小兒顱咽管瘤
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顱咽管瘤(craniopharyngioma)起源於垂體胚胎髮生過程中殘存的扁平上皮細胞，是一種常見的先天性顱內良性腫瘤，大多位於蝶鞍之上，少數在鞍內。顱咽管瘤的異名很多，與起始部位和生長有關，如鞍上囊腫、顱頰囊腫瘤、垂體管腫瘤、造釉細胞瘤、上皮囊腫、釉質瘤等。
顱咽管瘤起病多在兒童及青少年。其主要臨床特點有下丘腦-垂體功能紊亂、顱內壓增高、視力及視野障礙、尿崩症以及神經和精神症状。CT掃描可明確診斷。治療主要為手術切除腫瘤。
19世紀末，一些病理學家注意到一類罕見的生長於蝶鞍區的上皮腫瘤，認為該類腫瘤可能起源於垂體管或顱頰囊。1904年Erdheim詳細描述了腫瘤的組織學特徵，並認為腫瘤可能來自退化不全的垂體——咽管的胚胎扁平上皮細胞。以後人們發現顱咽管瘤的生長正是沿著顱頰囊的發生路徑從咽部長到鞍底、鞍內、鞍上及第三腦室前端。有人注意到成人和兒童顱咽管瘤之間的差異，認為成人的腫瘤不是胚胎源性的，而是生後產生於垂體細胞的組織轉化，因為垂體中存在扁平上皮細胞，但這一解釋仍缺少證據。1910年Lewis首先嘗試切除該類腫瘤。1918年後顱咽管瘤這一名稱開始普遍化使用。
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小兒顱咽管瘤的病因
(一)發病原因
本病為先天性疾病，生長緩慢。正常胚胎髮育時，Rathke囊與原始口腔相連接的細長管道即顱咽管，此管隨胚胎髮育而逐漸消失。Rathke囊前壁的殘餘部分，前葉結節部，退化的顱咽管的殘存鱗狀上皮細胞都可能成為發生顱咽管瘤的起源。因此顱咽管瘤可發生於咽部、蝶竇、鞍內、鞍上及第三腦室，有的可侵入顱後窩。
大多數顱咽管瘤起源於顱頰管靠近漏斗部的殘餘鱗狀上皮細胞，故腫瘤位於鞍上，形成所謂「鞍上型」顱咽管瘤;少數腫瘤起源於中間部的殘餘細胞，則腫瘤位於鞍內，形成所謂「鞍內型」顱咽管瘤。部分顱咽管瘤在鞍上和鞍內都有，則腫瘤呈啞鈴形。
(二)發病機制
1.發病機制 有關顱咽管瘤的組織發生，目前有兩種學說比較普遍被人們接受。
(1)先天性剩餘學說：這是被人們比較廣泛接受的組織發生學說。Erdheim最早觀察到正常垂體的結節部有殘存的鱗狀上皮細胞，認為顱咽管瘤起源於這些殘餘的上皮細胞。在胚胎時期的第2周，原始的口腔頂向上突起形成一個深的盲袋，稱為Rathke袋，隨著進一步發育，Rathke袋的下方變窄而呈細管狀，即稱之為顱咽管或垂體管。在正常情況下，胚胎7～8周顱咽管即逐漸消失，在發育過程中常有上皮細胞小巢遺留，即成為顱咽管瘤的組織來源。
(2)鱗狀上皮化生學說：1955年Luse和Kernohan觀察了1364例屍檢的垂體腺，結果發現僅24%有鱗狀上皮細胞巢，其出現率隨年齡的增長而增高，20歲以下者鱗狀上皮細胞巢出現率很低，因此，他們認為鱗狀上皮細胞巢是垂體細胞化生的產物，而不是胚胎殘留。另外，還有人觀察到垂體腺細胞和鱗狀上皮細胞的混合，並且見到二者之間有過度，這一發現也支持化生學說。
2.病理改變 顱咽管瘤體積一般較大，腫瘤形態常呈球形、不規則形，或結節狀擴張生長，無明顯包膜，界限清楚，範圍大小差異明顯，大多為囊性多房狀或部分囊性，少數為實質性，只含少數小囊腔。瘤體灰紅色，囊液可為黃色、棕色、褐色或無色。如囊腫破裂，囊液溢出，可引起腦膜炎和蛛網膜炎。囊性者多位於鞍上，囊性部分常處於實質部的上方，囊壁表面光滑，厚薄不等，薄者可如半透明狀，上有多處灰白色或黃褐色鈣化點或鈣化斑，並可骨化呈蛋殼樣，囊內容為退變液化的上皮細胞碎屑(角蛋白樣物)，囊液呈機油狀或金黃色液體，內含閃爍漂浮的膽固醇結晶，一般10～30ml，多者可達100ml以上。腫瘤實質部常位於後下方，呈結節狀，內含鈣化灶，有時緻密堅硬，常與顱內重要血管、垂體柄、視路及第三腦室前部等粘連較緊並壓迫上述結構。腫瘤亦可引起腦組織的膠質反應帶形成假包膜，有時可呈乳頭狀突入丘腦下部，手術牽拉腫瘤時可能造成丘腦下部損傷。實質性腫瘤多位於鞍內或第三腦室內，體積較囊性者為小。
腫瘤組織形態可分為牙釉質型和鱗形乳頭型兩種。牙釉質型多見，主要發生於兒童。此型最外層為柱狀上皮細胞，向中心逐漸移行為外層呈柵欄狀，內層細胞排列疏鬆的星狀細胞。瘤組織常有退行性變、角化及小囊腫，囊內脫落細胞吸收鈣後形成很多散在鈣化灶為顱咽管瘤的顯著特徵，幾乎所有顱咽管瘤在鏡下都可見到鈣化灶，大多數病例在放射檢查時可發現鈣化灶。顱咽管瘤常伸出乳頭狀突起進入鄰近腦組織(特別是下丘腦)，使得腫瘤與這些腦組織緊密相連，故手術時常不易完全剝去。鱗形乳頭型由分化良好的扁平上皮細胞組成，其中隔有豐富的纖維血管基質，細胞被膜自然裂開或由於病變裂開而形成突出的假乳頭狀，一般無釉質型的角化珠、鈣化、炎性反應及膽固醇沉積，此型多為實體性腫瘤。偶有報導顱咽管瘤生長迅速，呈侵襲性複發，但多數學者並不認為是惡性變，一些電鏡下有間變表現的腫瘤，在組織培養中雖有成囊的傾向，但幾乎無有絲分裂的活性。
顱咽管瘤的血供因發生部位不同而有差異，鞍上腫瘤的血供主要來自於Willis環前循環的小動脈，也有認為有直接來自頸內動脈，後交通動脈的供血。但顱咽管瘤不接受來自大腦後動脈(或基底動脈)的供血，除非腫瘤接近該血管供血的第三腦室底部。鞍內腫瘤的血供來自海綿竇內頸內動脈的小穿透動脈。
腫瘤向四周生長可壓迫視神經交叉、腦垂體、第三腦室底部、丘腦下部、甚至阻塞一側或兩側的室間孔而引起阻塞性腦積水。鞍內型腫瘤大多為實質性，體積較小，早期限於鞍內可直接壓迫垂體，以後向上生長可影響視神經、視交叉及第三腦室。
小兒顱咽管瘤的症状
1.顱內壓增高 多因腫瘤阻塞室間孔引起梗阻性腦積水所致，巨大腫瘤本身的佔位效應也是顱內壓增高的原因之一。本組有顱高壓症状者佔70.5%。表現為頭痛、嘔吐、視盤水腫或繼發性視神經萎縮。
2.內分泌功能紊亂 因壓迫腺垂體使其分泌的生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質激素及促性腺激素明顯減少，表現為生長發育遲緩、皮膚乾燥及第二性徵不發育等。因壓迫下視丘可有嗜睡、尿崩症、脂肪代謝障礙(多為向心性肥胖，少數可高度營養不良而呈惡病質)、體溫調節障礙(體溫低於正常者多)等。
3.視力視野障礙 幾乎所有顱咽管瘤的患兒均有視力障礙。腫瘤壓迫視交叉可有視神經原發性萎縮及雙顳側偏盲;顱內壓增高時可引起視盤水腫，晚期可見視神經繼發性萎縮、視野向心性縮小。少數腫瘤向前顱窩發展而出現Foster-Kennedy症候群。
小兒顱咽管瘤診斷並不困難，其特點為：
1.顱內壓增高 多數患兒有顱內壓增高。
2.生長停滯 生長停滯和第二性徵不發育。
3.腫瘤位於鞍區 腫瘤位於鞍區囊性和鈣化多見。
小兒顱咽管瘤的診斷
小兒顱咽管瘤的檢查化驗
普通實驗室檢查無特殊。內分泌功能檢查多數病人可出現糖耐量曲線低平或下降延遲，血T3、T4、FSH、LH、GH等各種激素下降。少數表現為腺垂體功能亢進，大多數表現為程度不等的腺垂體及相應靶腺功能減退。
1.生長激素(GH)測定和GH興奮試驗 顱咽管瘤患兒血清GH值降低，且對胰島素低血糖、精氨酸、左旋多巴等興奮試驗，無明顯升高反應，佔66.7%。
2.促性腺激素(GnH) 尿促性素(FSH)、黃體生成素(LH)測定和GnH興奮試驗。顱咽管瘤患者血清FSH、LH水平降低，且對促性腺激素釋放激素(常用的為LH-RH)興奮試驗無明顯升高反應，提示腫瘤侵及下丘腦-垂體區。
3.泌乳素(PRL)測定 患者血清PRL水平可升高，此可能由於腫瘤阻斷泌乳素釋放抑制激素(PIH)進入垂體，使PRL分泌和釋放增加，可致溢乳、閉經。佔50%。
4.促腺上腺皮質激素ACTH、促甲狀腺激素TSH測定 當腫瘤嚴重壓迫垂體組織而萎縮時，患者血清ACTH、TSH均降低。
5.抗利尿激素(ADH)測定 顱咽管瘤患者血清ADH常降低。
6.腰椎穿刺 有顱內壓增高者，可出現腰穿測壓升高，腦脊液化驗多無明顯變化。
1.顱骨X線平片 80%～90%的病人頭顱X線平片有異常改變。兒童頭顱平片有異常改變的佔94%，成人佔60%。主要異常表現為以下三個面。
(1)腫瘤鈣化：顱咽管瘤的鈣化有各種形態，為顱咽管瘤的顯著特徵，鞍上型和鞍內型腫瘤均有鈣化，而其他鞍部病變極少出現鈣化(鈣化發生率多在1%以下)。鈣化在兒童中比成人中常見，兒童顱咽管瘤鈣化發生率70%～85%，2歲以下者佔20%，2歲以上兒童鈣化者佔80%，15歲以上者佔50%，成人約35%左右。兒童鞍內鈣化時，應高度考慮為顱咽管瘤。鈣化灶可大可小，可分散，也可集中在一起，有時可呈彎曲細線狀。鈣化常出現在中線區，偶爾較大的病變可以只限於周圍部分鈣化。60%～81%的病人出現腫瘤鈣化斑，呈單個或散在狀，亦可融合成蛋殼狀。
(2)蝶鞍改變：兒童患者因TSH和GH缺乏，骨X線片可顯示骨齡減小。絕大多數顱咽管瘤位於蝶鞍的上部，可向下壓迫蝶鞍，故在頭顱平片上可發現蝶鞍變扁平，床突受損。少數顱咽管瘤位於鞍內，在頭顱平片上可見蝶鞍擴大。實際上任何類型的蝶鞍改變都可以見於顱咽管瘤，可以是典型的鞍上腫瘤改變，也可以是鞍內腫瘤的改變。35%病人蝶鞍呈盆形或球形擴大或破壞，後床突及鞍背可削尖、脫鈣、消失。蝶鞍有明顯的改變時，常提示有巨大的病變，反之則不一定。
(3)顱內壓增高徵象：60%病人在頭顱X線平片上可見顱內壓增高的徵象，表現為鞍背脫鈣，顱骨內板腦回壓跡明顯、顱底變平等表現，小兒可有顱骨骨縫分離等
2.CT掃描 顱腦CT掃描顯示為鞍區腫瘤改變，非增強掃描者實質性腫瘤表現為高密度或等密度影像，鈣化斑為高密度，囊性者因瘤內含膽固醇而呈低密度像，CT值為-40～10Hu，囊壁為等密度。病變邊界清楚，呈圓形、卵圓形或分葉狀，兩側側腦室司擴大。強化掃描時約2/3的病例可有不同程度的增強，CT值增加12～14Hu，囊性顱咽管瘤呈環狀強化或多環狀強化而中心低密度區無強化，少數顱咽管瘤不強化。一般具有鈣化、囊腔及強化後增強三項表現的鞍區腫瘤，即可確診為顱咽管瘤。
3.MRI 多數顱咽管瘤囊性部分所含的物質呈短T1與長T2，但也可呈長T1與長T2像，即T1加權像上呈低信號，T2加權像上呈高信號;若為實質性顱咽管瘤，則呈長T1與長T2。鈣化斑呈低信號區。
CT和MRI檢查對診斷具有重要意義，此2項檢查可顯示腫瘤的位置、大小、有無囊變、腫瘤對鄰近腦組織的侵襲情況、是否有腦積水存在。一般來說，MRI在顯示腫瘤的結構及其與鄰近腦組織(如視交叉)的關係方面優先於CT，但他不能像CT那樣顯示鈣化灶。
4.腦室造影 因腫瘤大小各異，腦室造影能明顯顯示腫瘤對顱底動脈的影響和變化，對手術極有幫助。腫瘤囊腔是否與腦室相通，可在行腦室造影的同時，可直接穿刺入腫瘤囊腔。
5.腦電圖 以額部或廣泛的δ波或θ波為主。
小兒顱咽管瘤的鑒別診斷
本病注意與下列疾病鑒別：
1.鞍上生殖細胞瘤 發病率較低，首發症狀幾乎皆為多飲多尿，鈣化囊變罕見，視神經多呈原發形萎縮，雙顳側偏盲者多、顱內壓增高者少。
2.視神經膠質瘤 單側無痛和非搏動性突眼多見，視力減退多為首發症状。X線平片可見視神經孔擴大，鈣化少見。
小兒顱咽管瘤的併發症
顱咽管瘤生長緩慢，病程較長，主要損害視丘下部及周圍的結構，引起內分泌功能紊亂，視力、視野損害和顱內壓增高。治療以手術為主。常見術後併發症如下：
1.中樞性高熱 患者高熱持續不退，呈昏迷狀態，預後較差，通常予以對症處理。原因可能是：①顱咽管瘤切除時下丘腦功能受損，引起體溫調節功能障礙而致高熱;②囊性腫瘤內的囊液刺激腦膜及下丘腦產生無菌性腦膜炎;③手術所致血性腦脊液刺激引起發熱。
術後嚴密觀察熱型及持續時間，區別中樞性高熱與肺部、泌尿系感染所致高熱。發熱患者慎用冬眠藥物，以防引起意識障礙。術後給予頭枕冰袋、冰帽或全身冰毯，持續肛溫監測，體溫迅速控制在38.5℃以下。為手術時下丘腦損傷所致。
2.意識障礙 主要是丘腦下部受損或顱內壓增高引起。顱內壓增高原因：①術後血塊阻塞導水管致腦積水;②手術止血不徹底引起硬膜下血腫或硬膜外血腫;③手術刺激或電解質紊亂引起繼發性腦水腫。護士應嚴密觀察患者神志及瞳孔的變化，尤其術後72h內要觀察患者有無噁心、嘔吐及傷口張力增加、頸強直等症状，保持引流管暢通，注意觀察引流液顏色及量。對有意識障礙者，採用Glasgow昏迷計分法評價意識程度。及時發現、及時正確處理。
3.尿崩症 在腫瘤全切除或根治性次全切除的病人幾乎不可避免地發生該併發症，為手術時損傷垂體柄所致。垂體柄受損後，ADH的釋放是三時相的。最初，垂體柄受損後ADH釋放減少致尿崩;之後神經垂體軸突末梢變性釋放出超生理量的ADH，這一釋放過程常見於垂體柄損傷後48～96h，如果此時給予患者長效(油劑)抗利尿製劑(通常給短效後葉加壓素)，就可能導致內源性的ADH釋放而引起腎功能下降;當變性的神經末梢釋放的激素耗竭後，將再次發生尿崩。一般尿崩症持續數天至2周可恢復，但亦有少數可為永久性尿崩症。處理如下：
(1)重點觀察患者多飲、多尿、煩渴等表現及尿量、尿比重，記錄24h出入量，根據出入液量補充液體。尿量<5000ml/d，可不用藥物。神志清醒者囑多飲水;神志恍惚者，術後2～3h給予留置胃管，補充水分及營養。尿量>5000ml/d，尿比重<1.005，用垂體後葉素5U皮下注射，1次/d，或尿崩停0.3ml，1次/d，肌注。尿崩輕者通常先給氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、卡馬西平口服治療，嚴重者可應用短效後葉加壓素，其間要注意控制入液量，以防止水中毒(此時病人可有水腫、抽搐等症發生)。
(2)定期測血清鈉、鉀、氯、二氧化碳結合率，及酸鹼度和血尿素氮等。術後3～5天每12小時測電解質1次。若電解質丟失，可按正常補充;若引起鈉滯留(血鈉升高及滲透壓增高)，應限制鈉鹽攝入;低鈉低氯患者補充氯化鈉以防腦水腫;為防止低血鉀給予口服氯化鉀，尿量1000ml補氯化鉀1g。此外，須維持鉀、鈣、糖在正常水平。
4.循環衰竭 術前病人有明顯垂體功能減退者，術後易產生急性腎上腺皮質衰竭現象，病人呈休克狀態。處理是術前應予補充激素，術後有衰竭現象者給予大劑量腎上腺皮質激素。這不僅可以減少危象，也可減少下丘腦反應及腦水腫，對中樞性高熱的預防亦有積極作用。但為減少諸如感染、消化道出血等併發症，應在術後4天逐漸減少用量，一般用維持量2周後逐步停止(垂體功能障礙明顯者除外)。
5.癲癇 因手術創傷和下丘腦牽拉受損，在麻醉清醒後發生癲癇。術前口服苯妥因鈉0.1g，3次/d;術畢肌注安定10mg或苯巴比妥0.1g以預防。術後監測腦電圖或觀察患者有無口角抽動、眼瞼震顫、手指抽動等跡象，發現異常在抽搐前即及時用藥，癲癇發作時重複用藥，同時保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，防止腦組織缺氧。
6.消化道出血 因丘腦下部受損後反射性引起胃黏膜糜爛、潰瘍致上消化道出血及大量應用皮質激素後。病人可有黑便、嘔血，甚至急性胃穿孔等。
術後應用甲氰咪呱，嚴密觀察血壓、脈搏及大便顏色。留置胃管者，觀察胃內食物的消化情況及胃液顏色。突發嘔血、黑便、脈率快，經輸血、冰鹽水洗胃，胃內注入1000IU凝血酶，1次/4h，並應用奧美拉唑、甲氰咪呱等，給予輸血，應用止血劑、H2受體阻斷藥等，並禁食、胃腸減壓、停用激素等，必要時手術治療，使出血得到及時控制。
7.無菌性腦膜炎 系腫瘤囊內容物在術中溢出刺激腦膜所致。為此，術中應儘可能多地切除腫瘤，用生理鹽水反覆沖洗囊腔。術後可多次腰穿排放腦脊液，激素的應用對緩解發熱等症状亦有幫助。
8.視力障礙 術中損傷視路及其供應的血管可致視力障礙，尤其是視交叉前置型的腫瘤發生率較高，應予注意。
9.垂體功能低下 尤其是術前有垂體功能減退者，一般較難恢復。患兒生長遲緩、身材矮小、性發育不全等。處理予以甲狀腺激素等藥物及加強鍛煉，可望有某些程度的恢復，但把握不大。
10.其他 顱咽管瘤瘤囊內放射性核素內照射治療後併發症，各家報導可綜合為：損傷視神經交叉、視束、下丘腦、放射性腦組織壞死、血管栓塞，以及放療誘發腫瘤等。極少數腫瘤複發或死亡。
小兒顱咽管瘤的西醫治療
(一)治療
由於腫瘤對周圍重要結構的浸潤壓迫以及手術可能產生的影響，術前及術後均要檢查下丘腦垂體軸、腎上腺功能及水、電解質平衡等。治療原則是能夠完全切除的腫瘤應盡量完整切除;體積大的腫瘤或與周圍組織粘連嚴重時可做部分切除，術後輔以局部放射治療;大的囊性單腔性顱咽管瘤可用32P行內放療;而對於小的2～3cm的腫瘤可行立體定向放射外科治療。化學治療目前尚無肯定療效的藥物。
1.手術 顯微外科手術切除為首選。鞍區的腫瘤可行冠切右額開顱，經額底入路到達腫瘤，術中要儘可能多地切除腫瘤，應做到視神經減壓充分;位於三腦室已梗阻室間孔者，可經胼胝體-穹隆間入路進入三室前部，暴露腫瘤後，先穿刺抽出囊液，囊壁塌陷後再分塊切除腫瘤，與視丘下部粘連緊密的部分不必勉強切除，以免損傷下視丘導致術後長期昏迷和消化道出血。術野應反覆沖洗，防止外溢囊液中的膽固醇結晶刺激而產生無菌性腦膜炎。術後應記24h出入量、每天複查血生化，根據病情變化做出相應處理，以防止尿崩症和嚴重的水電解質紊亂。小兒顱咽管瘤的手術全切除率近年已達到70%～90%，而且手術死亡率也進一步降低，Hoffman報導50例兒童顱咽管瘤的手術死亡率為2%，Yasargil報導70例小兒術後死亡率為2.9%。本組早年332例中手術死亡率為8.1%，其中腫瘤位於鞍上者死亡率為5.9%，位於第三腦室者手術死亡率為9.1%。應用顯微手術後全切率明顯提高，手術死亡率小於2%。手術死亡的主要原因為下視丘的損傷，表現為高熱或體溫不升、昏迷、消化道出血及嚴重的水電解質紊亂(術後高鈉)，故術中操作要輕柔，術後高鈉的處理要及時(輸不含鈉的液體和鼻飼純淨水或蒸餾水)。腎上腺皮質激素的應用對降低死亡率有一定幫助，但有消化道出血時慎用。
2.放射治療 不論手術切除程度，術後進行常規輔助放療有助於降低複發率，能將患兒的10年期無複發存活率(PFS)提高到80%～90%。在腫瘤未能完全切除的患兒中，實質性或部分實質性腫瘤殘餘以γ-刀立體定向放射外科是最佳選擇。囊性殘餘腫瘤可在抽空囊液證明無滲漏後，做囊腔間質內放療，常選擇產生純β射線，作用範圍局限，半衰期短的核素如：32P或190Ir，已取得良好效果。劉宗惠等(1996)報導應用此方法治療顱咽管瘤可使腫瘤消失率達61.4%，縮小>50%者佔13.4%，腫瘤有縮小，但<50%者佔12.6%。
(二)預後
囊性腫瘤的預後比實質腫瘤或囊性、實質性混合腫瘤好，腫瘤完整切除比部分切除預後好，部分切除的腫瘤若輔以放療，仍能獲得較長的生存期。有人統計完整切除腫瘤10年生存率達24%～100%;部分切除腫瘤僅達31%～52%;若輔以放療則可達到62%～84%。死亡主要與腫瘤複發或慢性神經內分泌功能紊亂有關。腫瘤複發是影響兒童顱咽管瘤術後長期存活的首要因素。有資料顯示即使腫瘤全切除的患兒在術後5年內也有25%～30%出現複發，這可能與未接受術後放療有關。本組對手術全切除的7例隨訪5～22年，除2例有多飲多尿外，無腫瘤複發徵象，而部分切除的隨訪29例，均在6個月至3年內複發。因此手術中儘可能多的切除腫瘤，術後輔以放射治療是降低複發率延長生存期的有效措施。
小兒顱咽管瘤的護理
1.對高顱壓者應立即給予脫水劑和利尿劑，以降低顱內壓，此類患者應儘快做術前準備，行手術治療。
2.術前有腺垂體功能減退者，應注意補給足量的糖皮質激素，以免出現垂體危象。對其他腺垂體激素可暫不補給，因不少病人於術後腺垂體功能可得到恢復;如術後仍有腺垂體功能減退，應給予相應的治療。
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