器質性精神障礙
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器質性精神障礙—organic mental disorder
基於可證實的大腦疾病、腦損傷或其他損害為病因而歸於一組的精神障礙。其精神紊亂可以是原發性的，如直接而且選擇性地影響大腦的疾病、損傷和損害；也可以是繼發性的，如某些全身性疾病和障礙，腦只是多個受損害的器官或系統之一。症状性精神障礙一詞指的是後一亞組。見：器質性精神症候群。
一、概論
1. 定義
2. 分類
(1) 腦部器質性疾病或損傷引起的精神障礙；
(2) 與顱腦以外的各種軀體疾病有關的精神障礙
(3) 與外源性物質中毒、成癮或成癮之後戒斷有關的精神障礙
3. 影響精神症状的因素
(1) 病變發展的速度、損害部位、廣泛程度
(2) 年齡
（3) 病前素質、人格特徵
二、常見腦器質性症候群
2. 痴呆症候群
3. 器質性遺忘症候群
4. 器質性幻覺症
5. 器質性妄想症
6. 器質性人格症候群
三、譫妄
1. 定義
2. 流行學
3. 病因、易感因素、誘因
4. 病理機制
5. 臨床表現
6. 病程與預後
7. 診斷與鑒別診斷
8. 治療
四、痴呆
1. 概念
2. 流行學
3. 病因
4. 臨床表現
5. 診斷
6. 鑒別診斷
7. 治療原則
五、其它器質性精神障礙症候群
1. 器質性遺忘症候群
2. 器質性幻覺症
3. 器質性妄想症
4. 器質性人格症候群
六、藥物依賴所致的精神障礙
八、器質性精神障礙診斷原則
1. 區分是「功能性」還是「器質性」
2. 區別「功能性」與「器質性」
3. 急性與慢性器質性腦病的區別
4. 區別瀰漫與局恨性腦損害
器質性精神障礙
organic mental disorders
因腦結構損害（如腦炎、腦寄生蟲病、腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、腦變性等），以及腦外各種軀體疾病（如全身性感染，中毒，心、肺、肝、腎功能不全，內分泌障礙，營養、代謝障礙，結締組織病等）引起腦功能失調而出現的精神障礙。腦結構損害所致的精神障礙又稱為腦器質性精神障礙，習慣上包括癲癇性精神障礙，而不包括精神發育遲滯。腦外軀體疾病導致的精神障礙又稱為症状性精神障礙。器質性精神障礙臨床表現複雜，且涉及廣泛的社會、經濟、醫療保健等問題。隨著醫學水平的提高，因傳染病、中毒等引致者已很少見，但隨著壽命的延長，與老齡有關者發病率上升。
臨床表現 多種多樣，主要決定於：起病緩急；病變部位及範圍和腦功能損害的廣泛程度，而不取決於病因的特異性。有以下幾種主要臨床類型。
急性器質性精神症候群 其基本特徵為迅速發生的意識障礙，多由感染、中毒、代謝紊亂等急性腦功能失調引起。由於意識障礙程度和伴隨症状的不同，又可區分為下列幾種表現形式。
①譫妄狀態。為這一症候群的典型表現。主要特徵為：起病急驟，意識模糊，常有定向障礙；意識清晰程度一天之內常有波動，白天可出現意識比較清晰的短暫間歇，入夜意識障礙往往加重；常伴有豐富、生動的錯覺和幻覺體驗，以幻視多見，具恐怖性；情緒緊張、激動、焦慮、恐懼或不穩定；注意渙散，聯想困難，理解力下降；可有片斷的妄想和明顯的精神運動性興奮。這一狀態一般僅持續幾小時或數天，恢復後對病中經歷多不能記憶。有的病例精神運動性興奮不顯，而表現安靜、思睡、喃喃自語，稱衰弱性譫妄。
②亞急性譫妄。為譫妄狀態的不典型表現，較譫妄更為常見。患者意識障礙較輕，定向障礙可不明顯；其突出表現為迷惘，構思困難，思維不連貫，言語重複而缺乏內容，動作缺乏目的和意義，可有幻覺和妄想，病程可達數周或數月之久。
③朦朧狀態。主要特徵為意識範圍狹窄，患者可進行一系列目的性活動，但外界很難與之接觸，似沉湎於夢境體驗之中；有時突然情緒暴發，以致傷人毀物。病程一般僅數小時或1～2天；清醒後對病中經歷大部或完全遺忘。典型的器質性朦朧狀態見於癲癇。
④混濁狀態。主要特徵為意識清晰程度顯著降低，感知閾值升高，精神活動全面減弱；患者情感遲鈍，言語減少、行動緩慢，聯想困難，常有定向障礙；吐詞含糊，或有持續言語。如果進一步發展，可進入昏睡或昏迷狀態。
急性器質性精神症候群可見於顱內或全身感染，中毒，顱腦損傷，顱內佔位病變，顱內壓增高，癲癇，心、肺、肝、腎功能不全，維生素B族等營養缺乏,電解質紊亂，內分泌障礙，酒或藥物突然停用等。
慢性器質性精神症候群 基本特徵為逐漸發展的智能全面減退、記憶缺失、情感障礙和人格改變。多源於顱內彌散性病變，也可由慢性軀體疾病長期影響腦功能所致。常見臨床類型有三：
①痴呆狀態。為這一症候群的典型表現。其主要特徵為智能全面減退而無意識障礙。一般起病隱漸，病程進展緩慢；少數病例可在環境突然改變或一次軀體病後症状迅速加劇，而有短暫的意識模糊。病初起近事遺忘頗常見，工作能力下降，常出差錯；隨著記憶缺損加重，可有錯構或虛構記憶；進而人格發生改變,生活懶散,不愛清潔，不修邊幅，自我控制能力減弱,情緒易激惹,不顧羞恥，不負責任，可出現偷竊或性攻擊行為；認識功能減弱，領悟困難，理解和判斷常有障礙，好收集破舊物品珍藏起來；少數患者可有幻覺或荒謬的妄想。早期患者情緒表現焦慮、抑鬱或不穩定，逐步變得心鈍、淡漠；有時無明顯外界誘因突然暴怒。晚期患者思維貧乏，興趣減少，反應遲鈍,言語零亂,有持續言語或失語；記憶障礙嚴重時,定向能力也喪失,生活完全不能自理，可有大、小便失禁。
②衰弱症候群。為慢性器質性精神症候群中較輕的、也是較常見的表現形式。可單獨存在，也可以是痴呆狀態的早期表現。其臨床症状包括：頭昏、頭痛、注意不集中、記憶減退、睡眠障礙、疲乏無力、焦慮、抑鬱、疑病或易激惹等情緒障礙，以及植物神經功能紊亂等類似神經衰弱的表現。
③器質性人格改變。可以單獨存在，或為痴呆狀態症状的一部分。臨床表現頗不一致。有的表現歡欣、詼詣，言語動作較多，但往往很不適合當時情境；有的患者淡漠少動，對外界活動缺乏興趣；還有一些患者情緒很易激惹，可突然激動或暴發衝動行為。一般說來，都有明顯社會適應障礙。
慢性器質性精神症候群可見於顱內感染、酒精或重金屬中毒、嚴重或反覆的顱腦損傷、顱內佔位病變、腦退行性病變、腦血管病、缺氧性腦病、代謝障礙和維生素缺乏症等。
局灶性器質性精神症候群 表現為部分心理功能受損，有的病例可證實有局灶性腦損害存在，常見的臨床類型有：
①遺忘症候群。主要特徵為突出的近記憶障礙，而無智能全面減退。患者對當即發生的事件可以回憶，但數小時或數分鐘之後則遺忘，為了填補失去的記憶，患者往往虛構生動的經歷；常同時伴有時間定向障礙。多由下丘腦後部或靠近中線的腦結構病變所致；偶可由雙側海馬病變引起。
俄國神經精神病學家C.C.科爾薩科夫(1889)曾描述一種慢性症候群，其特點為記憶缺失伴有虛構記憶，易激惹和周圍神經炎；常見於酗酒的人，也可見於產後敗血症或傳染病引致持續嘔吐之後；可能因維生素B1缺乏引起。曾命名為科爾薩科夫氏精神病；也有人稱之為韋尼克－科爾薩科夫二氏症候群。其後觀察到，周圍神經炎並非遺忘症候群所必有，而維生素B1缺乏也不是其唯一原因。
②額葉症候群。主要特徵為人格改變。患者表情欣快，興奮話多，好開玩笑，其一般智能無明顯損害，但主動和被動注意均減弱，判斷常發生錯誤，抽象推理能力不佳，自制力缺乏。如果額葉病變侵及運動皮質或深部放射纖維，可伴有對側輕癱或構音困難；額葉眶面病變時可出現同側視神經萎縮和嗅覺缺失；額葉病變時還可見強握反射；雙側額葉病變時可有尿失禁。
③頂葉症状。頂葉病變較少導致精神障礙，但引起的各種神經心理障礙易誤認為癔病。
④顳葉症状。優勢側顳葉病變可導致智能障礙，並伴有類似額葉病變的人格改變。慢性額葉病變所致人格改變則表現為情緒不穩和攻擊行為。顳葉病變所致癲癇，常表現為短暫的意識障礙或夢樣體驗，伴有咀嚼等不自主動作；也可引起類分裂性精神病表現。雙側顳葉內側面病變則可引起遺忘症候群。
⑥胼胝體症状。胼胝體病變常兩側延伸而致精神障礙，可引起嚴重而迅速發展的智能衰退。
⑦間腦和腦幹症状。中線結構病變可引起嗜睡、無動性緘默、貪食、遺忘症候群、進行性痴呆、情緒不穩和欣快，或有情緒暴發。
類分裂症候群和類情感症候群 不論是腦內器質性病變或腦外軀體疾病均可引起類似精神分裂症或類似躁狂、抑鬱症的精神障礙，往往造成診斷困難。類似精神分裂症者，可有幻聽和被害妄想等陽性症状，以及思想內容貧乏、情感淡漠、意志缺乏、脫離現實等陰性症状；器質性症状和體征可能被掩蓋或忽視。類似躁狂症者，除情緒興奮、言語動作增多外，可同時有聯想紊亂。類似抑鬱症者嚴重時可產生自殺行為。類情感性障礙的患者均可伴有幻覺、妄想等精神病性症状，而往往沒有周期性病程或躁鬱症状交替呈現的現象。少數器質性精神障礙的患者以幻覺或妄想最為突出，而無意識障礙或智能障礙，這稱為器質性幻覺症或器質性妄想症候群。
診斷 器質性精神障礙的診斷包括兩個主要步驟，首先應判明精神障礙是否為器質性，然後進一步查明其病因。凡精神障礙首次發生在45歲以後，有明顯意識障礙，記憶缺損或進行性智能減退者均應首先考慮器質性病變存在。應仔細追問病史，作系統而細緻的體格檢查，包括神經系統檢查,凡發現有腦器質性症状和體征,或有軀體疾病足以引起腦功能障礙者，均提示有器質性精神障礙的可能。進一步檢查包括常規實驗室檢查，與可疑病因有關的特殊檢查,如腦電圖、超聲腦掃描、顱骨X射線攝影、計算機斷層腦掃描、頭部磁共振等。智力測驗和神經心理測驗對確定痴呆程度，揭示神經心理損害的性質和程度，均有幫助。
治療 包括病因治療和對症處理兩方面。已明確病因者，應儘早採取措施，去除病因。如抗感染、清除進入體內的毒物、顱內佔位病變的去除、補充缺乏的維生素和營養物質等。病因已不存在或無法去除者，則宜採取有效措施，維持正常生理功能，消除精神障礙。急性器質性精神障礙的患者，常有精神運動性興奮，可選用氟哌啶醇或氯丙嗪控制其興奮躁動。氟哌啶醇較少引起低血壓等副作用，用於有軀體疾病的患者比較安全；但口服鎮靜作用較好，可加用肌肉注射。氯丙嗪的鎮靜作用較強，但可引起體位性低血壓；對年老、血壓偏低或有呼吸功能衰竭的患者應特別慎用。為了促進患者睡眠，可選用苯二氮類。對慢性器質性精神症候群患者，主要是生活照顧。伴有興奮症状或幻覺、妄想者，可選用吩噻嗪類藥物，以控制其興奮；但這類患者對藥物較敏感，初用劑量宜小。焦慮症狀明顯者，可選用苯二氮類以減輕焦慮；抑鬱症状突出者，可採用三環類抗抑鬱藥物。局限性器質性精神症候群，病因治療往往有困難，多採用對症處理，如顳葉癲癇應採用醯胺咪嗪或苯妥英鈉以控制癲癇。類分裂或類躁鬱症症候群則主要採用抗精神病藥、抗躁狂或抗抑鬱藥分別予以對症治療。不論哪一類器質性精神障礙，都應特別加強護理，預防意外事故的發生。
預後 急性意識障礙一般病程短，如果及時、正確處理，預後良好。慢性痴呆狀態病程持續較久，預後往往不佳；但應注意與假性痴呆狀態鑒別。假性器質性痴呆經過適當治療可以恢復正常。
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