胸外科學/肺大泡

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胸外科學

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一、病因及病理

肺大泡一般繼發於細小支氣管的炎性病變,如肺炎肺氣腫肺結核,臨床上最常與肺氣腫並存。因有炎性病變,小支氣管粘膜有水腫,造成管腔部分阻塞,產生活門作用,空氣能進入肺泡而不易排出,因之肺泡內壓力增高。在正常情況下,肺泡間有側支呼吸,雖有支氣管部分阻塞,肺泡內壓力不致過高。但在炎症狀態下,肺組織也有損壞,肺泡間的側支呼吸消失,肺泡間隔逐漸因泡內壓力增加而破裂,乃形成巨大的含氣囊腔,臨床上稱之為肺大泡。

肺大泡繼發於肺炎或肺膿腫者多見於嬰幼兒,有單發的也有多發的。繼發於肺結核的則多為單發,亦無明顯之肺氣腫同時存在。繼發於肺氣腫者,常為多發,除大泡之外,常伴有多數小泡。肺大泡的壁甚薄,由肺泡的扁平上皮細胞組成,也可能僅為纖維性膜。大泡不斷擴大,可占居一側胸腔,壓迫鄰近肺組織,甚至將縱隔推向對側,形如張力氣胸。如果肺泡內壓力增大,向胸膜腔破裂,所形成的大泡,其壁的一部分即為胸膜所組成,這樣形成的大泡稱之為胸膜下大泡。另有一些大泡容積較小,常在肺葉邊緣形成串珠狀,臨床上稱之為肺小泡,常可與巨大的大泡並存。無論大泡小泡,如有破裂,則產生所謂的自發性氣胸

二、症状及診斷

肺大泡如為單發且張力不大,則其臨床症状可能並不顯著。但如同時有廣泛肺氣腫或為多發大泡,則常咳嗽胸悶氣短等症状。巨大的肺大泡,泡內張力較高,則多有不同程度的呼吸困難,有的病人因而失去勞動力,甚至行動亦受到限制。嚴重肺氣腫並發肺大泡,則能促使肺原性心臟病的發生,或是加重肺原性心臟病的發展。

於並發自發性氣胸時,則有突然胸痛,呼吸困難,在有嚴重張力氣胸的病例,呼吸困難相應加重,並可出現紫紺

肺大泡的診斷,主要有賴於X線檢查,但並不可忽視病史、症状和體征。有長期慢性咳嗽病史或有支氣管哮喘病史者,有明顯氣短或呼吸困難時,應考慮有肺大泡的存在,而應作進一步檢查。小兒肺炎後突然出現明顯呼吸困難者,應考慮有可能產生肺大泡。檢查時肺大泡區或患側叩診呈鼓音,呼吸音明顯減弱或消失。X線檢查發現肺部過度透光,見有薄壁巨大的空腔,占居一個肺段或一個肺葉,甚至整側胸腔,內無肺紋理或僅在肺門部有些條索狀影。有的為單發,有的為多發,有的在雙側發生。肺大泡常需與自發氣胸作鑒別診斷。若同時存在肺氣腫,則有肺氣腫的X線表現,如整個肺組織透光度普遍增大,膈肌明顯下移等徵象。

三、治療

對於較局限的肺大泡,病人如無明顯症状,不必急於考慮外科治療,可隨診觀察,有的病人可因小支氣管阻塞消除,肺大泡也可隨之消失。小兒肺炎後所產生的肺大泡,在肺炎治癒後也多可自行消失,這類肺大泡一般不需要手術治療。

肺大泡已較長期存在,而又明顯影響呼吸功能者,應行外科手術治療。肺氣腫產生的肺大泡,自行消失的可能性較小,肺大泡對肺的壓迫更能加重病人的負擔,因此應當早行外科手術將大泡切除,以解除對肺組織的壓迫,從而改善呼吸功能。同時存在著肺原性心臟病的患者,亦非手術禁忌症,我院曾有三例肺大泡病人,同時有肺原性心臟病,經外科手術切除肺大泡後,心力衰竭很快好轉,呼吸功能亦得到明顯改善。

肺大泡外科治療的原則,是既要解除大泡的壓力,又要儘可能保存有功能的肺組織,不可輕易進行肺切除術。常用的手術方法如下:

(一)大泡切除術:若肺組織無其它病變,應採用單純大泡切除。先將大泡切開,由麻醉師作氣管內加壓使肺充分膨脹,明確病變的範圍,將大泡壁切除,但適當保留一部分邊緣,以備縫合泡腔之後,用以包蓋縫合口。胸腔內為過度擴大及融合的肺泡,可見瀰漫的肺泡漏氣,若有小支氣管的漏氣,用細絲線加以縫合,再用細絲線或細腸線從腔底開始將腔壁對攏縫合,然後利用已保留的泡壁邊緣覆蓋肺表面,並用絲線嚴密縫合,以防止小支氣管漏氣。如同時有小泡存在,則可於其基底部用絲線加以結紮或縫合。

(二)肺葉切除:若大泡所在的肺葉肺組織已明顯萎縮或有炎性病變,留之無益,則應作肺葉切除。

在大泡切除後,目前多主張於胸膜腔內撒入滑石粉,以產生胸膜粘連,預防術後自發性氣胸,並可促進胸膜側支循環的形成,後者可能有助於加強肺組織的營養。

參看

32 肺包蟲囊腫 | 心血管外科的治療概況 32
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