,則有手術之必要。對伴有顱內血腫30ml以上、CT示有佔位效應、非手術治療效果欠佳時或顱內壓監護壓力超過4.0kPa(30mmHg)或順應性較差時,應及時施行開顱手術清除血腫。對腦挫裂傷嚴重,因挫碎組織及腦水腫而致進行性顱內壓增高,降低顱壓處理無效,顱內壓達到5.33kPa(40mmHg)時,應開顱清除糜爛組織,行內、外減壓術,放置腦基底池或腦室引流;腦挫裂傷後期並發腦積水時,應先行腦室引流待查明水原因後再給予相應處理。

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