混合型酸鹼平衡紊亂
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混合型酸鹼平衡紊亂是指同一患者有兩種或兩種以上的單純型酸鹼平衡紊亂同時存在。單純型酸鹼平衡紊亂共有4型，即代謝性酸中毒，代謝性鹼中毒，呼吸性酸中毒、呼吸性鹼中毒。由於呼吸性酸中毒與呼吸性鹼中毒不可能同時存在，所以根據排列組合可知兩種酸鹼平衡紊亂同時存在的共有5型：即代謝性酸中毒 + 呼吸性酸中毒，代謝性鹼中毒 + 呼吸性鹼中毒，代謝性鹼中毒 + 呼吸性酸中毒，代謝性酸中毒 + 呼吸性鹼中毒，代謝性鹼中毒 + 代謝性酸中毒。前兩種為相加型，後三種為相銷型。三種酸鹼平衡紊亂同時存在的只有2型：即代謝性酸中毒 + 代謝性鹼中毒 + 呼吸性酸中毒，代謝性酸中毒 + 代謝性鹼中毒 + 呼吸性鹼中毒。以上各種混合型酸鹼平衡紊亂的類型及特點，參見表 13一 15 一 l。
表U一15-1 混合型酸鹼平衡紊亂的類型及特點
原發性紊亂
類 型 ———————— PH
HC03 PCQ2
代謝性酸中毒 + 呼吸性酸中毒++十
代謝性鹼中毒 + 呼吸性鹼中毒十十十十
代謝性鹼中毒 + 呼吸性酸中毒十十不定
代謝性酸中毒 + 呼吸性鹼中毒十十不定
代謝性酸中毒 + 代謝性鹼中毒 不定 一 不定
代謝性酸中毒 + 呼吸性酸中毒 不定十不定+ 代謝性鹼中毒
代謝性酸中毒十呼吸性鹼中毒 不定+不定+代謝性鹼中毒
目錄 |
混合型酸鹼平衡紊亂的原因
暫時無。
混合型酸鹼平衡紊亂的診斷
病史和臨床表現可為判斷酸鹼平衡紊亂的類型提供重要線索。血氣檢測是正確診斷的主要依據。根據血氣測定結果可確定其基本的酸鹼平衡紊亂類型、估計其代償程度並判定是否存在混合型酸鹼紊亂。通過血清電解質的測定亦可提供有價值的資料。除計算AG值用以區分代謝性酸中毒的類型外，根據血清CL-濃度與Na+濃度，可除外水過多(被稀釋)或水缺乏(被濃縮)的影響。如CL-與Na+同時增加說明有水缺乏，兩者都降低說明水過多。但實驗室檢測結果必須結合臨床來判定。
(一)代償時間和代償限值
不論何種類型的酸鹼平衡紊亂髮生時機體都會動員各種代償，如血液緩衝系統、肺、腎及細胞內外液的交換等等，但不同的代償其啟動和達到最大代償能力所需要的時間是不同的。最大代償時間是指達到最大代償能力所需要的時間。此外，機體的代償能力是有一定限度的，代償限度表現在腎例呼吸的代償充分發揮，即已達到最大代償時間後所達到的最大代償範圍和最大限值。
各種單純型酸鹼平衡紊亂的最大代償時間、代償範圍及代償限值見表13-15-2。在對血氣檢測結果進行分析時須注意是否已達到充分代償所需要的時間，如已達到最大代償所需要的時間後，繼發的代償性變化超過或未達到代償範圍，將提示不是單純型酸鹼平衡紊亂，而是存在混合型酸鹼紊亂。
(二)代償預計值
單純性酸鹼平衡紊亂處於代償階段時，根據公式：PH=6.10+log［HCO3-］0.03×PCO2(PCO2 的單位為mmHg)
已知PH、HCO3- PCO 2 三個參數中任意兩個，就可以計算出另一個的實際數值。採用這種計算方法可計算出代償預計值。計算代償預計值的意義在於得出的代償預計值在代償範圍內即為單純型酸鹼平衡紊亂，超出代償範圍，不論是不足或過度都說明是混合型酸鹼平衡紊亂。單純型酸鹼平衡紊亂時HCO3- 或PCO2 的代償預計值及PH應發生的彎化，可按表13-15-3計算，並進行判定。如某水楊酸中毒患者血氣檢驗結果是：PH=7.45, PCO2=2.6kPa(20mmHg), HCO3-=1.3mmol/L，提示是呼吸性鹼中毒。根據代償預計值計算，PCO2 每降低1.3 kPa(10mmHg)血漿濃度減少 2.5 mmol/L，此患者PCO2為2.6 kPa時血漿HCO3-的濃度應降至 19mmol/L，但實際測定值為 13mmol/L，低於預計值，表明此患者是呼吸性鹼中毒合併代謝性酸中毒為混合型酸鹼平衡紊亂，這正是水楊酸中毒最常見的酸鹼紊亂類型。
(三)酸鹼圖
酸鹼圖是根據動脈血 pH(或 H+濃度)、PCO2及HCO3-三個變數相關關係製成的坐標圖，用於不同類型包括單純型和混合型酸鹼平衡的診斷。至今已有種類繁多的酸鹼圖問世，為酸鹼平衡紊亂的診斷提供了簡便、可靠的手段。根據任意兩個變數的坐標可以交匯到一點，此點如落在單純型的代謝性酸中毒、代謝性鹼中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性鹼中毒區域內，為單純型酸鹼平衡紊亂，如落在上述區域之間則為混合型酸鹼平衡紊亂。
混合型酸鹼平衡紊亂的鑒別診斷
單純型酸鹼平衡紊亂共有4型，即代謝性酸中毒，代謝性鹼中毒，呼吸性酸中毒、呼吸性鹼中毒。
一 呼吸性鹼中毒
呼吸性鹼中毒時由於中樞和末梢神經系統應激性增高可引起一系列症状表現，包括頭暈。四肢和口周圍區域感覺異常，肌肉痙攣和手足搐澳等，可有胸部門脹或疼痛。此外，還可出現各種室上性及室性心律失常。
呼吸性鹼中毒可引起腦血流減少，腦血流減少也是神經系統功能異常的原因之一。實驗報導PCO2下降2.6kPa(20 mmHg)時，腦血流量可減少35%-40%。
神經系統功能的異常主要發生在急性呼吸性鹼中毒，而慢性呼吸性鹼中毒時很少發生。
二 呼吸性酸中毒
除呼吸系統疾病和呼吸功能代償的症征外，嚴重呼吸性酸中毒患者常具有多種神經系統的症征，如頭痛、視覺模糊、不安、煩躁，進一步發展至震顫、譫妄和嗜睡、昏迷(即所謂二氧化碳麻醉)。由於酸血症使腦血管擴張和腦血流增加，可致腦脊液壓力升高和視乳頭水腫。血液中的HCO3- 通過血腦屏障很慢，而二氧化碳能迅速通過血腦屏障並達到平衡，所以急性高碳酸血症即急性呼吸性酸中毒時，腦和腦脊液內PH降低的程度較慢性呼吸性酸中毒明顯，腦和腦脊液內PH降低的程度大於動脈血，因此急性呼吸性酸中毒時神經系統功能障礙較慢性呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒明顯。
呼吸性酸中毒常合併代謝性酸中毒，合併後動脈血PH可明顯降低，如降低至7.10以下常因心律失常和外周血管擴張引起嚴重低血壓。此時PH降低即酸血症使血管對兒茶酚胺的收縮反應性減弱，所以在PH未恢復到7.15-7.20 以前，應用流血管藥亦很難使血壓升高。
慢性呼吸性酸中毒常合併肺心病和全身性水腫。但此時心輸出量和腎小球濾過率常是正常或接近正常。
三 代謝性鹼中毒
嚴重代謝鹼中毒可引起中樞的末梢神經的功能異常，如感覺異常、肌肉痙攣、頭痛、煩躁。譫妄和意識障礙，上述中樞神經功能的異常在高碳酸血症後鹼中毒患者表現明顯，因為慢性高碳酸血症患者，PaCO2增高，血漿及腦脊液中HCO3-亦代償性增高，當應用機械通氣治療後PCO2迅速降低、而HCO3-不能迅速通過血腦屏障，致使腦脊液 pH驟然升高所致。故在臨床上糾正慢性呼吸性酸中毒時速度不宜過快。
四 代謝性酸中毒
呼吸活動增強是酸血症時機體的代償性反應，檢查可發現呼吸深而快，每分鐘通氣量可增加4-8倍，甚至患者感到呼吸困難或呼吸窘迫。
酸血症時外周血管擴張，故顏面部皮膚潮紅。由於心血管對兒茶酚胺的感受性降低，心室功能降低，可使心肌收縮力減弱，血壓下降甚至出現休克。如出現室性心律失常，脈搏及心電圖檢查會有反應。一般入認為酸血症時室性心律失常的發生除酸血症作用外，還與高血鉀有關。
酸血症時，厭食、噁心可致體重減輕，神經系統輕症為無力、倦怠，嚴重者可出現嗜睡和昏迷。
長期存在或反覆發作的酸血症，可以引起各種骨病。在兒童可影響身體的生長發育，甚至發生纖維骨炎和佝樓病，成年入則發生骨軟化或骨質疏鬆。
享德松試驗(Henderson』s test)：對呼吸表現深、快、懷疑代謝勝酸中毒的患者，令其深吸氣後停止呼吸作「屏氣」動作，如屏氣時間不超過20秒，即為享德松試驗陽性。此陽性一般說明患者處於重度或嚴重的代謝勝酸中毒狀態，因為由於HCO3-減少，PH降低，呼吸中樞興奮性增強，呼吸活動加強，使H2CO3代償性排出增多。
病史和臨床表現可為判斷酸鹼平衡紊亂的類型提供重要線索。血氣檢測是正確診斷的主要依據。根據血氣測定結果可確定其基本的酸鹼平衡紊亂類型、估計其代償程度並判定是否存在混合型酸鹼紊亂。通過血清電解質的測定亦可提供有價值的資料。除計算AG值用以區分代謝性酸中毒的類型外，根據血清CL-濃度與Na+濃度，可除外水過多(被稀釋)或水缺乏(被濃縮)的影響。如CL-與Na+同時增加說明有水缺乏，兩者都降低說明水過多。但實驗室檢測結果必須結合臨床來判定。
(一)代償時間和代償限值
不論何種類型的酸鹼平衡紊亂髮生時機體都會動員各種代償，如血液緩衝系統、肺、腎及細胞內外液的交換等等，但不同的代償其啟動和達到最大代償能力所需要的時間是不同的。最大代償時間是指達到最大代償能力所需要的時間。此外，機體的代償能力是有一定限度的，代償限度表現在腎例呼吸的代償充分發揮，即已達到最大代償時間後所達到的最大代償範圍和最大限值。
各種單純型酸鹼平衡紊亂的最大代償時間、代償範圍及代償限值見表13-15-2。在對血氣檢測結果進行分析時須注意是否已達到充分代償所需要的時間，如已達到最大代償所需要的時間後，繼發的代償性變化超過或未達到代償範圍，將提示不是單純型酸鹼平衡紊亂，而是存在混合型酸鹼紊亂。
(二)代償預計值
單純性酸鹼平衡紊亂處於代償階段時，根據公式：PH=6.10+log［HCO3-］0.03×PCO2(PCO2 的單位為mmHg)
已知PH、HCO3- PCO 2 三個參數中任意兩個，就可以計算出另一個的實際數值。採用這種計算方法可計算出代償預計值。計算代償預計值的意義在於得出的代償預計值在代償範圍內即為單純型酸鹼平衡紊亂，超出代償範圍，不論是不足或過度都說明是混合型酸鹼平衡紊亂。單純型酸鹼平衡紊亂時HCO3- 或PCO2 的代償預計值及PH應發生的彎化，可按表13-15-3計算，並進行判定。如某水楊酸中毒患者血氣檢驗結果是：PH=7.45, PCO2=2.6kPa(20mmHg), HCO3-=1.3mmol/L，提示是呼吸性鹼中毒。根據代償預計值計算，PCO2 每降低1.3 kPa(10mmHg)血漿濃度減少 2.5 mmol/L，此患者PCO2為2.6 kPa時血漿HCO3-的濃度應降至 19mmol/L，但實際測定值為 13mmol/L，低於預計值，表明此患者是呼吸性鹼中毒合併代謝性酸中毒為混合型酸鹼平衡紊亂，這正是水楊酸中毒最常見的酸鹼紊亂類型。
(三)酸鹼圖
酸鹼圖是根據動脈血 pH(或 H+濃度)、PCO2及HCO3-三個變數相關關係製成的坐標圖，用於不同類型包括單純型和混合型酸鹼平衡的診斷。至今已有種類繁多的酸鹼圖問世，為酸鹼平衡紊亂的診斷提供了簡便、可靠的手段。根據任意兩個變數的坐標可以交匯到一點，此點如落在單純型的代謝性酸中毒、代謝性鹼中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性鹼中毒區域內，為單純型酸鹼平衡紊亂，如落在上述區域之間則為混合型酸鹼平衡紊亂。
混合型酸鹼平衡紊亂的治療和預防方法
去除病因，防治原發病，根據實際情況做相應處理。
參看
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