新生兒急性腎功能衰竭
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新生兒急性腎功能衰竭是指新生兒在血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等多種病理狀態下，腎短時間內受到損害，表現少尿或無尿、體液紊亂、酸鹼失調以及血漿中需經腎排出的代謝產物(尿素、肌酐等)濃度升高。急性腎功能衰竭常是嚴重疾病後期合併症，是新生兒危重的臨床症候群之一。新生兒急性腎功能衰竭可單獨由腎小球濾過功能減低引起，也可伴有腎小管功能低下或腎小管壞死。新生兒先天性腎損害和腎發育異常的發生率比年長兒高，新生兒腎功能紊亂可以是先天性腎發育不全的首發症狀。
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新生兒急性腎功能衰竭的病因
(一)發病原因
新生兒出生前、出生時及出生後的各種致病因素，均可引起急性腎功能衰竭(ARF)。按腎損傷性質及部位不同，可將病因分成腎前性、腎性和腎後性三大類。
1.腎前性 新生兒期凡能使心搏出量減少或血容量不足的臨床因素，均可能引起腎血流灌注低下，導致腎前性ARF。新生兒腎血流灌注不足，最常發生在生後48h以內的多種病理狀態，如窒息缺氧、呼吸窘迫症候群、心力衰竭、敗血症、低血壓、大量出血、嚴重脫水、低體溫等。正壓通氣壓力過高可影響血液迴流使心搏出量減少。應用大劑量血管擴張藥致血壓降低，或大劑量血管收縮藥(如去甲基腎上腺素)可致腎血管痙攣，發生腎血流灌注不足而出現腎前性ARF。
(1)低血容量：如大出血胃腸道失液(如腹瀉嘔吐胃腸減壓)，腎臟失液(如滲透性利尿、利尿劑、腎上腺功能不全)皮膚丟失(如燒傷大量出汗)，第三間隙失液(如胰腺炎、腹膜炎大面積損傷伴擠壓傷)。
(2)心輸出量降低：心源性休克充血性心力衰竭、心包填塞、巨大的肺梗死
(3)全身性血管擴張：過敏反應，使用降壓藥，敗血症和擴血管藥物過量。
(4)全身性或腎血管收縮：麻醉，大手術α腎上腺素能激動藥或高劑量多巴胺肝腎症候群。
(5)腎臟自身調節紊亂：如非甾體類抗炎藥物血管緊張素轉換酶抑制劑藥物的應用。
2.腎性 由腎實質損害引起，又稱為真性腎功衰竭。主要病因如下：
(1)腎缺血：大量失血，腎動脈(或腎小動脈)血栓形成、栓塞及狹窄，腎皮質或髓質壞死，腎梗死，腎靜脈栓塞(嚴重脫水、DIC、循環不良、糖尿病母親嬰兒)等腎血管病變，均可使腎血流量減少，腎小管供血不足。
(2)腎缺氧：窒息缺氧嚴重或持續時間延長可致不同程度的腎臟損害，主要見於圍生期缺氧。此外，新生兒凍傷及嚴重感染等，也是新生兒腎實質損傷的重要病因，主要見於伴有低體溫、硬腫面積>50%、低氧血症和酸中毒患兒。
(3)腎中毒：包括致腎毒性抗生素如氨基糖苷類抗生素、多黏菌素、兩性黴素等;易致腎損害藥物如吲哚美辛、妥拉唑林等;各種致腎毒害產物如血紅蛋白尿、肌球蛋白尿、過氧化物尿症、尿酸性腎病等。
(4)其他腎疾病：先天性腎發育異常如雙腎不發育、雙側腎囊性病變、新生兒型多囊腎、先天梅毒病、弓形體病、先天性腎病症候群及腎盂腎炎等。
3.腎後性 主要為尿路梗阻引起的ARF，見於各種先天泌尿道畸形，如後尿道瓣膜、尿道憩室、包皮閉鎖、尿道狹窄、輸尿管疝、神經源性膀胱等。也可見於腎外腫瘤壓迫尿道或醫源性手術插管損傷致尿道狹窄。
(1)尿道梗阻：尿道狹窄，先天性瓣膜，包莖，騎跨傷損傷尿道。
(3)輸尿管梗阻：輸尿管先天狹窄，結石，血塊或壞死腎組織(乳頭)脫落，腫瘤壓迫腹膜後纖維化
(二)發病機制
新生兒ARF發病機制尚需進一步探討，目前認為有以下幾種改變。
1.腎小管內濾液回漏及再吸收障礙 腎灌注不足，腎缺血缺氧或腎毒性物質使腎小管壁受損，小管細胞壞死、脫落，基膜斷裂。腎小球濾液經過受損的腎小管細胞和基膜，滲入間質，回漏至血液中，且受損腎小管伴有再吸收障礙，這些均促進少尿或無尿，加重腎功能損傷。
2.腎小球濾過率下降 各種病因引起的腎灌注不足，血管源性物質如兒茶酚胺、5-羥色胺、組織胺、血管緊張素Ⅱ及血栓烷等釋放或活性增強，腎血管收縮，阻力增高，均可致腎小球濾過率(GFR)下降而發生少尿。
3.腎組織細胞代謝紊亂 缺氧時，腎組織細胞內氧化磷酸化障礙，ATP、ADP減少，細胞功能紊亂，自由基生成，產生脂質過氧化物細胞膜損傷，細胞內鉀下降，鈉、鈣內流等。腎髓質粗升支較近端曲管更易受缺氧損害。
4.免疫反應 嚴重感染(細菌、病毒等病原引起)時，免疫反應的抗原抗體複合物引起一系列反應可致DIC，使腎毛細血管阻塞，血管阻力增高，GFR降低及腎小管壞死等。
新生兒急性腎功能衰竭的症状
1.一般表現
(2)主要症状：少尿或無尿，補液過多時(出現水腫，體重增加)可導致心力衰竭、高血壓、肺水腫、腦水腫和驚厥。
2.臨床分期 根據病理生理改變和病情經過分3期：少尿或無尿期、多尿期和恢復期。
(1)少尿或無尿期：主要表現包括：
①少尿或無尿：新生兒尿量<25ml/d或1ml/(kg.h)者為少尿，尿量<15ml/d或0.5ml/(kg.h)為無尿。新生兒ARF少尿期持續時間長短不一，持續3天以上者病情危重。近年陸續有無少尿性新生兒ARF的報導，其病情及預後好於少尿或無尿者。
②電解質紊亂：新生兒ARF。常並發下列電解質紊亂：
A. 低鈉血症，血鈉<130mmol/L。主要為血稀釋或鈉再吸收低下所致。
B. 高鉀血症，血鉀>7mmol/L。由於少尿時鉀排出減少，酸中毒使細胞內鉀向細胞外轉移。可伴有心電圖異常：T波高聳、QRS增寬、S-T段下移和心律失常。
C.高磷、低鈣血症等。
③代謝性酸中毒：由於腎小球濾過功能降低、氫離子交換及酸性代謝產物排泄障礙等引起。
④氮質血症：ARF時，體內蛋白代謝產物從腎臟排泄障礙及蛋白分解旺盛，血中非蛋白氮含量增加，出現氮質血症。
(2)多尿期：隨著腎小球和一部分腎小管功能恢復，尿量增多，一般情況逐漸改善。如尿量迅速增多，患者可出現脫水、低鈉或低鉀血症等。此期應嚴密觀察病情和監護血液生化學改變。
(3)恢復期：患兒一般情況好轉，尿量逐漸恢復正常，尿毒症表現和血生化改變逐漸消失。腎小球功能恢復較快，但腎小管功能改變可持續較長時間。
新生兒急性腎功能衰竭的診斷標準包括以下內容：
1.主要表現 少尿或無尿，出生後48h無排尿或出生後少尿<1ml/(kg.h)或無尿<0.5ml/(kg.h)。驚厥、拒奶、嘔吐等。
2.血生化改變 常伴有酸中毒、水電解質紊亂，血漿尿素氮升高、血肌酐升高、血漿二氧化碳結合力下降、血清鉀增高、血清鈉降低(大多為稀釋性)。
3. Scr、BUN持續升高 Scr≥88～142µmol/L，BUN≥7.5～11mmol/L，或Scr每天增加≥44µmol/L，BUN增加≥3.57mmol/L。
新生兒急性腎功能衰竭的診斷
新生兒急性腎功能衰竭的檢查化驗
1.尿量顯著減少 新生兒尿量<25ml/d或1ml/(kg.h)者為少尿，尿量<15ml/d或0.5ml/(kg.h)為無尿。尿量少同時而相對密度低，尿常規因病因而異。
尿常規：常見尿比重減低和蛋白尿。沉渣鏡檢可見紅細胞、白細胞及管型。如為腎前性因素所致者，早期尿比重常偏高，尿沉渣鏡檢及尿蛋白定性多無異常發現;腎性因素所至者常有明顯的蛋白尿及沉渣鏡檢的異常。
2.氮質血症 血清肌酐(Scr)≥88～142µmol/L，血尿素氮(BUN)≥7.5～11mmol/L，或Scr每天增加≥44µmol/L，BUN增加≥3.57mmol/L。
3.血常規 常見血紅蛋白及紅細胞輕度降低，有繼發感染時常有白細胞增多及核左移，個別可有血小板降低。
4.GFR的計算 有條件時測腎小球濾過率(如內生性肌酐清除率)常≤30ml/(min.1.73m2)。由於應用經典的內源肌酐清除率評估GFR較複雜，臨床上可應用Schwartz公式計算新生兒GFR，評價新生兒ARF腎功能狀態，其結果與應用內源肌酐清除率值呈顯著正相關。Schwartz公式：
GFR(ml/min.1.73m2)=0.55×L/Scr(L為身長cm，Scr為血漿肌酐mg/dl)。
5.常伴有酸中毒、水電解質紊亂 血生化檢查發現血鉀、鎂、磷增高而鈉、鈣、氯降低。二氧化碳結合力降低。
6.腎臟超聲檢查 為非侵襲性檢查方法。能精確描述腎臟大小、形狀、積水、鈣化及膀胱改變。對疑有腎靜脈血栓形成或無原因的進行性氮質血症者，應做此項檢查。
7.放射性核素腎掃描 了解腎血流灌注、腎畸形，並對腎小球濾過率能作系列對比性判斷。
新生兒急性腎功能衰竭的鑒別診斷
本症可由於腎本身或腎外因素引起，診斷時應予以鑒別。腎前性、腎性ARF的實驗室鑒別參數(表1)。
在評價新生兒ARF時，及早鑒別新生兒腎前性、腎後性ARF，儘可能阻止它們進展為腎性ARF極其重要。
1. 腎前性ARF
(1)腎前性及腎性ARF的鑒別：與新生兒腎性ARF比較，新生兒腎前性ARF尿鈉排出、排鈉分數均較低，尿/血漿滲透壓比、肌酐比均較高(表2)。
(2)補液試驗：補充一定量的液體，是臨床上鑒別腎前性和腎性ARF的有效方法，但當新生兒懷疑有泌尿系統梗阻或有充血性心力衰竭時禁用。方法為在30min到2h內給予20ml/kg等滲液體(通常是生理鹽水)，如果2h後尿量仍低於1ml/(kg.h)，且無循環容量不足的情況，則可能為腎性ARF。對廣泛應用於兒童及成年人腎前性ARF診斷的甘露醇試驗，因其有突然增加血清滲透壓進而致腦室內出血或腦室周圍腦白質軟化的可能，而不應用於新生兒。
(3)利尿試驗：如補液後無反應可使用20%甘露醇0.2～0.3mg/kg，在20～30min推注如尿量>40ml/h表明為腎前性需繼續補液改善循環;如尿量增加不明顯(<40ml/h)在無循環充血情況下，可再試1次。或給速尿1.5～3mg/kg，若仍無改善表明為腎實質性腎衰甘露醇的作用：
①降低腎血管阻力。
③增加尿溶質排出：可使急性少尿性腎衰轉變為非少尿性腎衰，早期應用更好。
但應注意甘露醇在腎衰時不能從腎臟排出，可致循環充血對已有循環充血者，應慎用甘露醇。而對有明顯血容量不足時，應慎用呋塞米
(4)尿診斷指標的應用：
①鈉排泄分數(Fena)：是尿診斷指標中最敏感的陽性率高達98%在腎前性腎衰時Fena<1%而腎性腎衰時>2%～3%。
鈉排泄分數(Fena)=尿鈉/血鈉×血肌酐/尿肌酐×100%
②自由水清除率(CH2O)：是測量腎臟稀釋功能指標腎衰早期即下降。
③腎衰指數(RFI)：腎前性腎衰時，RFI<1，而腎性腎衰時>1可達4～10
腎衰指數=尿鈉×(血肌酐/尿肌酐)
④尿鈉排出量：腎實質性腎衰時尿鈉排出>40mmol/L而腎前性腎衰時<20mmol/L尿診斷指標在鑒別腎前性少尿和急性腎小管壞死中有重要價值方法簡單、靈敏，診斷正確率以Fena最佳其主要原因為腎前性少尿時，腎小管保持完好的濃縮和重吸收鈉的能力因此少尿合併低尿鈉(<20mmol/L=及高滲尿>500mOsm/L而腎小管壞死時，腎小管濃縮和重吸收能力均下降，故呈少尿高尿鈉(>40mmol/L)和低滲尿(<350mOsm/L)。但在應用尿診斷指標時，應注意：
A.利尿劑：是否應用利尿劑(如呋塞米或其他襻利尿劑)，因用利尿劑後，可使尿鈉排出增多，影響診斷正確率。
B.對有蛋白尿、糖尿或應用甘露醇右旋糖酐後，均可使尿比重及尿滲量上升值得引起注意最好在應用此類藥物前留尿
2. 腎後性ARF 出生後即表現為少尿或無尿的新生兒，其母孕史、母親產前體檢情況、胎兒超聲波檢查和新生兒體格檢查，對泌尿系統梗阻性疾病的診斷很有價值。一旦懷疑有梗阻可能，應立即行腎輸尿管膀胱超聲波檢查。
應注意的是，這些有助於鑒別腎前性和腎性ARF的指數應用於新生兒時有其局限性。在新生兒，尿/血漿肌酐比在評價腎小管重吸收功能上，較尿/血漿滲透壓比更有意義，這可能與新生兒特別是早產兒腎臟濃縮調節能力有限及蛋白質攝入低有關。
新生兒急性腎功能衰竭的併發症
常並發高鉀血症、胸腔積液、腹水、低鈉血症、低鈣血症、高磷血症、代謝性酸中毒、高血壓、心力衰竭、肺水腫和心律失常等。
新生兒急性腎功能衰竭的預防和治療方法
(一)預防
ATN(急性腎小管壞死)仍有較高死亡率，故採取積極的預防措施非常重要，要在腎前性ARF到ATN間的過渡階段給予有效干預，以防止發生腎的結構損害。首先要注意維持體液容量平衡，給予擴容治療以糾正低血容量狀態，同時還要處理心功能不全，以維持腎的灌注血量。臨床上有證據表明，給予水化治療可以預防造影劑、兩性黴素B、順鉑等藥物引起的ATN;在腫瘤病人化療之前，應給予一定的水負荷、別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以防止腎衰。臨床上容量負荷狀態有時難以判斷，故對於危重病人要提高警惕，建立有效的補液通路，必要時需進行侵入性血流動力學監測。感染性休克也是誘發ATN的主要原因之一，故要積極控制感染，同時採取各種措施維持血壓穩定。對於原有腎功能損害的患者要慎用造影劑和其他腎毒性藥物。另外，小劑量多巴胺、甘露醇、襻利尿藥、心房利鈉肽、鈣拮抗藥、腺苷拮抗劑、氧自由基清除劑和生長因子等藥物，在實驗研究和尚不完善的臨床觀察中提示可能有利於ATN的預防，但多有矛盾結論，故目前認為積極治療原發病，維持容量平衡(必要時擴容)和穩定血壓仍是預防ATN最重要的措施。
(二)預後
新生兒ARF預後常較嚴重，先天畸形者預後更差。獲得性病因引起的少尿性ARF病死率可高達60%。有人報導生後60天內需要腹腔透析的嬰兒病死率為61%。ARF的預後決定於全身臟器受累程度，並非單純取決於腎本身狀況。少尿持續時間可影響療程和預後，持續4周以上少尿提示腎皮質壞死。約2/3的新生兒ARF病例其腎小球濾過及腎小管功能可留下20%～40%降低，並持續1年以上。
新生兒急性腎功能衰竭的西醫治療
1.早期防治 重點為去除病因和對症治療。如糾正低氧血症、休克、低體溫及防治感染等。腎前性ARF應補足容量及改善腎灌流。此時如無充血性心力衰竭存在，可給等滲鹽水20ml/kg，2h靜脈內輸入，如無尿可靜脈內給呋塞米2ml/kg。同時應用呋塞米與多巴胺比單用一種藥療效為佳。甘露醇可增加腎髓質血流，對減輕水腫有一定療效。腎後性ARF以解除梗阻為主，但腎前及腎後性ARF如不及時處理，可致腎實質性損害。
(1)限制液體入量：24h入量=前一天尿量 不顯性失水量 異常損失量-內生水量。不顯性失水20～30ml/(kg.d)，內生水量10～20m/(kg.d)。以5%葡萄糖為主，不含鉀、鈉，治療期間應保持體重不增或每天降低10～20g，血鈉應維持在130mmol/L左右。
(2)糾正電解質紊亂：
①高鉀血症：應停用一切來源的鉀攝入。無心電圖改變時，輕度血鉀升高(6～7mmol/L)可用聚磺苯乙烯鈉1g/kg，可降低血清鉀1mmol/L。有心電圖改變，血鉀>7mmol/L，應給葡萄糖酸鈣以拮抗鉀對心肌的毒性，並同時應用碳酸氫鈉。但如並發高鈉血症和心力衰竭，應禁用碳酸氫鈉。此外可給葡萄糖胰島素。以上治療無效時考慮做透析治療。
②低鈉血症：多為稀釋性，輕度低鈉血症(血鈉120～125mmol/L)，可通過限制液量，使細胞外液正常後，酸中毒漸被糾正。血鈉<120mmol/L，有症状時補3%氯化鈉。
③高磷、低鈣血症：降低磷的攝入，補充鈣劑。血鈣小於8mmol/L，用10%葡萄糖酸鈣1ml/(kg.d)，靜脈滴入。可同時給適量的維生素D，促進鈣在腸道吸收。
(3)糾正代謝性酸中毒：用碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，或按BE值計算，在3～12h內輸入。
(4)治療高血壓：出現高血壓主要是水瀦留所致，應限制水和鈉的攝入並給利尿劑和降壓藥。
(5)供給營養：充足的營養可減少組織蛋白的分解和酮體的形成，而合適的熱量攝入及外源性必需胺基酸的供給可促進蛋白質合成和新細胞成長，並從細胞外液攝取鉀、磷。ARF時應提供167.4kJ/(kg.d)以上熱量，主要以糖和脂肪形式給予。
(7)對症處理：抗驚厥，抗心力衰竭，治療DIC等。
(8)腹膜透析：新生兒ARF應用以上措施治療如無效，且伴有下列情況，可給予透析：
①嚴重的液體負荷，出現心力衰竭、肺水腫。
②嚴重代謝性酸中毒(pH<7.1)。
③嚴重高鉀血症。
④持續加重的氮質血症，已有中樞抑製表現，或BUN>35.7mmol/L(100mg/dl)者。
(9)持續動、靜脈血液濾過(CAVH)：新生兒ARF出現容量過多性心力衰竭、肺水腫、高血鉀、嚴重尿毒症經上述治療無效者，有條件時可進行CAVH治療。此法為用一高超濾係數膜片通過血管內插管移除體內過多的水分，對糾正電解質、酸鹼平衡紊亂均有較好療效。
3.利尿期的治療 治療原則是掌握好水和電解質的補充(主要是鉀、鈉、鈣)，避免感染。
飲食保健
1.少尿期
(1)嚴格限制液體進入量，以防水中毒，按醫囑準確輸入液體。
(2)飲食護理：既要限制入量又要適當補充營養，原則上應是低鉀、低鈉、高熱量、高維生素及適量的蛋白質。
2.多尿期 供給足夠熱量和維生素，蛋白質可逐日加量，以保證組織的需要，給予含鉀多的食物。
3.恢復期
(1)給予高熱量、高蛋白飲食。
另外，不宜喝雞湯，不宜吃豌豆。
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