胸外科學/肺癌
| 醫學電子書 >> 《胸外科學》 >> 肺部疾病 >> 肺癌 |
| 胸外科學 |
|
|
肺癌大多數發生於各級支氣管粘膜及其腺體的上皮細胞，亦稱支氣管肺癌，臨床上則通稱為肺癌。
目錄 |
一、流行病學與病因
流行病學概況：
近半個世紀以來，世界肺癌的死亡率以每十年增加一倍的速度在迅速地上升著。西方工業發達的英、美、法、荷蘭、瑞典、西德等24個國家和地區肺癌的死亡率居惡性腫瘤的首位，我國肺癌死亡占惡性腫瘤之首位的有上海、北京、瀋陽、雲南箇舊等市。
病因：
肺癌的病因與其他腫瘤相比，相對較為清楚。它與吸煙、職業及大氣污染，環境因素有關。
1.自1939年至1963年在世界範圍共進行了30多次達數萬人次的回顧性調查研究證明：①吸煙者比不吸煙的人肺癌發生率高20倍；②吸煙與肺癌發生有劑量效應關係，即吸煙越多，發生肺癌的機會越多；③戒煙後可以減少肺癌的發生。最新研究表明：直接吸煙者不僅其本身受害，而且放出煙霧可造成周圍的人被動吸煙而引起相同效應；母親吸煙可影響胎兒的健康。吸煙可引起肺癌的主要原因是煙草中含有煙草焦油，3，4-苯丙芘、亞硝胺等10多種有害致癌物質。
2.職業與肺癌：某些工業生產及礦區職工肺癌的發病率較高，這可能是由於長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、鈾等放射性元素有關。
3.大氣污染與肺癌：流行病學調查資料表明，肺癌的分布規律是：工業發達、空氣污染嚴重的地區高於工業不發達地區，城市居民高於農民，近郊高於遠郊。這可能是與煤和石油燃燒後釋放出二氧化硫、煤焦油、特別是3，4-苯丙芘等可致癌的有害氣體，直接作用於和環境空氣接觸面積最大的肺臟，使其成為致癌因素的靶器官。
因此，應該提倡不吸咽，加強治理工礦、城市環境污染、三廢處理工作。
4.肺內疾患與肺癌：肺內瘢痕或非特異性炎症的刺激，可使上皮異常增生，進而發生癌變。塵肺、矽肺、石棉肺，合併肺癌率可達15%，結核合併肺癌可達2～4%。
此外，人體內在的因素，如免疫功能低下，代謝障礙，遺傳因素等與肺癌的發病有一定的關係。
二、病理
肺癌起源於支氣管粘膜上皮，癌腫可向管腔內或鄰近的肺組織生長，並可通過淋巴，血行或經支氣管擴散，癌腫的生長速度和轉移擴散的情況與癌腫的組織學類型，分化程度等生物學特性有一定關係。
（一）大體分型：肺癌的分布情況，右肺多於左肺，上葉多於下葉。根據其病變部位發生於主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中心（或中央）型肺癌；起源於肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周邊部分者稱為周圍型肺癌。此外，臨床上將痰中查到瘤細胞，而X線片上卻看不到腫塊陰影者稱為隱性肺癌。
（二）組織學類型：肺癌的組織學分類較為繁多，臨床上通常分為：
1.鱗狀細胞癌（鱗癌）：在肺癌中最為常見，約佔50%，患者年齡多在50歲以上，男性多於女性。大多起源於較大的支氣管鱗狀上皮、近肺門多為中心型。雖然鱗癌的分化程度不一，但在常見的各型肺癌中此型生長速度較緩慢，病程較長；通常首先經淋巴管局部轉移較多見，血行遠處轉移發生較晚。對放療及化療均較敏感，因此其五年生存率相對較高。
病變多在肺門大支氣管，病變沿支氣管浸潤，增殖，可引起支氣管管腔變窄、甚至堵塞發生阻塞性肺炎或肺不張。切面可見癌組織呈灰白色或灰黃色粗細不一的顆粒狀。由於瘤體生長增大，其中心血供差呈乏氧細胞，約10～15%的鱗癌中心有壞死，可形成癌性空洞。
根據癌組織結構及癌細胞異形程度的不同，可將鱗癌分為高、中、低分化三型，亦有按鱗癌是否角化分為角化型及非角化型，前者分化高，後者分化低。
2.腺癌：發病年齡較小，女性多見。多數腺癌起源於較小的支氣管上皮，少數則起源於大支氣管。約75%的腺癌為周圍型。早期一般沒有明顯臨床症状，往往在胸部X線檢查時發現，表現為園形或類園形分葉狀腫塊影。一般生長速度較慢，但往往在早期即發生血行轉移，而淋巴轉移則較晚發生。
病變多居肺的周邊，常伴有局限性或瀰漫性瘢痕形成。臟層胸膜有凹陷，皺縮，有時可侵及壁層胸膜發生癌性浸潤粘連，分化高者瘤體可以很大，切面呈灰白色、炭沫沉著甚少，病灶與周圍常無清楚界限。
癌細胞排列成腺體，常有腺腔形成。可分成腺管性腺癌：癌組織中腺管樣結構佔優勢；乳頭狀腺癌；癌細胞主要呈乳頭狀向腺腔內突出。
細支氣管肺泡癌，是腺癌的一種類型，癌腫起於細支氣管粘膜或肺泡上皮，故又稱肺泡細胞癌。發病率低，女性多見，常位於肺野周圍部分。一般分化程度較高，生長較慢，癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長而不侵犯肺泡間隔。但可侵犯胸膜或經支氣管播散到其他肺葉。淋巴和血行轉移發生較晚。X線形態上可分為結節型和瀰漫型兩類，前者可以是單個或多個結節，後者類似支氣管肺炎。鏡下呈高柱狀或立方形，泡漿淡染，含有粘液，胞核多位於細胞基底部。
伴有粘液形成的實體癌：是低分化腺癌，癌細胞體積大、胞漿豐富，核大、核小體明顯，癌組織不形成腺腔樣、乳頭狀等典型腺癌的結構。
3.小細胞癌（小細胞未分化癌）：發病率比鱗癌低，發病年齡較輕，多見於男性。一般起源於大支氣管，大多為中心型。分化極差、生長快，惡性程度高，較早出現淋巴和血行廣泛轉移。一般發現3～6個月死亡，五年生存率1～3%，對放射和化學療法雖較敏感，但在各型肺癌中預後最差。
病變多在肺門，多壓迫支氣管，瘤體切面呈結節狀，質地細膩，呈魚肉狀。細胞密集形態與小淋巴細胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細胞癌。
4.大細胞癌：此型肺癌甚為少見。約半數起源於大支氣管。細胞大，胞漿豐富，胞核形態多樣，細胞排列不規則，呈片形或條索狀。大細胞癌分化程度低，常發生腦轉移，預後差。
此外，少數病例同時存在不同類型的癌腫組織，如腺癌內有鱗癌組織，鱗癌內有腺癌組織或鱗癌與小細胞癌並存，這一類癌稱為混合型肺癌。
（三）肺癌的轉移與擴散
1.直接擴散：肺癌形成後，癌腫沿支氣管壁並向管腔內或腔外生長，可以造成支氣管腔部分或全部阻塞，多見於中心型肺癌。周圍型肺癌則以膨壓性及浸潤性生長進行擴散。癌腫可直接擴散侵入鄰近肺組織，並穿越肺葉間侵入相鄰的其他肺葉。癌腫的中心部分可以壞死液化形成癌性空洞。此外，隨著癌不斷生長擴大，還可以侵及胸內其他器官及胸壁。
2.淋巴轉移：淋巴轉移是常見的擴散途徑。癌細胞經支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結，然後根據肺癌所在部位，到達肺門或氣管隆凸下淋巴結，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結，最後累及鎖骨上前斜角肌淋巴結。縱隔和氣管旁以及頸部淋巴結轉移一般發生在同側，也可以在對側，即所謂交叉轉移。也可向腋下、或上腹部主動脈旁淋巴結轉移。
3.血行轉移：血行轉移是肺癌的晚期表現。小細胞癌和腺癌的血行轉移較鱗癌更常見。通常癌細胞直接侵入肺靜脈，然後經左心隨大循環血流而轉移到全身各處器官，常見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。也可通過血行發生肺內轉移。
（四）肺癌的分期
TNM分期為國際通用的統一分期標準。
1987年國際抗癌聯盟對肺癌的分期標準修訂如下：
T代表原發腫瘤
N區域淋巴結
M遠處轉移
| 隱性癌 | TX | NO | MO |
| O期 | Tis | NO | MO |
| Ⅰ期 | T1 T2 |
NO NO |
Mo MO |
| Ⅱ期 | T1 T2 |
N1 N1 |
Mo MO |
| Ⅲ期A | T1 T2 T3 |
N2 N2 NO，N1，N2 |
Mo MO MO |
| Ⅲ期B | 任何T T4 |
N3 任何N |
Mo MO |
| Ⅳ期 | 任何T | 任何N | M1 |
Tx:：細胞學陽性
Tis：原位癌
T1≤3cm
T2＞3cm/侵及肺門區/侵及臟層胸膜/部分肺不張。
N1支氣管旁、同側肺門。
N2同側縱隔。
N3對側縱隔、斜角肌或鎖骨上。
三、肺癌診斷與鑒別診斷
臨床表現：肺癌的臨床表現與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無轉移等情況有密切關係。癌腫在較大的支氣管內生長，常出現刺激性咳嗽。癌腫增大影響支氣管引流，繼發肺部感染時可以有膿痰。另一個常見的症状是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或間斷少量咯血；有些病人即使出現一兩次血痰對診斷也具有重要參考價值。有的病人由於腫瘤造成較大支氣管阻塞，可以出現胸悶、氣短、發熱和胸痛等症状。
晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發生遠處轉移時，可以產生：①壓迫或侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹。②壓迫或侵犯喉返神經，引起聲帶麻痹聲音嘶啞。③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。④侵犯胸膜，可以引起胸腔積液，多為血性。⑤癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。⑥上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤，可以侵入和壓迫位於胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨、鎖骨上動脈和靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內陷，面部無汗等頸交感神經症候群。
少數肺癌，由於癌腫產生內分泌物質，臨床上呈現非轉移性的全身症状：如骨關節症候群（杵狀指、關節痛、骨膜增生等）、Cushing症候群、重症肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等肺外症状。這些症状在切除肺癌後可能消失。
診斷：早期診斷具有重要意義。對40歲以上人員定期進行胸部X線普查；對中年人久咳不愈或出現血痰或X線檢查發現肺部塊影者，應考慮肺癌的可能，進一步作周密檢查。
診斷肺癌的主要方法
1.X線檢查：是診斷肺癌的主要手段。中心型肺癌的X線表現，在早期可以無異常徵象。當癌腫阻塞支氣管，遠端肺組織發生感染，受累的肺段或肺葉出現肺炎徵象。支氣管管腔被癌腫完全阻塞後，可以產生相應的肺葉或一側全肺不張。
在斷層X線片上可顯示突入支氣管腔內的腫塊陰影、管壁不規則、增厚或管腔狹窄、阻塞。腫瘤侵犯鄰近肺組織和轉移到肺門縱隔淋巴結時，可見肺門區腫塊，或縱隔陰影增寬，輪廓呈波浪形，腫塊形態不規則，邊緣不整齊，有時呈分葉狀。縱隔淋巴結壓迫膈神經時，可見膈肌抬高，透視可見膈肌矛盾運動。氣管隆凸下腫大的轉移淋巴結，可使氣管分叉角增大，相鄰的食管前壁也可受壓。晚期病例還可看到胸膜積液或肋骨破壞。
周圍型肺癌最常見的X線表現，為肺野周圍孤立性園形或橢園形塊影，直徑從1～2cm到5～6cm或更大。塊影輪廓不規則，常呈現小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，常發出細短的毛刺。少數病例在塊影內偶見鈣化點。周圍肺癌長大阻塞支氣管管腔，可出現節段性肺炎或肺不張。癌腫中心部分壞死液化，可見厚壁偏心性空洞，內壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。
結節型細支氣管肺癌的X線表現，為輪廓清楚的孤立球形陰影；瀰漫型細支氣管肺泡癌X線表現為浸潤性病變，輪廓模糊，從小片到一個肺段或整個肺葉，類似肺炎。
電子計算機體層掃描（CT）可顯示薄層斷面圖象避免病變與正常肺組織重迭，密度解析度高，可發現一般X線檢查隱藏區（如肺尖、膈上、脊柱旁、心後、縱隔等處）的早期肺癌，對明確有無縱隔淋巴結轉移很有價值，並有助於制定治療方案。
磁共振（MRI）：又稱核磁共振，其優點是容易區別縱隔，肺門血管與腫塊及淋巴結，且多面成象，能更好確定腫瘤範圍及血管受累情況，對比解析度好。但對於肺部由於含氣高，效果不如CT，且價格昂貴，應用還不廣泛。
2.痰細胞學檢查：肺癌表面脫落的癌細胞可隨痰咯出，痰細胞學檢查找到癌細胞可明確診斷，準確率可達80%以上。特別是伴有血痰的病例，痰中找到癌細胞的機會更多，應連續數口重複送痰檢查。
3.支氣管鏡檢查：對中心型肺癌可在支氣管腔內直接看到腫瘤，並可採取小塊組織作病理切片檢查，亦可經支氣管刷取腫瘤表面組織或吸取支氣管內分泌物進行細胞學檢查。
4.經胸壁穿刺活組織檢查：對於周圍型肺癌獲取組織學診斷的陽性率可達90%以上，方法簡單。但極少數可能產生氣胸，胸膜腔感染或出血、癌細胞沿針道播散等併發症。
5.胸水檢查：抽取胸水離心處理後，取其沉澱作塗片檢查找癌細胞。
6.縱隔鏡檢查：可直接觀察氣管前隆凸下及兩側支氣管區淋巴結情況，並可採取活組織作病理切片檢查，明確肺癌是否已轉移到肺門和縱隔淋巴結。陽性者，說明病變範圍廣，不宜手術治療，中心型肺癌陽性率較高。
7.胸腔鏡檢查：經胸壁作小切口插入胸腔鏡或纖維支氣管鏡直接觀察病變範圍或取活組織作病理切片檢查。
8.放射性核素肺掃描檢查：肺癌及其轉移灶與67鎵、197汞氯化物等放射性核素有親和力。靜脈注射後，在癌變部位呈現放射性核素深濃集影像，陽性率可達90%左右。但肺炎和其他一些非癌病變也可呈現陽性現象，因此必須結合臨床表現和其他資料綜合分析。
9.轉移病灶活組織檢查：晚期肺癌病例已有鎖骨上、頸部、腋下等處淋巴結轉移或出現皮下結節者可切取病灶組織病理切片檢查，或穿刺抽取組織作塗片檢查，以明確診斷。
10.開胸探查：經各種方法檢查，仍未能明確病變的性質，而肺癌可能性又不能排除時，如病人全身情況允許，應作開胸探查。術中根據病變作活檢或相應治療，以免延誤病情。
鑒別診斷
1.肺結核
①結核球易與周圍型肺癌混淆。結核球多見於青年，一般病程較長，發展緩慢。病變常位於上葉尖後段或下葉背段。X線片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區和鈣化點，肺內常有散在性結核灶。
②粟粒性肺結核易與瀰漫型細支氣管肺泡癌混淆。粟粒性結核常見於青年，全身毒性症状明顯，抗結核藥物治療可改善症状，病灶逐漸吸收。
③肺門淋巴結核在X線片上可能誤診為中心型肺癌。肺門淋巴結結核多見於青幼年，常有結核感染症狀，很少咯血。應當注意，肺癌可以與肺結核合併存在。應結合臨床症状，X線片、痰細胞學及支氣管鏡檢，早期明確診斷，以免延誤治療。
2.肺部炎症
①支氣管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎發病較急，感染症状比較重，全身感染症状明顯。X線片上表現為邊界模糊的片狀或斑點狀陰影，密度不均勻，且不局限於一個肺段或肺葉。經抗感染治療後症状迅速消失，肺部病變吸收也較快。
②肺膿腫：肺癌中央部分壞死液化形成空洞時X線片上表現易與肺膿腫混淆。肺膿腫在急性期有明顯感染症状，痰量較多、呈膿性，X線片上空洞壁較薄，內壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織常有浸潤，胸膜有炎性變。
3.肺部其他腫瘤
①肺部良性腫瘤：如錯構瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時需與周圍型肺癌鑒別。一般肺部良性腫瘤病程較長，生長緩慢，臨床大多沒有症状。X線片上呈現為類園形塊影，密度均勻，可有鈣化點。輪廓整齊，多無分葉。
②支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發病年齡比肺癌輕，女性多見。臨床表現與肺癌相似，有刺激性咳嗽、反覆咯血，X線表現可有阻塞性肺炎或有段或葉的局限性肺不張，斷層片可見管腔內軟組織影，纖維支氣管鏡可發現表面光滑的腫瘤。
4.縱隔淋巴肉瘤：可與中心型肺癌混淆。縱隔淋巴肉瘤生長迅速，臨床常有發熱和其他部位的表淺淋巴結腫大，X線片上表現為兩側氣管旁和肺門淋巴結影增大。對放射治療敏感，小劑量照射後即可見到塊影縮小。
四、肺癌的治療
肺癌的治療方法，主要有外科手術、放射療法和藥物療法，以及這三種方法的綜合應用。各型肺癌如病灶較小，尚未發現遠處轉移，病人全身情況較好，均應採用手術療法，並根據病理類型和手術發現，綜合應用放射療法和藥物療法。小細胞肺癌易較早發生轉移，因此，有人主張採用放射和藥物療法，但對早期病例，仍宜考慮手術和藥物綜合治療。
（一）手術療法：手術治療的目的，是徹底切除肺原發腫瘤和局部的轉移淋巴結，並儘可能保留健康肺組織。
肺切除術的範圍，決定於病變的部位和大小。對周圍型肺癌，一般施行肺葉切除術；中心型肺癌，一般施行肺葉或一側全肺切除術。有的病變，主要位於一個肺葉內，但已侵入局部主支氣管或中間段支氣管，可以切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下切端即袖狀切除。早期肺癌經手術治療，約半數病人可獲得長期生存。
手術禁忌症：①胸外淋巴結（鎖骨上、腋下）轉移。②遠處轉移，如腦、骨、肝等器官轉移。③廣泛肺門、縱隔淋巴結轉移。④胸膜轉移，癌腫侵入胸壁和肋骨，雖然可以與病肺一併切除，但療效不佳，肺切除術應慎重考慮。⑤心肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人。
（二）放射療法：放射治療是局部消除肺癌病灶的一種手段。在各型肺癌中，小細胞肺癌對放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺癌最低。單獨應用放療，3年生存率約為10%。通常是將放療、手術、藥物療法綜合應用，以提高治癒率。臨床上採用的是術後放療，對未能切除的腫瘤，手術中在殘留的癌灶區放置小的金屬環或銀夾作標記，便於放療時準確定位。一般在術後一個月左右，病人健康情況改善後開始放療，劑量為40～60GY，療程為6周。為了提高肺癌切除率，有的病例可行術前放療。晚期肺癌病例，有阻塞性肺炎、肺不張、上腔靜脈阻塞症候群工骨轉移引起劇烈疼痛以及癌腫複發的病例，也可進行姑息性放射性治療，以減輕症状。
放療可以引起倦乏、食慾減退、低熱、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纖維化和癌腫壞死液化形成空洞、以及局部皮膚損傷等反應和併發症，在治療中應予注意。
下列情況一般不宜治療：①健康情況不佳，呈現惡病質。②高度肺氣腫，放療將會引起呼吸功能不全。③全身或胸膜、肺廣泛轉移者。④癌變範圍廣泛，放療將引起廣泛肺纖維化和呼吸代償功能不全。⑤癌性空洞和巨大癌腫，後者放療會促進空洞形成。
（三）藥物療法
1.化學療法：低分化的肺癌，特別是小細胞肺癌療效較好。化療可以單獨用於晚期肺癌病例，以緩解症状或與手術、放療綜合應用，以防止癌轉移、複發、提高治癒率。
常用化療藥物有：環磷醯胺、5-氟脲嘧啶、絲裂黴素C、阿黴素、甲基苄肼、長春新鹼、氨甲嘌呤、環已亞硝脲、順氯氨鉑、噻、哌等。
2.中醫中藥療法：按病人症状、脈象、舌苔應用辯證論治法進行治療，部分病人的症状得到改善，壽命延長。
（四）免疫療法
1.特異性免疫療法：用經過處理的自體腫瘤細胞或加用佐劑，作皮下接種進行治療。
2.非特異性免疫療法：用卡介苗、短小棒狀桿菌、轉移因子、干擾素、白細胞介素Ⅱ等以激發人體免疫功能。
參看
 肺部疾病 | 肺膿腫  |
|
|||||||||||||||||||||||
| 關於「胸外科學/肺癌」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |