腦外傷伴發的精神障礙
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由於顱腦遭受直接或間接的各種外傷，並在此基礎上出現的精神障礙和後遺的症候群為顱腦損傷伴發的精神障礙。診斷應標明顱腦損傷的類別和後遺的症候群的類型;如腦震蕩症候群、腦挫傷所致精神病性症状、腦挫傷所致人格改變、痴呆、遺忘症候群等。顱腦損傷所致精神障礙又分急性精神障礙和慢性精神障礙。
目錄 |
腦外傷伴發的精神障礙的病因
(一)發病原因
顱腦損傷是否出現精神障礙以及精神障礙的表現形式，與顱腦損傷程度和部位有關。損傷越嚴重，部位越廣泛，越容易引起精神障礙。精神症状出現的時間與外傷嚴重程度有直接關係。此外，與神經類型、環境因素、個體素質以及損傷前後和損傷期間的心理狀態等相關因素也有一定關係。其發生機制可能為一過性腦血液循環性障礙;腦細胞紊亂致神經傳導通路阻塞;中樞神經細胞膜放電致神經組織興奮性改變;腦神經元受損引發意識障礙;腦幹網狀結構受損等。另外，對顱腦損傷的消極評價可能是引起心因性障礙的主要原因。
(二)發病機制
1.原發性腦損傷
(1)腦震蕩：腦震蕩指大腦功能在頭顱遭受暴力作用後所發生的一時性障礙。它是顱腦損傷中最輕的類型，多數並無器質性損害的證據，但也有極少數致死者。
精神病學關注的主要問題是腦震蕩後症候群。關於腦震蕩後症候群的發生機制有許多學說，但不外為器質性因素、心理社會因素、二者混合機制以及一些修正的見解。腦震蕩的即刻因素顯然是暴力對頭顱的作用，而腦震蕩後症候群一旦發生往往遷延甚久，顯然已不單單是創傷的影響。
①病因研究：
A.心理機制(psychogenesis)：Lidvall等(1974)發現婦女和非技術性工人易患腦震蕩後症候群，這些人在顱腦外傷早期即存在心理應激，所表現出的症状反映他們對意外的焦慮，對疾病以及對腦結構可能遭受損傷的恐懼。
B.生理機制(physiogenesis)：Rutherford持器質性觀點，他觀察145例輕度顱腦損傷患者，事後發現74人(51%)出現腦震蕩症候群的一種或多種症状，女性好發。他發現受傷後24天內，這些患者有頭痛、復視、失嗅等症状，並在嗣後6周中這些症状的評分均較高。Montgomery等(1991)對26例輕度外傷(外傷後遺忘不超過12天)進行追蹤觀察，發現半數病人在受傷後6周和6個月複查時仍存在症状，EEG中θ波有改變，腦幹傳導延遲，選擇反應時間延長。
C.器質性因素和非器質性因素二者共同發揮作用：Keshavan等(1981)觀察急診室60例輕度顱腦損傷患者，發現腦震蕩後症候群的發生與外傷後遺忘(posttraumatic amnesia，PTA)和智力損害相關，與患者病前神經質也有聯繫。
D.心理社會因素有影響，但器質性因素也介入：Kay等(1971)研究474例顱腦損傷患者，其中腦震蕩後症候群94例，追蹤3～6個月，發現心理社會因素起重要作用，提示如果腦震蕩後症候群長時間存在，可繼發性出現神經症症状而使病程遷延。
E.與器質性無關：Lishman(1968)觀察第二次世界大戰670名顱腦損傷士兵，追蹤1～5年發現71人仍有腦震蕩後症候群，這些患者並無智力損害，認為與器質性因素無關。
F.素質因素較器質性因素明顯：Denker(1958，1960)對63對單卵孿生和81對雙卵孿生進行研究，發現追蹤3～25年(平均10年)，受傷的一方在腦震蕩後症候群的發生上，素質因素所起的作用較器質因素明顯。
②腦震蕩後症候群的發生除涉及上述因素外，與下列情況也有關：
A.損傷前因素：年齡、腦動脈硬化、酒精中毒、精神素質(遺傳易傷性、既往精神疾病、人格特徵)、既往存在的心理社會困難(家庭的、經濟的、職業的)，最近生活事件等因素對損傷後發生腦震蕩後症候群均發揮作用(Lishman，1988)。
B.損傷期間因素(peritraumatic factor)：受傷時意識喪失時間、外傷後遺忘情況、其他軀體損傷情況(顱骨、頭皮、前庭裝置)，情緒影響和意義(害怕嚴重後果)、受傷環境(交通事故、工業外傷、運動場意外、家中事件)等因素在研究腦震蕩後症候群的發生上也應予以考慮。受傷期間在急診救助中也可能帶來醫源性影響也不容忽視。
C.創傷後因素：包括有無智力損害、軀體功能殘廢、畸形發展、瘢痕形成、癲癇發作等。如果受傷後存在對意外(指外傷)的情緒回擊、持久的心理社會困難、賠償和訴訟問題，則必然影響腦震蕩後症候群的病程。
③腦震蕩時發生意識障礙的機制：腦震蕩時可發生數秒至30min的意識障礙。關於昏迷發生的機制，有許多假設，但迄今未充分闡明：
A.腦血管學說主張腦震蕩是一過性腦血液循環的障礙。
B.持細胞分子紊亂學說者認為腦震蕩是腦細胞分子紊亂，致神經傳導徑路阻塞。
C.細胞膜放電論者推測腦震蕩時中樞神經細胞膜發生放電，招致神經組織興奮性發生改變，從而出現生理和代謝紊亂。
D.腦脊液衝擊學說是二次大戰後形成的理論，當發生腦震蕩時腦脊液在腦室系統急驟移動或形成的液波衝擊腦室壁，導致第三腦室、導水管和第四腦室周圍腦組織的損傷。
F.近來被多數學者接受的機制是腦幹網狀結構受損，此外受傷時顱內壓急劇變動和腦血管功能紊亂也起助長的作用。
(2)腦挫裂傷：
①一般改變：頭顱受到外力作用致腦組織發生器質損傷時，稱為腦挫裂傷。這類外傷的特徵是意識障礙較為嚴重和持久(超過半小時)，臨床表現除全腦症状外，可有局灶性症状，並且因腦血管損傷常伴發損傷性蛛網膜下腔出血。
A.由腦損傷直接引起的精神障礙：腦挫裂傷的主要病理改變為出血、水腫和壞死，由於這些變化引起顱內壓增高，並從而產生一系列生化、循環以及電生理改變。這些改變似可解釋外傷後昏迷的發生以及從昏迷向清醒過渡的一些中間狀態，如譫妄、意識模糊等。
腦損傷局部可引起相應的局灶性症状，比較突出的症候群為額葉、顳葉和腦底部，這些部位在顱腦外傷時容易受到衝擊。
顱腦損傷一旦發生，立即引起腦功能障礙，這與其他腦器質性疾病不同，缺乏疾病發展過程。因此之故，患者事前缺乏心理準備，在功能缺陷面前不可避免地發生補償行為。有關腦器質疾患者補償行為的研究，大多取自顱腦外傷病例(Goldstein，1942)。
根據一些學者(Hillbom，1960;Achte，1969;Levin，1979)大宗顱腦損傷精神障礙研究的報導，精神分裂症樣精神病的患病率為2.1%～2.6%，遠遠超過精神分裂症在一般人口中的患病率。這些患者一般在外傷後近期發病，家族精神史率低，半數伴有智力缺陷，1/2～1/3有腦萎縮，常伴腦衰弱和自主神經症状，提示精神分裂症樣精神病直接由腦損傷引起，損傷部位在額顳葉和邊緣系統。
幼年顱腦外傷如波及間腦部位，則招致間腦結構缺陷(腦萎縮、腦室擴大)和功能不足，由於其時大腦處於未成熟和蟄伏階段，尚無行為改變，及至達到青春期，內環境開始劇烈活動，間腦功能不能適應這些變化，才開始發病，臨床表現為周期性病程(T.E.Cyxapeba，1958)。此類病例屬於早期損害，後來發病。
顱腦損傷引起癲癇的幾率較高，有的表現為精神性發作，Achte(1969)分析的3552例顱腦損傷病例中，癲癇性精神病佔1.3%。
顱腦損傷也可引起其他形式的精神障礙，在Achte(1969)報導中情感性障礙佔1%，偏執性精神病為2%，幻覺症為0.1%。疑病性精神病和「遷延性腦震蕩性精神病」也可發生。
B.對顱腦損傷的態度所引起的心因性精神障礙：在這類心因性精神障礙的發生上，外傷、個體素質和環境因素三者綜合發生影響。Achte(1969)報導顱腦損傷時心因性精神障礙的發生率為0.2%。另外，無論是腦震蕩或腦挫裂傷後，隨著時間推移，賠償和訴訟問題未得到解決，在素質和處境因素交互作用下可發生神經症，如癔症、強迫症、疑病症、神經衰弱、焦慮症等。
2.繼發性腦損傷——顱內血腫 顱腦損傷時顱內出血如聚集於顱腔內的一定部位並達到相當體積，對腦組織產生壓迫並引起相應臨床症状時，稱之為「顱內血腫」。精神科臨床遇及的顱內血腫多屬硬膜下，患者往往已忘記頭外傷的過程，血腫在不知不覺中發展。據稱顱腦外傷後硬膜下血腫的出現率為10%。在一組3100例精神病患者屍解中，發現8%存在硬膜下血腫(Kolb，1973)。硬膜下血腫可伴發種種精神病狀態，特別易發於老年人、癲癇、酒精中毒和麻痹性痴呆患者，因為這些人容易發生頭外傷。
在顱腦損傷後，硬膜下血腫可急劇出現或稍晚發生。頭痛是必然存在的，然而更加重要的是意識狀態改變，患者可自急性腦外傷昏迷中恢復，其時患者表現易激惹或混亂，精神狀態因日，甚至因時而異。最為常見的徵象為偏癱或中樞性面癱。慢性硬膜下血腫的症状是類似的，但可出現輕度到重度的智力損害。患者對最初的損傷可不被記憶。
腦外傷伴發的精神障礙的症状
1.顱腦損傷伴發的急性精神障礙 顱腦損傷後急性精神障礙包括腦震蕩、昏迷、譫妄和遺忘症候群，以意識障礙為主。24h內以譫妄多見，隨之多為意識模糊，72h以上者則出現健忘症候群。早期精神障礙持續時間與意識障礙持續時間可能呈正相關。
(1)腦震蕩症候群：腦震蕩症候群首先由Strallss和Savitsky(1934)所描述。指大腦遭受暴力作用後腦功能所發生的一過性障礙，出現短暫意識喪失，隨即可恢復。恢復清醒後一般對受傷當時情景和受傷前片刻不能回憶。其時可伴有頭痛，嘔吐，眩暈，易激惹，情緒不穩定，缺乏自信，注意力集中困難和自主神經症状(皮膚蒼白，冷汗，血壓下降，脈緩且微，呼吸淺慢等)等表現。
(2)外傷性昏迷：嚴重腦震蕩以及腦挫裂傷均可發生對刺激的反應完全喪失，進入較為持久的昏迷，昏迷後可出現一段時間的迷睡、不安、意識混濁等表現。接下來有兩種轉歸：即意識完全恢復或轉入外傷性譫妄。
(3)外傷性譫妄：譫妄一般由昏迷或昏睡演變而來，其內在腦損傷可為震蕩或挫裂傷或出血。在大多數病例，譫妄是輕微的，表現為意識模糊，易激惹，夢樣狀態誇張，不安，定向障礙，困惑，恐懼，害怕等。有的在譫妄時表現的行為反映出病前職業特點。部分則表現抵抗，喧鬧，不合作，辱罵;另一些則是好鬥的、令人生厭的和攻擊性的。如有幻覺，常常為豐富的視幻覺形象。嚴重的病例可處於混亂性興奮狀態，企圖外出。強烈衝動性暴力行為對自己和周圍均具有危險性。隨著喧鬧性譫妄的改善，一些患者仍然保持話多而且賦予持續性刻板言語特點。易激惹階段之後，患者表現幼稚性興奮和愉快。有時譫妄被朦朧狀態或夢樣狀態所取代。
譫妄持續時間有助於判斷腦損傷的嚴重程度，如超過1個月則意味著有嚴重的組織破壞病情嚴重。
(4)外傷性遺忘-虛構症候群：腦外傷病人大多有不同程度的意識障礙，因而都會有損傷前後一段經歷的遺忘，如順行的和(或)逆行的遺忘。急性精神障礙中的遺忘，一般持續時間較短。這裡主要指腦外傷急性期過去後，仍然長期存在的以記憶障礙為臨床特徵的器質性障礙。此種障礙是由於顳葉內側面或間腦中部與記憶有關的區域，如乳頭體、海馬複合區、穹隆、丘腦背內側核等部位受損的結果;臨床上，因其遺忘常與虛構同時存在，也可稱為遺忘-虛構症候群。此症候群最顯著的表現是虛構，同時也存在記憶障礙。近記憶、遠記憶均有缺損，以近記憶尤為顯著。意識清楚，其他認知活動無損害。遺忘與虛構大多同時出現，虛構可以是真實與杜撰事件的混合，也可是一個完整的虛構。並常以此代替遺忘的事實，伴有相應的情感反應。啟發性提問可引起相互矛盾的陳述。從外表看患者似乎是警覺的，如仔細檢查將發現他們的知覺是擾亂的。許多患者顯示寧靜和輕度欣快或甚至是滑稽的，然而在提問時往往變得易激惹。外傷性遺忘-虛構症候群持續時間較酒精中毒性病例要短。
(5)硬膜下血腫：本症可急起或遲發，故列入急性期介紹。受傷後即出現頭痛和嗜睡，但也可在數周或數月後發生，頭痛呈波動性，時輕時重。可出現痴呆症状。遲發病例的特徵是嗜睡、遲鈍、記憶缺損和意識模糊。硬膜下血腫可出現痴呆的全部症状，偶爾呈現伴有運動性興奮的急性譫妄狀態。頭痛常很嚴重，但也具有波動性，時輕時重。患者可以缺乏神經系統體征，僅表現輕度的頭痛和波動性的精神紊亂。約有半數患者檢出視盤水腫。腦脊液壓力有輕度增高，蛋白定量增加，外觀呈黃色，但腦脊液壓力也可正常或低於正常。
2.顱腦損傷伴發的慢性精神障礙 顱腦損傷伴發的慢性精神障礙以記憶障礙、思維障礙、人格障礙為主。出現精神障礙的受損部位依次是顳葉、額葉、頂葉。
(1)對顱腦損傷後果建立新的適應需求所產生的症状：面對損傷可表現出災難性反應。隨後可出現職業性譫妄、迴避等。病人腦功能缺陷表現為興奮性減低，注意力渙散，對外界刺激感受性增強。患者對普通事物難以理解和接受，由此產生疑慮和焦慮，解決問題能力受損。顱腦損傷所造成的功能障礙類型無差異，病人對某一刺激一旦產生反應，興奮易擴散，且持久。這類症状分為3種類型：
①面對顱腦損傷的行為表現：患者面對顱腦損傷伴發的腦功能缺陷常表現為災禍反應。由於事先缺乏心理準備，當他們面對無法解決的問題時，顱腦損傷的患者變得突然焦慮、激動和茫然失措，有的憤怒、抑鬱和情緒不穩。其時脈搏和呼吸增加，表現不寧和膽怯，甚至突然流淚。災禍反應可能並非患者意識到自己不能勝任工作所發生的反應，因為這種反應是當患者企圖執行任務時發生的，而不是不能執行任務以後發生的(Mayer-Gross等，1963)，而且患者也說不出他仍焦慮和抑鬱的原因。原來是性格溫和的人，此時變得難以捉摸、慍怒、易生氣甚至是攻擊性的。災禍反應帶來的後果是患者變得孤獨與退縮，目的是迴避接觸使他感到恐懼的環境。有時患者採取聽不懂指令的方式來迴避作業。為了防止發生或加重焦慮，患者不停地活動，使人覺得他們忙碌不休，不可能也沒有時間對工作採取深思熟慮的態度，從而不交給他任務，而讓他做一個孤立的旁觀者。這種以無目的地過分活動來求得關注的現象見諸痴呆病例，通常稱之為「職業性譫妄」。實質上患者迴避作業是他們擔心一旦接觸作業會促發不愉快的災禍反應。患者常常保持刻板的和謹慎的態度，這屬於過分的秩序性，患者通過這一途徑來適應他們自己。
②建立替代的行為以適應環境的需要：顱腦損傷患者為了迴避災禍反應，他們的腦功能缺陷具體反映在興奮性減低，即只有較強烈的刺激才能產生反應。另外，由於他們注意力渙散，他們似乎對各種外界刺激又有著不尋常高的易感受性。與此同時，由於他們難以區分他們所面對的事物和事物出現的背景或場合，顱腦損傷患者對在尋常環境出現的普通事物難以理解和感受，從而產生疑慮和焦躁。因為他們感知能力不足，故解決問題的能力受損。
顱腦損傷往往抑制他們對殘廢的領會。這種抑制似乎在患者的某些功能受到部分破壞時比完全破壞時更易發生，這種情況也見於感官缺陷和癱瘓的病例，因為在部分功能損害的情況下，為了適應環境而尋求新的平衡是相當困難的。
病變損害不僅造成個別能力的喪失，而且儘管功能障礙的類型不同，均出現一些共同的症状，其基礎是病理惰性。病人對某一刺激一旦發生反應，興奮極易擴散，並較久持續下去。對這類患者如果要求他們指出知覺中圖像與背景間區別，他們往往難以進行。因此當患者企圖去解決問題時，即使在正常的環境下，患者的體驗猶如正常人面對一張模糊的畫片一樣，感到模糊不能肯定。
③抽象態度和具體態度：Goldstein(1942)曾描述這類患者對世界看法的兩種態度，即抽象態度和具體態度。
A.抽象態度：抽象態度表現為患者有隨意採取一種精神態度的能力;自處境的一方面轉移到另一方;同時掌握一個處境的幾個方面;可抓住事物的主要部分並將整個事物予以隔離和分解為其組成部分;對常見的特徵予以抽象，在觀念形成前即已著手進行;行為和思維象徵化;從外界事物中將自我分離出來。他們是與現實體驗分離的，其思維和行為是由概括處境中同一屬性的一般概念所支配的。
Goldstein指出抽象態度的特徵不如一般人能根據客觀環境需要，靈活運用抽象和具體態度二者，而是一成不變的。如頂葉損傷的患者能夠使用剪刀和鑰匙，但是要求患者模仿去完成這些操作的動作時，就會完全失敗。
B.具體態度：是一種形式的固定思維，而且不能遲於即刻體驗或當前事物的刺激而進行。顱腦損傷病例抽象的能力受損，而且難以自抽象轉變為具體。
(2)腦震蕩後症候群：是由腦震蕩引起的後遺神經症樣精神障礙，有的書中稱為腦損傷(腦挫傷)後症候群，但因為輕度顱腦損傷也可發生，故通常被稱為腦震蕩後症候群。本徵是顱腦損傷後常見的併發症，約有55%的顱腦損傷後病人在腦震蕩恢復期出現，頭痛、疲乏、焦慮、失眠、感覺過敏、注意力集中困難、易激惹、抑鬱等症群，其中以頭痛、頭暈、焦慮、疲乏最多見。而且20%～30%的患者可遷延呈慢性狀態。Aubrey Lewis(1942)指出，腦震蕩後症候群是一「曖昧的精神病理狀態，使醫生和律師感到頭痛之事」，他對本症候群的疾病分類學位置和發病機制提出質疑。迄今關於這一症候群的本質尚無定論。
根據出現的頻度次序，患者可有頭痛、頭暈、疲乏、焦慮、失眠、對聲光敏感、集中困難、易激惹、主觀感覺不良、心緒抑鬱等表現，前四種症状最為多見，但都是主觀感受到的，而非觀察者能夠直接測量。Mittenberg等(1992)對輕度頭外傷後1～7年的患者用30項症状清單進行研究，症状包括情感、軀體和記憶等幾大類，最常見的症状依次為易激惹、疲乏、集中困難、焦慮、抑鬱、頭痛和思維吃力等。頭痛為搏動性，平臥、體力和腦力勞動、緊張激動、興奮及用酒後加重，經休息和安靜後可得到緩解。頭暈並非真正的眩暈，並無主觀旋轉感，僅僅是頭昏和不穩感，且在改變體位和頭位時加重。有時伴有眼前發黑、短暫的視力模糊和心神不定。四肢乏力易於疲勞，不能堅持較久的勞動，因此影響工作。情緒焦慮、抑鬱，且波動較大。微小的緊張也會使之心緒不良。睡眠障礙可表現為入睡困難、經常早醒、夢多。對聲、光敏感，不能耐受強烈的聲音和光線，感到無器質性根據的軀體不適。集中注意力困難，記憶減退，易怒，性急，易激惹，好爭吵等。有諸多證據表明，腦震蕩後症候群患者有明顯的神經症素質傾向，心理社會因素在病程遷延上發揮重要作用(Lishmen，1988)。腦震蕩後症候群與外傷後遺忘症比較，後者易於治癒。
Lewis(1942)將腦震蕩後症候群與一般神經質比較，結果發現兩者的臨床表現非常相似。有些患者在受傷前即存在一些困難處境，致使其適應環境的負荷增加。顱腦損傷削弱其適應功能，從而使神經症症状的愈加明顯。另外，某些患者受所謂「頭部意識」的影響，認為頭部在生命中至關緊要，一旦受傷必將帶來嚴重後果，從而產生恐懼心理，並在後來精神病態和神經質反應中表現出這種恐懼。因此在處理這類病人時，要避免暗示他們已遭受嚴重損傷的概念，而且不建議長期休息和進行過多的檢查，以免給患者增添一些醫源性症状。
雖然素質及心理因素在病因中起著主導作用，在大多數病人仍可發現一定器質性變化：①早期出現症状叢集(頭痛、頭暈、疲乏、焦慮等)，這些在輕度顱腦外傷較之矯形(骨科)手術多見(McMillian和Gulcksman，1987);②腦幹和腦底部損傷可引起本症候群，而且發現早期聽功能不良與後來發生頭暈相關;症状出現頻度與早期頭痛、復視或失嗅症相關;症状與損傷後遺忘和智力損害相關;③應用實驗室技術發現此類患者受傷後4～8周腦血流減慢(Taylor和Bell，1966);腦幹誘發電位反應延遲，甚至外傷輕微無其他神經系統不正常亦然(Rowe和Carlson，1980);外傷後1～3周對光耐受閾降低(Waddell和Gronwall，1984);受傷後完成連續加法測驗不良(Gronwall等，1974);受傷後24h和4～6周選擇反應時間延遲(Montgomery等，1991);信息處理受損。上述結果表明，外傷後不久存在一些微小的腦功能改變，而且於後來(6周或6個月後或更久)仍然可以檢出。必須指出，這些微小的改變基本上是可逆的。至於病程的長短及其嚴重程度，則在較大程度上取決於患者的素質和心理社會影響。Montgomery等(1991)報導輕度腦外傷後病例，症状和實驗室不正常半數在6周內恢復;少數在6周後症状仍持續，腦幹功能仍屬不良;不足1/3在追蹤時症状惡化，卻無腦幹功能不良，這種惡化可能是心理和社會因素作用的結果。
(3)外傷後人格改變：指顱腦外傷後，患者的行為模式和人際關係發生顯著而持久的改變，這種人格改變的發生並非僅僅外傷一個原因，外傷前的人格特徵和心理因素對其也有影響，是有重要作用的相關因素。人格改變指患者行為的習慣態度與習慣方式的改變，因而對客觀事物和人的反應與過去不同。人格改變程度有著很大的差異，或者非常顯著或者輕微到只有與他很熟悉的人才能發現。其本人對人格的改變可能覺知也可能未意識到。
通常臨床表現為：孤僻、固執、以自我為中心，偏執、多疑、多慮、易激惹、易與人爭吵和行為不檢點;認知缺陷，常有遺忘，注意力集中困難和隨意性思維減退而丟三落四，不知外出的目的，不能進行工作與學習;幼稚誇張性言語增多，而難以控制。有時常表現出遲鈍、淡漠和嗜睡，對周圍事物漠不關心;時有發作性暴怒、衝動與攻擊行為，自控力減弱;兒童患者，破壞和反社會行為及對抗性攻擊行為比較突出;年齡因素左右人格改變的表現形式;人格改變較輕的並非是器質性損傷的原因，而是損傷後的心理反應所致。這種改變是損傷前人格特徵的失控性強化，造成家庭和人際關係的緊張。有的可同時存在認知障礙，常表現為遺忘、注意困難、思維遲緩、不知讀何書、不知將要幹什麼等。其中額葉損傷可顯示特殊的人格改變，即不能客觀對待問題，缺乏預見性和靈活性，不能預見自我行為的後果及無根據的欣快感，言語增多、幼稚且誇張，獨處時表現遲鈍、淡漠、思睡。有易激惹人格改變的患者可表現違法亂紀行為，富有攻擊性。
Lishman(1978)將外傷後人格改變區分為腦損傷伴發人格改變和與腦損傷無關的人格變化兩類。
①腦損傷伴發人格改變：這類人格改變是顱腦損傷後整個痴呆病象的一個側面。一些患者同時也有認知缺陷，故這種人格改變可理解為對外傷後腦缺陷所產生的情緒反應。另外，一些患者的人格改變是由於相應(有關人格整合的大腦部位)腦部局限性損害的結果。年齡因素也左右外傷後人格改變的表現形式。
最常見的人格改變有遺忘、注意力集中困難和隨意性思維減退等，這不免反映在行為上丟三落四，不知道讀什麼書，不清楚出門為何，進商店不知購何物。在前面一段涉及患者對顱腦損傷後果建立新的適應需求所引起的行為改變也屬於人格改變。
額葉損傷可引起特殊人格改變，這些患者表現為不能客觀地看待問題，缺乏預見性和靈活性，不能預見自己行為的後果以及缺乏根據的歡樂。他們的言語增多而難以控制，而且比較幼稚和誇張。當令其獨處時表現遲鈍、淡漠和嗜睡，他們對周圍事物漠不關心，情感平淡。
顱腦損傷人格改變的另一類型是易激惹，自控力削弱，並可表現攻擊和暴怒發作，違犯社會法紀。在兒童，破壞、反社會行為和對抗性攻擊性行為比較突出。
例：男，27歲，初中文化水平，未婚。因行為不端，參加鬥毆行竊，曾被送勞教。在勞教農場出現毀物，在室內排便，吃牙膏，被保釋回家。抵家後發獃不語，呈亞木僵狀態，之後開始活動，懷疑被人跟蹤，發生攻擊衝動行為。1980年12月首次住院，腦電圖示輕度異常，經氯丙嗪等治療進步出院。上班後曠工，不守紀律，打架偷竊，輕浮，勞動能力下降，於1982年5月第2次住院，經氯丙嗪等治療後獲得進步，但仍一貫表現行為失控。1990年11月第3次住院，出現言語凌亂，幻聽、幻視、行為紊亂。
1980年6月份左枕部外傷(磚頭砸傷)，當時耳嗡嗡響，但未倒地，訴劇烈頭痛，以後即出現行為不端。CT正常，腦電圖示廣泛高度異常(雙側慢波，少量尖波)，腦地形圖示雙額慢波功率增加。
第3次住院期間曾多次於晚間出現自動症發作，其時突然起床下地，目光獃滯，尚能與人進行簡單對話，事後不能回憶。診斷為腦外傷後人格改變、精神分裂症樣發作和自動症表現。經治療後精神症状消失，但人格改變未獲改善。
②與腦損傷無關的人格障礙：往往表現為在顱腦損傷的作用下既往人格特徵突出化，大多表現為波動性的抑鬱情緒，病態的焦慮，強迫性人格以及持久性易激惹。
(4)外傷性痴呆：顱腦損傷較多見，導致嚴重痴呆少見。腦外傷即可引起單個領域的認知功能缺損，也可引起像痴呆那樣廣泛的智能減退，但嚴重的痴呆少見。單一領域的認知功能缺損，大多因局灶性腦損傷所致，如額、顳葉損傷的遺忘、記憶障礙、注意力集中困難和隨意思維減退等;優勢半球損傷引起言語、理解障礙等;外傷性痴呆則是由程度較重，範圍較廣泛的腦損傷所致。
Frazier和Ingnam(1920)報導200例顱腦槍傷的患者，4人(2%)發生嚴重的衰退。Hillbom(1960)發現1505例腦穿通傷病人中2%有認知障礙;Ota(1969)對1168例閉合性顱腦損傷進行觀察，其中3%有認知障礙，此類患者表現認知障礙，智能缺陷，精神遲緩，反應遲鈍，情感平淡，記憶力減退，注意力降低。
損傷部位較局限或輕微的，只表現出單一領域內的功能缺陷和相對單一化的症状。如言語、計算能力下降，輕度的智能下降，工作、生活、學習能力下降。
損傷廣泛或較嚴重的，則出現多領域的障礙或是多症状的綜合。如情感淡漠、表情獃滯、缺乏主動性、思維遲鈍、理解判斷能力低下或喪失，記憶力明顯受損，情緒不穩定等;也有的表現出欣快、自控能力缺失而致行為輕率或不檢點;智力下降明顯，甚至喪失工作、學習、社交能力。
少數病人則出現全面智能缺陷，生活需人照料，缺乏語言表達等，接近嚴重痴呆程度。
(5)外傷性腦病：通常指拳擊者外傷性腦病(traumatic encephalopathy of pugilists)，又稱「拳擊醉態(punch drunk)」。這一症候群出現於拳擊者頭部多年重複遭受打擊所引起，其發病是大腦深部連續和積累的點狀出血和壞死灶。主要表現為小腦症状、錐體外系症状和智能減退。病情發展到一定程度(1年後)靜止。精神衰退的程度取決於顱腦外傷的範圍和程度。病人的精細技巧受到損害，肌肉動作緩慢，平衡不良，輕度混亂，注意力衰退，集中和記憶減低，講話音重和躊躇，類似醉漢。大多數患者是多言多語和欣快的。之後混亂和記憶缺陷日顯嚴重，智能損害可達到功能殘廢的程度。病情發展到一定程度，約在1年後靜止。精神衰退的程度取決於顱腦損傷的範圍和嚴重程度。
(6)外傷性癲癇：多發生於腦膜穿破的腦損傷。由於外傷後遺留的腦膜及腦實質的粘連、瘢痕牽扯及局限性萎縮所引起。閉合性腦外傷伴發的發病率為5%。外傷性癲癇的發生率在較大程度上受傷勢和追蹤年限的影響。硬腦膜穿破的開放性顱腦損傷癲癇發生率較高可達30%～50%，是20～35歲繼發性癲癇病人的最常見的原因之一。腦外傷性癲癇可分為早發和晚發，前者在受傷後1個月內出現，佔10%～15%，其中較多在意外後48h發生;晚發者多出現於受傷後2年內，佔85%。顳葉病灶可引起精神性發作，患者其時表現夢樣狀態，階段性遺忘，似曾相識，突然情緒暴發和幻嗅等。
(7)精神分裂症樣精神病：精神分裂樣障礙推測其病理損害部位在顳葉，可有智能缺陷、神經系統陽性病理徵象，常伴腦衰弱和自主神經症状及人格改變，也可出現類似精神分裂症的陰性症状或陽性症状等。Achte(1969)報導3552例腦外傷複員軍人，並追蹤22～26年，發現精神分裂樣精神病佔2.6%，而過程性(進展型)精神分裂症為0.84%。這類病例的病理損害可能在顳葉(Lishman，1978)，特徵是：①家族精神病史低;②半數伴發智能缺陷;③神經系統陽性徵象;④男多於女;⑤常伴腦衰弱和自主神經症状;⑥妄想欠系統，不恆定;⑦病人多表現陽性症状，陰性症状罕見;⑧伴發不同程度人格改變;⑨1/3急性起病;⑩CT或氣腦造影示腦萎縮，1/3～1/2在氣腦後症状改善;⑪外傷到發病平均2年。
(8)偏執性精神病：常在腦外傷後較長時間發病，與顱腦受損程度無關，可發展為外傷性偏執性痴呆。顱腦損傷後偏執性精神病(並非精神分裂症)的發生率為2.1%。由於妄想的影響，是造成顱腦損傷後很多不幸的一個原因。在外傷後痴呆患者中這類情況並不少見，妄想內容多為被害和嫉妒觀念。偏執性精神病往往在外傷較長時間後起病，其發生似乎與顱腦損傷的嚴重程度無關，更難歸咎於某一腦局部損傷。有嫉妒妄想者1/4有陽痿表現，提示病前人格不穩定和處境因素在妄想的發生上起作用。智能缺陷基礎上發生偏執症状者，稱為外傷性偏執痴呆(Lewin，1979)。
(9)情感性精神病：顯然顱腦損傷可對本症起誘發或促發作用，但尚無證據表明外傷後發生的病例存在器質性基礎。Achte(1969)的資料中，在顱腦損傷病人中抑鬱症的發生率為1.3%，躁狂症為0.1%。Montgomery等(1991)指出，2/3輕度外傷後病例出現抑鬱症状，或與腦震蕩後症候群相連或不相關。
(10)幼兒期顱腦損傷所致遠期精神障礙：這類遠期精神障礙並非顱腦損傷所特有，也見於幼兒期腦部感染、中毒等疾病後，通常外傷殘留間腦結構和功能不足，小兒可有智能減退，陽性神經系統體征，但並無明顯行為改變。青春期到達，性腺開始劇烈活動，內環境也相應發生較大改變，已有缺陷的間腦部位不能適應和承受體內內穩態的要求而發病。精神障礙往往取周期性病程，起病急劇，患者意識模糊，定向不良，可有聽視幻覺和片斷妄想，無目的興奮，持續1～2周緩解，病人表現安靜如前，間歇1～2周再發，如此周期往複多次。氣腦造影或CT可見腦室擴大，特別是第三腦室。抽取腦脊液可緩解病情，注入空氣往往誘發發作。本症是自限性疾病，一旦內環境達到平衡，發作可中止。
急性顱腦損傷精神障礙易於識別。腦損傷所致精神障礙必然有頭部外傷這一前提，精神症状或直接出自腦外傷，或肯定與其有關。一般精神障礙症状緊接外傷後引起，經歷一定時程而逐漸改善，診斷一般不難。但應注意外傷的證據、程度和損傷的範圍與精神症状的關係，因其精神障礙的發生、發展、病程與腦外傷密切相關。一般腦外傷越嚴重，損傷部位越廣泛，越容易引起精神障礙。廣泛損傷易引起精神功能的全面障礙;顳葉損傷出現精神障礙者最多，其次是前額葉及額葉眶部，頂葉及枕葉出現精神障礙的機會最少。顳葉損傷常引起人格障礙，表現為情緒不穩和控制障礙;前額葉引起的人格障礙，表現為情感淡漠、幼稚化、意志減退、精神運動遲緩;頂葉損傷易引起認知功能障礙;基底節損傷易引起記憶缺損等。但是，無論顱腦損傷的嚴重程度如何均可發生腦震蕩後症候群，某些沒有真正造成顱腦損傷者，或顱腦損傷程度較輕，不致引起精神障礙者，也可產生心因性顱腦損傷症状和精神症状。通常在外傷後出現腦震蕩後症候群，這些症状在外傷後2周明顯改善，到第4周末顯著減輕，如無心理社會因素介入，一般在3個月後可望消失。如果存在素質和處境因素，則頭痛、頭暈、疲勞和焦慮等症状可長期存在，這就為繼發性神經症症状的附加創造條件，從而具有遷延病程。因此，詳細詢問病史，了解當時受傷情況是很有必要的，尤其是否真正傷及頭部、程度、當時有無意識障礙和持續的時間及受傷後有無記憶障礙和遺忘均是鑒別診斷的要點。
具體診斷要點如下：
1.腦震蕩後症候群
(1)有明確的顱腦損傷伴短暫的意識障礙史。
(2)症状出現在顱腦損傷後，並至少持續6周以上。
(3)神經系統檢查和腦CT檢查不能發現瀰漫性或局灶性腦器質性損害徵象。
(4)社會功能下降。
2.腦外傷伴發的精神病性症状
(1)有明確的腦外傷史或存在神經系統陽性體征。
(2)妄想、持久或反覆出現的幻覺和錯覺、緊張性興奮和抑制症状至少具有其中之一。
(3)無陽性家族史。
(4)自知力不完整或喪失。
(5)現實檢驗能力受損。
(6)精神症状並非由意識障礙所引起。
(7)上述表現至少持續1周。
3.顱腦損傷伴發的人格改變
(1)有明顯的顱腦外傷史。
(2)外傷後病人的行為模式和人際關係顯著而持久的改變，至少下列情況之一：情緒不穩，心境由正常突然轉變為抑鬱、焦慮或易激惹;反覆的暴怒發作或攻擊行為，與誘發因素顯著不相稱;明顯的情感淡漠，對周圍事物漠不關心;社會性判斷能力明顯受損，如性行為輕率，行為不顧後果;偏執、多疑。
(3)病程至少2個月。
(4)年齡已滿18歲(未滿18歲診斷為品行障礙)。
4.外傷性痴呆
(1)痴呆發生在腦外傷後。
(2)出現下述症状：抽象概括能力明顯減退;判斷能力明顯減退;輕度的認知障礙。
(3)不同程度的智能減退，影響社會適應能力。其中：工作、學習、社交能力下降，但可以自理生活為輕度; 中度是僅能維持基本生活的自理，如進食、大小便、穿衣等;不能自理生活者為重度。
(4)上述表現在意識清晰下也出現。
(5)病程至少4個月。
5.腦外傷後的遺忘症候群 由於起病於明顯的腦外傷後，症状有明顯特徵，診斷一般不難，但要排除心理因素。
(1)明確的腦外傷史。
(2)以近記憶缺損為主，也可有遠記憶缺損。
(3)無意識障礙和智能障礙。
(4)症状至少持續1個月。
腦外傷伴發的精神障礙的診斷
腦外傷伴發的精神障礙的檢查化驗
就精神障礙本身目前實驗尚無特異性檢驗指標，原發顱腦創傷實驗室檢查結果同原發疾病。
可檢出與原發顱腦創傷相關的腦電圖、腦誘發電位不正常結果。頭顱CT、氣腦造影等依患者腦外傷不同情況有相應的改變。
腦外傷伴發的精神障礙的鑒別診斷
顱腦損傷引起或伴發的急性和慢性精神障礙的鑒別診斷問題主要反映在如何區分腦震蕩後症候群和神經症，以及如何判定一些慢性外傷性精神障礙中的器質性和非器質性成分。
1.腦震蕩後症候群與神經症的區別可參考以下幾點
(1)腦震蕩時第三腦室和第四腦室受到衝擊，從而使周圍的自主神經結構和前庭裝置受到損害，故有頭暈、頭痛、噁心嘔吐、皮膚蒼白、出冷汗、血壓改變、心悸等自主神經症状。神經症雖然也可伴發自主神經症状，但較輕微。
(2)某些腦震蕩後症候群患者可檢出腦電圖、腦誘發電位不正常，而神經症則屬正常。
(3)頭痛可因喧鬧聲、工作疲勞、精神刺激、眼部勞累、氣候變化、體位和頭位改變等因素的影響而加重，神經症患者無此特徵，或僅受勞累、精神刺激的影響。
(4)治療的反應二者是不同的，腦震蕩後症候群對抗抑鬱劑和抗焦慮劑有一定療效;神經症則缺乏特異性，患者信任的治療均有助於改善其病情。
(5)影像技術(CT，MRI，PET，BEAM，SPECT等)問世，可檢出傳統檢查(神經系統檢查，腦脊液檢查，腦電圖)不能發現的一些異常(Lishman，1988)，今後宜在疑難病例酌情應用。腦震蕩後症候群需與心理創傷後應激障礙(PTSD)區別，後者是在極端嚴重或災禍性心理創傷後引起，臨床以闖入性回憶(包括噩夢和夢魘)，精神麻木和迴避行為為特徵，PTSD雖然常見於戰爭條件下，甚至軀體也可能受傷，但卻無顱腦損傷史。
2.顱腦損傷所致慢性精神障礙需與精神分裂症和躁鬱症區別。顱腦損傷可誘發或促發這2種非器質性精神障礙已無疑義，顱腦損傷後直接引起的精神分裂症樣精神病已提上日程，而且也發現一些特徵，但其與精神分裂症的區別仍需結合病前人格，既往精神病史，家族精神病史，臨床症状，病程以及對治療的反應，結局等方面予以探討。
腦外傷伴發的精神障礙的併發症
參見顱腦損傷。
腦外傷伴發的精神障礙的預防和治療方法
(一)治療
由於受傷前人格和受傷場合在外傷後精神障礙的發生上所起的作用較損傷本身的嚴重程度更重要，故在意外發生後醫生和親屬都不要表現出恐懼。長期臥床休息意味著傷勢嚴重，有助於外傷後症候群的發展。因此患者留在醫院的時間不宜過長，在可能情況下儘早返回工作崗位。顱腦損傷時有意識障礙應臥床休息1～2周，以防止腦震蕩後症候群的發生。出院前應對周圍做好社會幹預工作，為患者創造條件提供支持性社會環境，從而有利於康復，因為家庭糾紛和關注賠償問題可使症状持續不退。
外傷後到出現腦震蕩後症候群之間有一段時間，其時可通過預防性心理治療加以防止。外傷後不久即開始康復治療是明智的，此時患者不僅焦慮而且有高度的暗示性，應向患者講清損傷的本質並對疾病的預後予以解釋。一旦病情允許，應有計劃安排患者活動，活動量宜採取漸進式的，以不增加患者智力、體力和情緒的負荷為度。
慢性缺陷患者的康復、治療和處理較為困難，除安排參加工療、娛療、體育等活動外，最主要的是要恢復患者的自信心，使他們覺察到自己尚保留完成任務的能力。
對慢性腦損傷病例宜開展再教育治療，如那些具有抽象態度、語言障礙和知覺障礙的患者。首先應對他們的缺陷進行評定，然後通過再訓練使他們恢復功能。對他們存在的情緒問題應給以心理治療，並通過社會工作員的活動為他們解決處境中存在的問題。
外傷後慢性精神障礙的處理，可根據表現的形式予以抗焦慮藥、抗抑鬱藥或抗精神病藥物治療。
預防措施包括戰時和和平時期兩方面對策。應開展科學研究以防止軍事對抗中對頭顱的損傷或最大限度地減輕外力對人體的作用。和平時期交通事故和建築工地意外是最常見的兩種頭顱外傷來源，應強調安全行車，安全生產，健全和提高交通管理。個人因素在和平時期頭顱外傷的發生中也起一定作用，要學會在日常生活中注意安全。老年人、酒精中毒和癲癇患者易於發生外傷，宜加以防範。拳擊術外傷所致腦病為數雖不多，但應從人類健康出發，取消這一類競賽項目。
1.積極搶救和治療原發病是非常重要的，因精神症状的好轉決定於此。
2.休息治療，一般應臥床，時間依據損傷程度、類型和殘存體征來定。臥床時間最好為1～2周，鼓勵病人儘早恢復工作。
3.保證良好的社會家庭支持。
4.慢性缺陷病人的康復治療，重點放在心理治療。
5.藥物治療 針對不同的精神障礙特點適當選擇。如對精神病性症状，給予抗精神病藥或抗抑鬱藥等。神經症樣症状可給予抗焦慮藥、抗抑鬱藥並可配合心理、音樂、體育療法等。人格障礙的病人應給予行為、心理治療，抗精神病藥和卡馬西平等對衝動行為有一定療效。智能障礙，康復訓練有一定作用。昏迷者降低顱內壓，脫水劑選用甘露醇、呋塞米等;對有顱內出血者可應用靜脈給藥止血。譫妄狀態的處理應在生命體征穩定的情況下，給予肌注或靜滴地西泮(安定)，也可用氯丙嗪25～50mg肌注，嚴重者可用10%水合氯醛直腸灌注;要預防感染及電解質紊亂。癲癇治療與原發性癲癇類似。
6.營養支持療法 保證營養供給，補充維生素，保持水電解質平衡，及促進腦細胞功能恢復和神經營養藥物如細胞色素C、胞磷膽鹼(胞二磷膽鹼)、腦蛋白水解物(腦活素)、三磷腺苷(ATP)等。
(二)預後
影響腦外傷後精神障礙預後的因素很多，既有生物——器質性的，也有心理——社會性的。包括腦外傷的程度和部位，有無神經系統併發症，原發病的治療是否充分、恰當、及時;也包括病人的病前性格，外傷後病人和家屬的態度和情緒反應等。
一般經過治療，大多預後較好，可以完全恢復。不留長期精神缺陷，但老年期，昏迷時間長，或合併中樞神經系統體征、損傷較嚴重或有腦幹損傷者，不易恢復。器質性損傷通常1年內可以得到恢復，因而精神症状也可相應改善，但超過1年者症状就相對固定，即不再好轉也不惡化。
腦震蕩後症候群患者，大多有神經症素質傾向;早期的一些輕微腦功能改變是可逆的，不宜長期休息和過多的檢查，以避免病人出現醫源性症状;病程的長短和嚴重程度，在很大程度上取決於患者的素質和心理社會影響，一般1年左右。腦痴呆屬於外傷的後遺症狀，一般不繼續惡化，但治癒也很困難。
腦外傷伴發的精神障礙的護理
意外發生後醫生和親屬都不要表現出恐懼，避免受傷場合給患者造成外傷後精神障礙。輕微腦外傷患者不宜留在醫院的時間過長和做過多的檢查，因為這樣易使患者感到傷勢嚴重，促使外傷後症候群的發生。鼓勵儘早返回工作崗位。顱腦損傷時有意識障礙應臥床休息1～2周，以防止腦震蕩後症候群的發生。出院前應對周圍做好社會幹預工作，為患者創造條件提供支持性社會環境，從而有利於康復。不要因此家庭糾紛和關注賠償問題，這樣可使症状加重或持續不退。在日常生活中要學會注意安全，避免頭顱外傷。
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