乳酸性酸中毒

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示意圖

各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒糖尿病患者易發生乳酸性酸中毒是因為:(1)糖尿病患者常有丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷,因此平時即存在高乳酸血症

(2)糖尿病急性併發症感染酮症酸中毒、糖尿病非酮症高滲症候群時,可造成乳酸堆積。誘髮乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒可與酮症酸中毒同時存在。

(3)糖尿病患者合併的心、肝、腎臟疾病使組織器官灌注不良,低氧血症;患者糖化血紅蛋白水平增高,血紅蛋白攜氧能力下降,更易造成局部缺氧引起乳酸生成增加;此外肝腎功能障礙影響乳酸的代謝、轉化及排出,進而導致乳酸性酸中毒。  

目錄

一.誘因:

1)糖尿病控制不佳。

2)糖尿病其他急性併發症:如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高滲症候群時可成為糖尿病乳酸性酸

結構圖

中毒的誘因。

3)其他重要臟器的疾病:如腦血管意外心肌梗塞等,可加重組織器官血液灌注不良,導致低氧血症和乳酸性酸中毒。

4)大量服用降糖靈:雙胍類藥物尤其是降糖靈能增強無氧酵解,抑制肝臟肌肉對乳酸的攝取,抑制糖異生作用,故有致乳酸性酸中毒的作用。糖尿病病人如合併有心肝腎疾病,還服用大量降糖靈時,有誘髮乳酸性酸中毒的可能。

5)其他:如酗酒、一氧化碳中毒水楊酸乳糖過量時偶亦可誘髮乳酸性酸中毒。  

二.臨床表現

糖尿病乳酸性酸中毒發病急,但症状體征無特異性。

輕症:可僅有乏力噁心食慾降低、頭昏、嗜睡呼吸稍深快。

中至重度:可有噁心、嘔吐頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發紺、呼吸深大,但無酮味、血壓下降、脈弱、心率快,可有脫水表現,意識障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、瞳孔擴大、深度昏迷或出現休克。  

三.實驗室檢查

:多數患者血糖升高,但常在13.9mmol/L(250mg/dl)以下;血酮體和尿酮體正常,偶有升高;血乳酸升高,常超過5mmol/L,血乳酸/丙酮酸比值大於30(丙酮酸正常值為0.045-0.145mmol/L);血二氧化碳結合力下降,(可在10mmol/L以下)、pH值明顯降低;血滲透壓正常,陰離子間隙擴大(超過18mmol/L)。

本病可伴有酮症酸中毒、糖尿病非酮症高滲症候群,使診斷更加複雜。  

四.診斷要點:

1) 病史:糖尿病患者有用過量雙胍類藥物(降糖靈超過75mg/d,二甲雙胍超過2000mg/d )後出現病情加重;糖尿病病人有肝腎功能不全、缺氧或手術等同時使用雙胍類降糖藥物;糖尿病患者出現多種原因休克,又出現代謝性酸中毒者,應高度懷疑本病。

2) 有代謝性酸中毒呼吸深大、意識障礙等表現。

3) 實驗室檢查:血乳酸增高;血pH值降低,血糖常增高;血酮體正常;血滲透壓正常。

五.治療:乳酸性酸中毒現尚缺乏有效的治療,一旦發生死亡率極高,應積極預防誘發因素,合理使用雙胍類藥物,早期發現,積極進行治療。

1) 胰島素治療:本病是因胰島素絕對或相對不足引起,需要用胰島素治療,即使是非糖尿病患者,也有人主張胰島素與葡萄糖合用,以減少糖類的無氧酵解,有利於血乳酸清除,糖與胰島素比例根據血糖水平而定。

2) 迅速糾正酸中毒當pH小於7.2、HCO3-小於10.05mmol/L時,患者肺臟能維持有效的通氣量,而排出二氧化碳,腎臟有能力避免鈉水瀦留,就應及時補充5%碳酸氫鈉100-200ml(5-10g),用生理鹽水稀釋為1.25%的濃度。嚴重者血pH小於7.0,HCO3-小於5mmol/L,可重複使用,直到血pH大於7.2,再停止補鹼。24小時內可用碳酸氫鈉4.0-170g。但補鹼也不宜過多、過快,否則可加重缺氧及顱內酸中毒。

3) 迅速糾正脫水,治療休克補液擴容可改善組織灌注,糾正休克,利尿排酸,補充生理鹽水維持足夠的心輸出量與組織灌注。補液量要根據病人的脫水情況,心肺功能等情況來定。

4) 給氧:必要時作氣管切開或用人工呼吸機

5) 補鉀:根據酸中毒情況、血糖、血鉀高低,酌情補鉀。

6) 監測血乳酸,當血乳酸大於13.35mmol/L時,病死率幾乎達100%。

7) 如果患者對鈉水瀦留不能耐受,尤其是因降糖靈引起的乳酸酸中毒,可用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析

8) 對症治療,去除誘因:如控制感染,停止使用引起乳酸酸中毒的藥物等。  

乳酸酸中毒的預防

乳酸性酸中毒一旦發生,病死率極高,對治療反應不佳,因而預防比治療更為重要,具體措施如下:

1.在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。凡糖尿病腎病、肝腎功能不全、大於70歲的老年人以及心肺功能不佳者,其他雙胍類藥物也應採用。糖尿病控制不佳者可用胰島素治療。

2.積極治療各種可誘髮乳酸性酸中毒的疾病。

3.糖尿病患者應戒酒,並盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。

4.乳酸性酸中毒一旦發展並達到目前通用的診斷標準後,即使通過治療能使乳酸下降,也無法改善預後。故對高乳酸血症患者(即無酸血症,但乳酸>2.5mmol/L)需及時治療各種潛在誘因,並密切隨訪觀察,必要時可用DCA治療。

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